医院肿瘤病例监测管理制度

XXXXXXXX医院肿瘤病例监测管理制度

一、背景

恶性肿瘤是一组严重威胁人类健康的疾病，有100多种肿瘤组成。近年来，恶性肿瘤的总体发病情况在世界各国呈上升趋势。在我国，恶性肿瘤死亡占我国城市居民死亡的第一位，农村居民死亡的第二位。肿瘤不仅严重影响劳动力人口健康，而且也成为医疗费用上涨的重要因素。因此，加强新发肿瘤病例登记报告的监测工作，对于掌握我区肿瘤发病的动态趋势，为政府制定肿瘤防治规划提供科学依据具有十分重要的意义。

二、目的

（一）建立来本院就诊患者恶性肿瘤病例监测系统；

（二）了解肿瘤新发病例的流行趋势和分布特征；

（三）评价和考核肿瘤防治效果；

（四）为肿瘤病因和防治研究提供基础资料和线索。

三、工作内容与要求

（一）责任科室及责任人

责任科室为医务科，责任人为医务科科长。

（二）责任报告人

执行职务的所有医务人员为责任报告人。

（三）登记报告病种

全部的恶性肿瘤、原位癌、中枢神经系统良性肿瘤和动态未定或

未知肿瘤、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、淋巴、造血和有关组织动态未定或动态未知的其他肿瘤以及垂体、松果体、等颅内良性肿瘤。

(四)登记报告内容

1、新发病例资料

登记信息应包括：姓名、性别、年龄、出生日期、民族、身份证号码、婚姻状况、常住地址、户籍地址、肿瘤部位（亚部位）、组织（细胞）学类型、行为学和分化等级或细胞来源、诊断日期、诊断单位、诊断依据、死亡日期、诊断时分期等，具体参见《肿瘤病例报告卡》。

2、肿瘤死亡病例：报告内容同《死亡医学证明书》

（五）填报要求

1、凡在我院门诊、病房或通过健康体检、疾病普查等方式发现的，经临床或病理、CT/MRI、B 超/彩超等检查确诊的当年新发病例，均应填写《肿瘤病例报告卡》

2、对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报，应予以补报，并需注

3、若同一患者先后出现两次原发癌，须分别进行填报。

5、每个肿瘤病例来我院就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位作出确诊，均需填报。

6、对在我院首次确诊的肿瘤病例，由门诊或住院医生填写报告

卡。

7、门诊、病房等临床科室部门设立《肿瘤病例登记册》，及时记录所在部门恶性肿瘤病例的诊疗相关信息；医技科室（包括病理、CT/MRI）等需每月导出诊断为恶性肿瘤的病人信息发至医务科。

8、报告卡、登记薄的填写字迹要清楚、内容填写要完整、无缺项、漏项。

四、登记报告程序

肿瘤登记上报工作实行“一卡一册”制度，即《肿瘤病例报告卡》和《肿瘤病例登记册》。

（一）门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写《肿瘤病例报告卡》和《肿瘤病例登记册》。

（二）住院部各科室是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例应及时填写报告卡，并在病历首页上加以标记。

（三）若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

（四）病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。医务科和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和科室漏报的病例，并及时帮助或督促补报。

（五）医院内的病理、检验、放射、超声波、放射性核素等诊断

部门的检查记录和放射治疗科的医疗记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据，特别是病理记录为恶性肿瘤病例的诊断提供最可靠的根据。医务科要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。

（六）门诊和病房应设专人负责每日报卡的收集、整理和核查，在科内登记在《肿瘤病例登记册》后，将报告卡及时交医务科。

（七）院内明确医务科相关工作人员负责收集全院报卡、登记册，对本院上报的肿瘤卡进行补充、完善、整理和剔重，并于每月10日前将肿瘤登记报告卡报送至XX疾控中心。

XXXXXXXX医院

XXXX年X月XX日

XXXXXXXX医院肿瘤监测登记报告工作流程

肿瘤登记报告质量控制制度

一、肿瘤随访登记资料要完整。即指肿瘤项目完整、数量完整，杜绝漏报。

二、基本项目要齐全。除各项基本的填报项目应齐全不外，对更正诊断病例要及时体现更正诊断及依据；死亡病例须再报死亡日期等信息。

三、肿瘤登记信息要准确。要注意避免重报、多报、误报。不马虎潦草，也不弄虚作假。

四、肿瘤登记报告要及时。

五、医院每季度开展1次漏报调差工作，对于发现漏报的肿瘤病例要在发现后7天内完成补充报告。

XXXXXXXX医院 XXXX年X月XX日

医院病案室工作制度

医院病案室工作制度 1.目的确保病历及其他原始统计资料的及时收集、整理、汇总，保证病案资料的完整性;同时保证各项统计报表数据的准确、及时。 2.依据《上海市综合医院管理评估标准》（SHAS-2007）《医院病案管理手册》（上海市医院统计工作手册》《国家卫生统计调查制度》 3.适用范围病案统计室 4.职责及时完成病历的收集、整理、信息录入、归档、保管、借阅和统计报表上报工作。 5.内容 5.1 病案室的人员配置 5.1.1 专业岗位要求和人员配备符合《上海市综合医院管理评估标准》（SHAS-2007）的要求;核定床位数与专职人员比例符合配置标准。 5.1.2 学历要求和岗前培训;病案和统计专业大专以上学历或在职升专;全员取得统计上岗证或统计从业资格证书、电脑初级以上证书。 5.2 病案管理工作

5.2.1 及时、完整地收集各类原始资料，经过整理和分类，完成病案信息录人工作;及时完成病案归档工作。 5.2.2 准确提供各种病种及手术信息资料。 5.2.3 做好病案归档管理、病案借阅工作，确保病案完整、安全归档。 5.2.4 为医院医、教、研工作，提供及时、准确的信息和资料。 5.2.5 准确、及时地完成上级各主管部门所布置的各类病案检查工作。 5.3 病史统计工作 5.3.1 原始统计数据的收集、整理、汇总、计算、录入;确保数据的准确性。 5.3.2 准确进行各类统计编码工作，疾病和手术名称编码符合《国际疾病分类(ICD- 102》。 5.3.3 各级各类统计报表及时报送，并校验数据正确。 5.3.4 统计资料和信息的反馈。 5.3.5 定期编制统计分析报告。 5.4 报表上报工作 5.4.1 卫生局月度快报，及时、准确。 5.4.2 院内基本统计报表，及时、准确。 5.4.3 提供申康月度数据，及时、准确。 5.4.4 市干保局月表、提供医保数据，及时、准确。 5.4.5 季度妇婴卫生统计报表，及时、准确。

医院病案室管理制度

医院病案室管理制度篇一：病案管理制度全套病案管理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规范》3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表深红医务字?20XX?05号关于成立病案管理委员会的通知各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。（一）成员如下：主任：副主任：委员：（二）职责（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理

制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科 (:医院病案室管理制度)内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度二〇〇九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

医院出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定各科室：为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。二、病历归档的时限性评价方式是根据医教科每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档含护理部审核汇总病历时间（如出院日期为5月5日，归档日期则应在5月8日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后三日内送至医教科病案室，医教科审核检查病历后转交给本院医保科一周内进行归档登记或寄出。 2、各科室负责人按病历质量评分评级审核要求审阅签字后，按时交病案室归档。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，质控人员、病案室、医保科均应有交接签收记录。五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1.病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时

病历管理规定

为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。一、病历（案）管理的重要性病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与之相关的具有法律意义的文件。病历是病情发展的记录，是确认医疗机构诊疗措施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作为如此重要的书证材料，病历的书写要符合严格的规定，才能具有科学性和真实性。《中华人民共和国侵权责任法》第 61 条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。二、病历质量控制与评价病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。（一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病因的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。（二）医务处向每一位临床医师发放《病历书写基本规范》，并定期组织学习《病历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本书写规范》。三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达 100%。（四）患者出院后，住院病历在 2个工作日之内回归病案室达》95%在7个工作日内西安市第病历管理规定医院

医院病案质量控制管理制度

医院病案质量控制管理制度一、目的提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。二、适用范围全院医护人员对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。三、定义无。四、内容 (一)组织结构医院建立、健全完善的病案质量监控组织，包括病案管理委员会、院级病案质控小组、科室病案质控小组。 1.病案管理委员会主任委员: 副主任委员: 委员: (按姓氏笔画排序) 秘书: 2.院级病案质控小组组长: 成员: 3.科室病案质控小组组长:科主任

成员:护士长、科室质控员、质控护士 (二)病案质量控制制度医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，按照《省病历书写基本规范》遵循我院《住院病历书写制度》、《门急诊病历书写制度》、《护理病历书写规范》等书写制度进行质控，并将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。保证病案质量监控工作落实到实处。 1.科室一级病案质量控制由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和贵任心。 (1)运行病历质控:上级医师负责审查下级医师所书写的诊疗计划、上级医师.查房记录、日常病程记录、病历讨论记录、出院病程、出院记录并签名确认。科室质控员不定期对运行病历进行抽查，发现问题及时反馈至责任医师，督促其整改。 (2)出院病历质控:病历提交前由主管医师对电子病历进行全面质量审查，确认无误后打印出纸质版，由上级医师审核并签字，质控医师、质控护士对纸质病历进行出科前终末审查，发现问题及时反馈给主管医师进行修改。 2.病案室二级病案质量控制病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称

医院感染监测要求要求规范46768

医院感染监测规 1 围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规（试行）卫生部2006年国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年 3 术语和定义 3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2 患者日医院感染发病率nosocomial infection incidence per patient-day

是一种累计暴露时间的发病密度，指单位住院时间住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 3.4 目标性监测target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 3.5 抗菌药物antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3.8 规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4 监测的管理与要求 4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染

病案室制度

病历管理制度为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，制定本制度。 1、医院建立门诊病历及住院病历，由病案室负责保管。 2、门诊病历和住院病历实行统一编号。 3、门诊和住院病人应有完整的病历。医院设立病案室，负责全院病案的收集、整理和保管工作。 4、患者住院期间，住院病历由所在病区负责保管，病区一律使用带锁病历柜；住院病历只允许相关医师、护士在诊疗过程中使用，不得随意带离所属病区，本院员工或家属住院，病历不得私自保存。 5、病区应在收到住院患者的检验报告、医学影像检查报告等检查结果后24小时内归入住院病历。 6、住院病历在患者出院当日由经治医师总结、整理，住院病历返回病案室前应填写齐全首页项目，病区主治医师、主任审核签字，将出院记录交主班护士后，由病案室专人负责收回并按时归档。科主任如因特殊情况未能及时审核签字，应在患者出院后72小时内到病案室补签。 7、病案室人员对归档病历进行整理、登记、疾病编码。病历质控管理人员对病历进行质量检查，将每份归档病历的书写质量进行评分管理。 8、发现丢失病历，应立刻积极采取补救措施，同时报告科主任、病案室和医务部。医院对责任人及科室进行处罚。 9、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 10、除涉及对患者实施医疗活动的临床医师及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需按照病历借阅制度经医务部同意后查阅。不得泄露患者隐私。 11、患者需复印、复制住院病历时，科室须指定专人携带病历到医务部办理相关手续后复印、复制（见复印病历管理规定）。 12、发生医疗纠纷争议时，患者或其代理人要求封存病历，由医务部工作人员或总值班在患者或者其代理人在场的情况下，需将病历复印后封存（为工作需要），封存的病历也可以是复印件，封存的病历由医疗机构保管。

病历质量监控管理规定

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病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等

病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。三、病历质量控制管理流程 1. 严格执行三级质量控制：（1）. 一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改

医院感染工作制度

一、医院感染科工作制度 1、医院感染科在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 5、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 6、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 7、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 8、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 9、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 10、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 11、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，

督促科室做好传染病的疫情报告工作。 12、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 13、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 14、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 15、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 16、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 17、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。二、医院感染监测管理制度 1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。 2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。 3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

病案管理制度及医保管理制度(初稿)

病案室第四章病案管理................................................................ 参照三院病案管理工作制度........................................................ 参照三院封存、启封病历管理规定.................................................. 参照三院病案管理委员会成员名单及职责............................................ 参照三院住院病历借阅制度........................................................ 参照三院医院病案复印制度........................................................ 参照三院病历回收管理规定........................................................ 参照三院医院医疗保险管理规定参照三院病案管理工作制度一、目的本规定促进病案管理正规化、信息化。二、适用范围病案的订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责 1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后5个工作日内（死亡病历7个工作日）全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。

病历书写规范管理制度

病历书写规范及管理制度病历书写规范（按照2010版要求书写）病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。精选文档四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）

精神病医院管理制度

医疗文件保管制度医疗护理文件由护士长负责管理，各医护人员均需按照管理要求执行。所有医疗文件应有固定的放置地点，取用后应立即归还原处。病历中各种表格均应排列整齐，在使用时要小心谨慎，不可污染、撕破、残缺，不能私自涂改。完整的病历在使用时，不可拆散分放，以免失散。所有医疗记录应对病人保密，以免造成不良刺激，影响疾病的恢复。病人出院和死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室收回，填好病案号码归档。交班本、治疗单、处置薄等应妥善保管，用完后仍需保存一年，以备年度内查阅。不得让病人或家属自带住院病历。病房财产管理制度病房各项物资（药品、被服、家具、医疗器械、贵重仪器、日用品、病人财产等）应有专人负责管理。管理有计划，有账目，定期清点检查、保养、维修。对损坏丢失物品，应及时追查处理。病房请领物品应有管理同志负责，病房护士签字。因公或私借用物品应办理借物手续，急救设备、贵重仪器、病人物品不得私人借用。因公借用经护士长同意再办理借物手续并交班。各项财产管理工作如下：药品管理制度药柜内各种药物应有一定基数，不宜过多，避免积压浪费。贵重药品及毒麻药品，如使用应严格按规定登记，各班认真交接班。按规定每一、四到医院药库领齐基数药物。

负责管药的护士，每周一全面清点检查，领取增添各种药品，以保证供应，领药本及药品基数本应妥善保管。被服管理制度病房有固定被服类基数及周转数。负责季节性被服类的联系工作。病人损坏的被服类，由病房护士长与总务科协商作价赔偿。医疗器械管理制度每日接班时，由主班负责清点贵重仪器，发现数目不符，有破损及时追查。仪器使用不良及时维修，保证病房正常使用。贵重仪器设维修管理档案。病房病人财务管理安全检验收回的病人钱物要标记病人姓名，写交班放到指定地点保管，会客时交家属带回。为病人代购日用品，由当班者验收签字后交给病人。因治疗需要外出时，所需衣物统一由病房管理。开放病房病人财务一律由病人自己保管。啊啊门诊工作制度门诊是医疗工作的第一线，由一名业务副院长负责领导门诊工作。门诊部设主任、副主任和护士长各一名，具体领导和组织门诊各项工作。门诊药房、收费室、挂号室、检验科、放射科、特检科（功能科）等应接受门诊部的协调管理，门诊部应经常与各科室协调、沟通，研究解决门诊工作中的问题。各科主任、副主任负责对本科门诊的业务技术指导，各科确定一名主治医师或高年资住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2019年病案管理制度全套

医院病案管理

目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表

医院病案管理领导小组为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院病案管理领导小组。（一）成员如下：主任：副主任：委员：（二）职责（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。（6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。（三)会议制度时间：每季度召开一次病案管理会议参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加主持：组长召集：组长

内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 2

各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定病历质量监控、评价、反馈制度病历是客观记载病人的病史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。一. 运行病历评审运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查:准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。

在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与质控科各留一份。每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。二. 出院病历评审 1. 每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2. 从2010年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评审。 3. 评审标准:按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5. 评审人员工作程序: (1) 对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.

医院感染监测与报告制度

医院感染监测与报告制度 1 、医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 3、医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。 3．1 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h 内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 a）5 例以上的医院感染暴发。 b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c ）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3．2 医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h 内进行报告： a）10 例以上的医院感染暴发事件。 b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

c ）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3．3 医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 4．医院制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 5、医院应按以下要求开展医院感染监测： a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2 年。 b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6 个月以上。 c ）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】

病历室档案室工作制度

病历室、档案室岗位职责一、病历室 1.在医教科和信息科负责人的领导下进行工作。 2.经常检查各种病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 3.负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 4.负责病案资料的索引、登记、编码、利用工作。 5.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。 6.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 7.做好病案室管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾二、档案室 1.档案室工作人员要认真执行党和国家的方针、政策、热爱本职工作，忠于职守，遵守纪律，钻研业务，不断提高政治思想，科学文化和档案管理水平。 2.负责接收、收集、整理、保管和提供利用档案。 3.科学管理室藏档案资料，负责室内档案资料的分类排列、编号、整理、装盒和立卷归档统计工作，并编制归档文件目录和档案检索工具。 4.确保档案室资料安全，保证不霉烂，不被虫、鼠咬，不潮湿，认真做好防火、防光、防盗工作。 5.接收移交档案必须认真核对、清点，并办理交接手续。 6.要定期进行库藏档案的清理核对工作，做好账物相符，对破损或载体变质的档案及时修补和复制。 7.凡是借出的案卷，要严格办理借阅登记签字手续，并负责催办归还。 8.对归还的档案当面查清，如有损坏、任意涂改、丢失、应及时追查责任，认真处理。

9.负责保管本单位的档案，并对局各股室档案工作实行监督和指导。病历室工作制度一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、（病历借阅）因病案不仅是医教科研的宝贵资料，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结体会如下： 1.除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及机化管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微机，进行双重管理。 2.本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过2 份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

(完整word版)病案管理制度全套

病案管理

深红医务字〔2009〕05 号关于成立病案管理委员会的通知各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。（一）成员如下：主任：副主任：委员：（二）职责（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。

（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度二〇〇九年一月一日

各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。

病案管理制度全套精选

病案管理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序九、相关表格 1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表深红医务字〔2009〕05 号关于成立病案管理委员会的通知各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。（一）成员如下：主任：副主任：委员：（二）职责（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员

召集：医务科内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度二〇〇九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任