全肺切除术

全肺切除术后综合征
• PPS主要临床表现为进行性呼吸困难、低 氧血症、喘息及反复的呼吸道感染,和进食 困难。患者有全肺切除术史，出现顽固性 的低氧血症，结合胸部影像学检查，PPS 的诊断一般不难。 • 延误诊断的出现，和其本身发病率低下以 及有时候症状不够典型、难以与消化道反 流及哮喘鉴别诊断有关。
全肺切除术后综合征
• 对于PPS的治疗，外科手术修复依然是最 好的选择；核心是解决纵隔摆动的问题， 使受压迫的气管、食管能够尽可能恢复到 原来的位置。
全肺切除术后综合征
• 目前国外常用： • ①固定主动脉于胸骨上；
• ②放置可扩张的支气管支架；
• ③残留胸腔放置假体填塞。
全肺切除术后综合征
• Saatvedt等报道植入乳腺假体充填残腔治 疗两位婴幼儿PPS患者。其中一例为全肺 切除术后逐渐出现喘鸣，纵隔移位到右侧 胸腔，压迫左主支气管，经手术植入一个 可扩张的乳腺假体后1个月，复查胸部CT 提示纵隔基本回到原位（图1）。患儿生存 状况良好，体重较术前明显增加。
三、全肺切除术后综合征
• 全肺切除术后综合征（PPS）是一种发生 于全肺切除术后的罕见的、危及生命的并 发症，由纵隔严重的摆动和旋转所引起， 最终引起气管、支气管甚至食管梗阻。
全肺切除术后综合征
• 国内目前关于全肺切除术后综合征（PPS） 的报道不多。生于术后几个 月至几年。
排痰困难
• 紧急进行鼻导管或经支气管镜吸痰是非常 需要的。 • 如上述处理效果不显著，则气管切开术对 全肺切除术后排痰困难者是有特殊价值的。
全肺切除术
并发症
全肺切除术
• 但全肺切除术后并发症发生率高达11%～ 49%，死亡率高达3%～25%，是影响手术 预后及患者生存质量的最主要原因。 • 其中右全肺切除术后死亡率是左全肺切除 术后的3倍，儿童患者的发生率较成人高， 达到15%。
全肺切除术
• 临床表现为心肺功能衰竭、严重心律失常、 肺部感染、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratorydistress syndrome， ARDS）、低血容量性循环障碍、脓胸及全 肺切除术后综合征 （postpneumonectomy syndrome， PPS）。
心肺并发症
• 另外，高龄肺癌患者心肺功能及代偿能力 不同程度下降，甚至伴有心肺疾患，是其 术后更易发生心肺并发症的原因。
心肺并发症
• Reed等的报道表明全肺切除术后48 h起， 右心EF值便开始下降，这与前文所述的血 液循环障碍主要发生在术后第2 d内的结论 不谋而合。
心肺并发症
• 术后第一个24 h补液时应严格控制晶体量。 • Swarte等报道术后第一个12 h内补液量在 1000 ml以下时心肺并发症病死率仅为 2.6%，超过1000 ml时病死率急剧上升至 17.3%。 • 因此对于全肺切除术后患者建议术后补液 量最好限制在1000 ml以下。
全肺切除术后综合征
• 右全肺切除术后较左全肺切除术后更加容易出现PPS，原因可能是： • ①右肺容量较左肺大，约占55%，导致右全肺切除术后纵隔摆动更加 严重； • ②右全肺切除术后纵隔向右摆动，心脏和大血管逆时针旋转，导致左 主支气管更容易被左肺动脉和降主动脉压迫。儿童患者术后出现PPS 的概率较成人患者更高，达到15%，可能和儿童纵隔结缔组织弹性更 好、纵隔摆动的幅度更明显有关。
• 全肺切除术后心肺并发症的临床表现主要 有心律失常、肺部感染、ARDS以及低血容 量性循环障碍等。
心肺并发症
• Harpole等曾报道术后严重心律失常的发生 率为12.8%（16.1%～22.1%），国内数据 与之基本一致。翁毅敏等报道其发生率为 14%，主要在术后2～4 d。
心肺并发症
• 武艳的研究表明：年龄（≥65岁）、吸烟史、 心律失常史、肺气肿病史、术中心包损伤、 术中出血量、第1秒用力呼气容积（FEV1） ≤1.5 L、术后肺不张等为术后发生心律失常 的危险因素，而术后良好的镇痛则是保护 因素。
心肺并发症
• 陈波等提出只有当患者肺活量、时间肺活量和最 大自主通气量均＞60%，血气分析PaO2＞10.6 kPa；再综合全身检查结果才考虑行全肺切除术。 • 另外，老年患者由于术后更易出现心肺并发症， 死亡率高，更加仔细的围手术期处理意义重大。 术前积极改善营养状况、充分呼吸道准备、术中 避免解剖损伤支气管周围血管等可帮助其安全度 过围手术期。
心肺并发症
• 另外，极化液（即葡萄糖-胰岛素-钾盐的药 物组合）可减少心律失常的发生也已得到 大家的共识。
心肺并发症
• 肺部感染被认为是全肺切除术后死亡率最 高的并发症，主要由于其易因治疗不及时 或迁延不愈而引起ARDS致死。 • 张竞等回顾性分析155例行全肺切除术患者 的临床资料，其中5例死亡，2例因肺部感 染导致呼吸衰竭。吴鲁卿等报道210例全肺 切除术患者，其中9例死亡，6例因肺部感 染。
全肺切除术后综合征
• 2011年McRae等又报道一例应用更薄、更 耐用的定制乳腺假体治疗PPS。患者为41 岁女性，右全肺切除术后19年出现进行性 呼吸困难、气喘及反复气管炎，术前胸部 CT可见纵隔和心脏极度偏移，挤压左主支 气管于脊柱上。经植入2个定制乳腺假体后， 纵隔基本恢复原位（图2）。该患者术后随 访2年，症状完全缓解。
支气管胸膜瘘
• BPF多发生于术后7～14 d，后期（通常认 为术后90 d以后）少见。 • 可能与后期残腔内纤维组织增生、肌肉收 缩能力恢复等有关。 • Pop等就曾报道一例发生于术后60年的左 侧支气管胸膜瘘。
支气管胸膜瘘
• 临床表现主要为发热、皮下气肿、刺激性 干咳、咳胸水样痰及顽固性打嗝等。其中 咳胸水样痰和皮下气肿为其典型症状。 • 亚甲蓝实验阳性即可确诊；支气管镜检查 依然是金标准，不仅可以发现瘘口，而且 可以测量其大小。
支气管胸膜瘘
• BPF的发生与支气管残端的处理以及是否 有病变（肿瘤、结核）残留息息相关。 • 支气管的处理不当会导致其裂口，引起胸 腔积液，如伴有积液的感染则最终引起 BPF。 • 这期间最主要的死亡原因为胸腔积液流入 对侧健肺，导致吸入性肺炎及ARDS。
支气管胸膜瘘
• 其他已经证实的危险因素还有右全肺切除 术、术前放化疗、全身营养不良、糖尿病、 全身感染、长期应用激素或免疫抑制剂及 机械通气。 • 根据经验，一般发生于术后7 d以内的BPF 多是由于局部组织的缺血坏死引起。
支气管胸膜瘘
• Ishikawa等[28]就曾报道应用纤维蛋白胶 涂抹的胶原蛋白补丁（fibrin glue-coated collagen patch）和纤维蛋白胶（fibrin glue）气管内封堵4例BPF，其中3例（瘘 口直径在5～6 mm）康复出院；另一例因 瘘口过大（直径约20 mm）且周围有坏死， 于封堵后第2 d再次裂开。
支气管胸膜瘘
• 对于BPF，预防依然是关键。 • 应早期诊断，早期治疗，区别对待早期与 晚期病例。
支气管胸膜瘘
• BPF一经确诊，即应行胸腔穿刺术，注入抗生素 如庆大霉素或卡那霉素，或用5%碳酸氢钠+尿激 酶冲洗。 • 同时行胸水培养，选取敏感抗生素。 • 除了胸腔穿刺，闭式引流、开放引流、应用凝胶 封堵及手术应用带蒂肌瓣、胸膜、心包膜等修补 瘘口等均为目前国内外常用的治疗措施。
心肺并发症
• 此外，年龄≥60岁、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、 长期大量吸烟史、手术时间长、机械通气时间长 等则被认为是术后肺部感染的危险因素。 • 血液循环障碍主要发生在术后2 d内。 • 手术创伤大，胸腔内渗出量多，速度快及伴有胸 腔内出血，更容易导致低血容量性循环障碍。
心肺并发症
• 全肺切除术后中心静脉压（CVP）明显升高，而收缩压及 舒张压升高不明显。因此可以认为手术主要影响患者右心 功能。 • 可能原因为：①术后纵隔移位到对侧胸腔以及纵隔的摆动， 直接导致气管及支气管受压阻塞，影响肺换气和通气功能； • ②心脏回心血流只能经过一侧的肺血管循环，肺血管阻力 增大，最终导致右心功能不全（RVD）。表现为右心室舒 张末期容积增大，射血分数（EF）下降。
支气管胸膜瘘
• 重点是：
• ①术后积极治疗肺部感染、合理留置引流、确保引流通畅 和及时清除脓液。
• ②及早发现，警惕术后反复发热、体温控制不佳的患者。
支气管胸膜瘘
• 张真铭等建议：对于高危的糖尿病患者，带蒂肌 瓣应该常规用于手术中；因为糖尿病不仅是BPF 的危险因素，也会增加支气管血管瘘 （bronchovascular fistula, BVF）的风险。 • 罗清泉等主张①测定此类病人胸液的酸碱度，对 于酸性者应持积极态度，可早期放置闭式引流； ②发热当天开始，连续胸腔穿刺一周，体温控制 不佳者也应持积极态度。
支气管胸膜瘘
• Tayama等认为，术后10 d内发生的BPF， 如不伴有脓胸，应立即二次开胸，及时封 堵瘘口。 • 也有人主张通过纤维支气管镜注入凝胶封 堵瘘口，具有创伤小、可反复多次进行的 优点，缺点是容易再发。
支气管胸膜瘘
• 对于BPF的预防，应包括术前积极改善患 者营养状况，术中尽可能避免病变残留、 保留适宜长度的支气管残端、尽量保留支 气管动脉和支气管周围组织，减少支气管 残端的组织缺血坏死。
二、支气管胸膜瘘
• 支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF） 指肺泡或者各级支气管与胸膜腔之间形成瘘管。 • 文献报道其发生率约为1%～4%，死亡率达到 25%～71%。 • 国内中国医科大学第四附属医院报道其发生率为 1.4%，昆明医科大学附属医院报道其发生率为 1.43%，国内外数据一致。
六、呼吸功能不全
• 对侧肺的肺活量在全肺切除术后，低于所 需的气体交换量，是产生呼吸功能不全的 基本原因。 • 术后因纵膈移想健侧、膈肌抬高、健侧肺 不张、气管及支气管内痰液潴留、术后胸 痛限制呼吸运动，健侧气胸，均可加重呼 吸功能不全。