《全民参保登记表》
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.户口所在地：6.居住地质：7.联系方式：8.婚姻状况：9.文化程度：10.职业：11.工作单位：12.单位所在地：二、医疗保险相关信息1.参保人类型：2.参保单位：3.参保时间：4.参保地点：5.缴费方式：6.缴费基数：7.缴费比例：8.参保人员类别：9.参保范围：10.个人自付比例：三、医疗费用报销相关信息1.医疗费用结算方式：2.报销材料要求：3.报销标准：4.报销比例：5.报销时间：6.报销限制：7.报销流程：四、附件1.联系复印件：2.户口本复印件：3.结婚证复印件：4.学历证明复印件：5.个人照片：五、法律名词及注释1.参保人类型：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的身份类别，通常分为在职职工、离退人员、失业人员、学生及未成年人等。
2.缴费基数：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的基础金额，根据相关规定确定。
3.缴费比例：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的比例，根据相关规定确定。
4.参保人员类别：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的类别划分，通常包括普通参保人员、大病保险参保人员等。
5.报销材料要求：指申请医疗保险费用报销时所需提供的材料清单，通常包括医疗费用发票、医疗费用结算明细等。
6.报销标准：指医疗保险费用报销的计算方法和金额规定，根据相关规定确定。
7.报销比例：指医疗保险费用报销的比例，根据参保人员的类型和保险政策确定。
8.报销限制：指医疗保险费用报销的范围和条件限制，根据相关规定确定。
附件：本文档所需的附件，请在填写信息时准备好并随表一起提交。
本文所涉及的法律名词及注释仅供参考，具体解释和适用以相关法律法规为准。
2024城乡居民基本医疗保险参保登记表
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民 基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。
二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。
2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。
三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。
2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。
3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。
附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。
2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。
3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。
城乡居民基本养老保险参保登记表
经办人： 年 月 日（签章）
填表说明：
1.*项为参保人员必填项，非*项由经办机构通过信息共享获取，暂无法获取的，可由参保人员填写。
2.变更登记时，仅需在需要变更的项目填写内容。
3.互联网渠道受理的，由登录用户的电子身份认证代替纸质签章。
4.互联网渠道应默认显示最新的留存信息，供参保人员直接修改信息完成变更。
5.本表最终由县（市、区）社保机构留存。
城乡居民基本养老保险参保登记表
所属村（居）委会: 填写日期:年 月 日
业务类型： □参保登记 □变更登记
*姓 名
性 别
民 族
出生日期
年 月
*联系电话
*公民身份号码
户籍所在地址
居住地址
邮 编
*参保登记时间
年 月 日
参保人承诺：
以上填写内容真实无误,如不属实，自愿承担相应的法律责任。
参保人： 年 月 日（签章）
银川市城乡居民基本医疗保险参保登记表
填 表 说 明银川市城乡居民基本医疗保险参保登记表登记表编号：申 请 人：申 请 日 期：银川市医疗保险事务管理中心制一、表一要求每个城乡居民家庭都必须填报。
表一中户主和家庭成员中没有参加职工医保的填写表二。
二、申请人填写的项目要求用钢笔或碳素笔填写，信息内容真实无误，字迹工整、清晰。
姓名、性别、民族、出生年月：要与申请人的居民身份证、居民户口簿相一致。
身份证号码：是指居民身份证号码。
户号：是指申请人居民户口簿首页上的户号。
户籍性质：按城镇户口和农村户口分类选择。
是否移民：按非移民、生态移民、农垦移民和吊庄移民分类选择。
家庭现住址：是指申请人家庭现在居住的地址。
户籍所在地：是指申请人户籍所在的公安局派出所。
固定电话、手机：是指户主现在使用的家庭固定电话和手机的号码。
与户主关系：是指居民户口簿上家庭成员与户主关系。
人员分类：按成年人和学生儿童分类选择。
人员类别：按普通、低保对象、农村五保对象、重点优抚对象、二级以上重度残疾对象、享受民政部门高龄津贴人员、城镇60周岁以上低收入老年人及城乡低收入家庭未成年人分类选择。
参保有关证明：低保对象、农村五保对象、重点优抚对象、二级以上重度残疾对象、享受民政部门高龄津贴人员、城镇60周岁以上低收入老年人及城乡低收入家庭未成年人参保要提供有关证明及复印件，并据此填写“证件名称”、“发证机关”、“证件编号”、“有效期限”等栏目，身份证复印件：由申请人本人签名或盖章。
参加医疗保险申请：由申请人本人签名或盖章。
三、参保申请人要提供的申报材料（一）居民家庭户口簿原件（属于集体户口的，应提供集体户口簿首页复印件）。
（二）居民第二代身份证原件及复印件（未办理第二代身份证的16周岁以下未成年人应提供户口簿原件及本人户籍页复印件）。
（三）年满18周岁的中小学（含职高、中专、技校）在校学生应提供当期有效的《学生证》或学籍证明材料原件及复印件。
（四）城乡低保对象、农村五保对象、重点优抚对象、二级以上重度残疾人员、民政部门发放高龄津贴人员、城镇60周岁以上低收入老年人及城乡低收入家庭未成年人等城乡特困人员，应提供合法有效的相关证件或证明材料原件及复印件。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表
信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）
填写说明：
一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，
暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:
（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；
（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；
（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；
（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；
（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
城镇居民医保参保登记表
城镇居民医保参保登记表
身份证号码姓名性
别
出生日期参保日期
人员
类别
缴费人
员类别
联系电话证件类型证件编号邮政编码
所在
年级
所在
班
通讯地址
填写要求：性别：1、男，2女，9其他；增加原因：B111、人员新参保，B112、新生儿参保，B113、部队转业待业，B114、学生毕业待业，B119、其它情况，B121、人员续保，B122、学生升学，B131、统筹范围内转入，B141统筹范围外转入；参保人员类别：B0B、学生，B0C、大学生；缴费人员类别：A305B1、普通学生，A305B2、低保学生，A305B3、残疾学生，A305B4、低保残疾学生，A305B8、幼儿园学生，A305C1、普通大学生；证件类型：0、无，1、失业登记证，2、低保证，3、残疾人证，4、“三无”人员证，5、护照，9、其他。
城镇居民医保参保流程图
城镇居民
缴纳医疗保险费
学 生
乡镇（街道）人社所
教育系统各学校
庆云县社会医疗保险事业处
参保登记
领取医疗保险证。
全民参保登记表(模板)
□个体工商户（有雇工的） □境外非政府组织驻华代表机构 □城市（农村）民（村）民委员会 个人身份： □其他
□国家公务员 □参照公务员管理人员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □退（离）休人员 □其他
户口所在地：＿＿＿＿＿＿（省/自治区/直辖市）＿＿＿＿＿＿＿（地/市/州） ＿＿＿＿＿＿（区/县）＿＿＿＿＿＿（乡镇/街道）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 常住所在地：＿＿＿＿＿＿（省/自治区/直辖市）＿＿＿＿＿＿＿（地/市/州） ＿＿＿＿＿＿（区/县）＿＿＿＿＿＿（乡镇/街道）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （村/社区）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（街/路/巷/门牌号） 手机（联系电话）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现参保情况： 养老保险（单选）：□城镇职工基本养老保险 □机关事业养老保险
□城乡居民基本养老保险（含城居保和新农保） □被征地农民养老保障（单建制度） □其他养老保障（单建制度） 医疗保险（单选）：□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □其他医疗保障（单建制度） □失业保险 □工伤保险 □生育保险 未参保原因： □个人未参保 □缴费终止 □单位未予参保 □全日制在校生 □参军 □部队建账的随军家属 □出国（含留学、定居、就业） □判刑 □已参保信息有误 □人户分离，联系不上 □户品待注销 □其他 经办人签名： 复核人签名：
全 民 参 保 登 记 表
姓名 性别 民族 照片信息
公民身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ∣∣∣∣∣∣∣∣∣∣∣∣∣∣∣∣∣∣∣
单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □未就业
就业状态：□已就业
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附件1：
全民参保登记表
黑龙江省大庆市县（区）乡镇（街道）村（社区）姓名公民身份证号码
就业状态：1.已单位就业
工作单位全名称：
2.无单位：□学龄前□在校学生□未成年居民□未就业□灵活就业
□离退休或已领取养老待遇
户口性质：非农业户口(城镇)：□本地非农业户口(本地城镇) □外地非农业户口(外地城镇) 农业户口(农村)：□本地农业户口(本地农村) □外地农业户口(外地农村)
港澳台侨人员：□香港特别行政区居民□澳门特别行政区居民□台湾地区居民□华侨
外国人：□未取得永久居留权的外国人□取得永久居留权的外国人
户口所在地：（省/自治区/直辖市）（市/地/州）（区/县）
常住所在地地址：（省/自治区/直辖市）（市/地/州）（区/县）
（乡镇/街道）（村/社区）（小区）
（楼号）（单元号）（门牌号）
联系手机：
现参保情况：
养老保险：□城镇职工基本养老保险□城乡居民基本养老保险(含城居保和新农保)
□机关事业养老保险□被征地农民养老保障(单建制度) □其他养老保障(单建制度)
□省内异地参保□省外异地参保□个人未参保□中断□单位未予参保
□参军、出国、判刑等原因未参保□不需参加该险种
医疗保险：□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□公费医疗□农民工其他形式医疗保险□其他医疗保障(单建制度) □城乡统筹基本医疗保险
□省内异地参保□省外异地参保□个人未参保□中断□单位未予参保
□参军、出国、判刑等原因未参保□不需参加该险种
失业保险：□已参加失业保险□省内异地参保□省外异地参保□中断□单位未予参保□参军、出国、判刑等原因未参保□不需参加该险种
工伤保险：□已参加工伤保险□省内异地参保□省外异地参保□中断□单位未予参保□参军、出国、判刑等原因未参保□不需参加该险种
生育保险：□已参加生育保险□省内异地参保□省外异地参保□中断□单位未予参保□参军、出国、判刑等原因未参保□不需参加该险种
本人声明：
我已知悉本表告知事项，并据实填写本人相关事项。
本人/监护人/指定代理人签名：
年月日
备注：1．登记对象为无独立民事行为能力人时，本表由其监护人签字确认；
2．由登记对象指定代理人对本表签字确认的，需由登记对象本人或其所在社区、村出具书面委托书或证明；
3．登记对象对本表打印信息有疑义的，请及时到本人户籍所在地的乡镇（街道）社区社会保障所办理相关信息核实及维护事宜；
4．本次登记后，若登记对象相关信息发生变化，请到本人户籍所在地的乡镇（街道）社区社会保障所办理数据维护相关事宜。
经办人签名：经办时间：复核人签名：复核时间：。