快速型心律失常的识别与处理
常见心律失常的诊断和处理
0.4
0.2
RR 0.95
0.2
95% Cl 0.81-1.11
P=0.56
0.0
0.0
0
1
2
3
0
Years
Torp-Petersen: NEJM, 1999
RR 0.91 95% Cl 0.76-1.09
P=0.23
1
2
Years
3
CP984358-71
DIAMOND-AF
Probability of Maintaining SR
Previous stroke or TIA
2.5
History of hypertension
1.6
Congestive heart failure
1.4
Advanced age (continuous/decade) 1.4
Diabetes mellitus
1.7
Coronary artery disease
1、ECG：有時間容量不足，不易描記微弱心臟電活動，及 不能正確反映激動在傳導系統中的傳導情況等局限性。
2、DCG：可視為常規ECG在時間容量的增大，彌補ECG記 錄時間短暫和不足。
3. Reveal 4、食道調搏：瞭解竇房結功能，房室結功能，檢出AVNDP， 隱性和隱匿性預激，誘發PSVT，及終止PSVT。 5、腔內電生理：明確心律失常的機制，部位及介入性治療。
DIAMOND-CHF
Survival
1.0
CHF (LVFE<35%)1.0
MI
0.8
多非利特 (n=762) 0.8
多非利特 (n=749) 230 deaths
0.6
快速性心律失常心电图识别及处理
治疗
2.折返性房性心动过速 心电图：p波与窦性不同，PR间期延长。根据治疗目的选择不同治疗方案。 （1）治疗目的在于终止心动过速或控制心室率可选用：①食管心房调搏；
②药物治疗。 （2）对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律；刺激迷走神经的方法通
常无效。 （3）对反复发作的IART（心房内折返性心动过速），长期口服药物治疗的
治疗
• 预激本身不需特殊治疗。 • 并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。 • 并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。利多卡因、普鲁卡
因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。 • 若心电图示QRS波正常，P－R间期规则，心率约200次/分，应考虑为反复性心动过速，其治疗与一
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房颤+室速？
房颤+室内差异性传导
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房颤+早搏
治疗
1.治疗原则 消除易患因素；转复和维持窦性心律；预防复发；控制心室率；预防栓塞并发症。 2.药物治疗 抗心律失常药、抗凝剂。 3.电学治疗 电除颤、人工心脏起搏器、导管射频消融术（根治疗法）。 4.手术治疗 外科迷宫手术。
正常心脏电信号传导
正常心电活动始于窦房结，并从此发出 冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后 兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功 能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起 一系列的电位改变，形成心电图上相应的波 形。
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心电图各波形解析
P波表示心房除极化，宽度不超过0.11sec PR段反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.12～
湿病等。
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危重患者快速心律失常的鉴别与处理PPT课件
血流动力学潜在不稳定
潜在不稳定的证据：心室率＞150bpm
伴有： —— 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍 、近似晕厥 —— 心慌、胸痛 —— 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、 尿少
意义：积极电转复！！
7、室性心律失常的治疗（1）
病因治疗 ：
查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等
常见于
➢ 心胸外科手术 ➢ 肺部疾患 ➢ 脓毒症 ➢ 创伤
➢ 颅内出血 ➢ 低钾、低镁、低钙 ➢ 酸中毒
危重后果病人的房颤
➢ 低血压 ➢ 心肌缺血 ➢ 组织灌注减少 ➢ 急性充血性心力衰竭 ➢ 血栓栓塞性事件
3、评估侧重点
病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？
终止发作：
血流动力学障碍者立即电复律 静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮
预防复发：
ICD 无条件ICD者可给予胺碘酮 单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+β阻滞剂 心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮
室性心律失常的治疗(2)
血流动力学稳定的单形室速
可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、
——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb） 、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、
2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines
转复窦律
转复窦律：新近发生的房颤（24～48h内）有自行转复 可能，超过7天很少自行转复
电复律： 效果最确实，成功率高，副作用小。 有血流动力学障碍者可紧急电复律。 反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行
• 常见的有AVNRT、AVRT、AT。
快速心律失常诊
快速室性心律失常
2.QT正常的多形性室速→利多卡因 无效→ 异搏定（心功能正常） 胺碘酮 （心功能受损） 无效→ 电复律
快速室性心律失常
室扑、室颤
电复律 无效或复发→ 溴苄胺（或利多卡因）iv 电复律 无效或复发→ 胺碘酮iv 电复律
快速室性心律失常
某些室性早搏
合并心肌缺血、急性心功能不全或特殊情况（ 洋地黄中毒、低血钾、QT延长综合征、可诱发 严重心律失常等）时需急诊处理； 主要措施：原发病和诱发因素的治疗。
快速心律失常的急诊处治
分类
快速室上性心律失常
1.窦性心动过速； 2.房性心动过速； 3.阵发性室上性心动过速； 4.房颤、房扑伴快室率。
快速室性心律失常
1.室性心动过速； 2.室扑、室颤； 3.某些室性早搏。
快速心律失常的急诊处治原则
❖ 原发疾病和诱因的治疗：如：心肌再灌注、低
血钾纠正、停用致TDP药物等。
快速室上性心律失常
房性心动过速
一.分类： 1.触发性、自律性、折返性； 2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房
室阻滞； 3.局灶性、大折返性、房颤等。 二.诊断：
心电图表现多样，需与F-S型AVJRT、PJRT鉴别 。房室阻滞2：1或文氏现象支持房速。
快速室上性心律失常
二.处理： 1.确定病因：心肌缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质紊乱可
能诱发短阵房速；先心病及其他器质性心脏病患者行心房外 科手术后可发生持续性折返性房速；洋地黄中毒引起阵发性 房速伴房室阻滞等。
2.针对病因治疗：纠正缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质
紊乱，停用洋地黄，补钾等。
3. 药物治疗：地高辛、β阻滞剂、钙通道阻滞剂及Ic、III类抗 心律失常药物。
快速型心律失常诊治流程
快速型心律失常诊治流程
快速型心律失常诊治流程如下：
１．尽早进行规范的心肺复苏（CPR）。
高质量的CPR是抢救成功的重要保障。
２．尽早电复律。
一旦取得除颤器，立即予以最大能量非同步直流电复律。
电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气（30：2）后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。
３．心脏骤停治疗中，CPR和电复律是首要任务。
第二位才是用药。
在CPR和电复律后，可开始建立静脉通道，考虑药物治疗。
４．实行至少1次电复律和2分钟CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。
５．对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮。
６．在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。
７．心脏骤停为TdP所致时，可静注硫酸镁。
对其他心律失常不推荐使用。
８．心室颤动或室性心动过速终止后应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因及诱因。
快速型心律失常识别与处理PPT课件
窄ＱＲＳ型律齐之房速
Ⅱ
V1 心电图特征
长RP间期，典型者心率<250次/分
p‘ 形态与窦性不同
可有2:1或3:1下传
窄ＱＲＳ型律齐之房速
病因
自主神经功能亢进或心房异位起搏点起搏
治疗 胺碘酮 维拉帕米 普罗帕酮
窄QRS波律不齐：
• • • • 房颤 房扑不成比例下传 多源性房速 频发房早
窄QRS波律不齐之房颤
•
•
假性“q”波,提示折返激动前传速度﹤逆传速度,心室除极略慢于心房 除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF明显;
RP′＜P′R,RP′≤70ms；典型者心率为（180±20）bpm；
•
•
表现为阻滞型的QRS波群,多为RBBB型,心动过速的频率(R-R间期)并不
减慢,反而增快,证明是室内差异性传导。
窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速
1.一般治疗：治疗基本病、纠正诱因和低钾、缺氧等 2.终止发作：1）药物治疗 2）电转律
3.预防发作： 1）药物予防 2）外科手术：旁路手术，心梗后室壁瘤的心内膜部分 切除术 3）消融疗法：通过导管对局部进行毁损，可直流电、 射频消融及激光 4）可植入的自动电转复、电除颤器 5）抗心动过速起搏器。
窄ＱＲＳ型律齐：
窄ＱＲＳ型律齐之房扑成比例下传
心电图特征
• 心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动 波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率 为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传 ，故心室律规则。 下壁及V1导联可见房扑波，频率约300次/分。心室率：2:1 房室传导时为150次/分，3:1房室传导时为100次/分。当快 速窄QRS波心动过速的心室率固定在150次/分时，几乎都是 房扑
心律失常的急诊处理方法
急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，其主要危害是引起血流动力学障碍。
心脏对心律失常的代偿范围40bpm~150bpm，当心律失常的频率<40bpm或>150bpm时就会出现心脏代偿机制的障碍。
除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短和房室同步性是双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。
心律失常对血流动力学的影响因素。
急诊快速性心律失常可根据QRS波群的宽度分成两类：窄QRS波群（QRS波群时限≤120ms）心动过速和宽QRS波群（QRS波群时限>120ms）心动过速。
如果心动过速呈窄QRS波群心动过速，则多为室上性心动过速，通常是良性的。
如果心动过速呈宽QRS波群心动过速，则为室性心动过速，或室上速伴室内差异性传导或伴预激，通常是恶性的。
在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常显得进退两难。
最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，因两者的处理不同。
一、急诊心律失常的分类1、快速性心律失常（1）快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。
广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。
（2）快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动2、缓慢性心律失常病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常。
房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。
此外，还有心脏骤停和室性自主心律。
二、阵发性室上性心动过速的急诊处理1、阵发性室上性心动过速的分类（1）阵发性房性心动过速①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm~250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率>200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。
急诊科常见心律失常的识别与处理
急诊科常见心律失常的识别与处理心律失常是急诊科常见的临床问题之一，它指心脏的心搏节律异常，包括心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动等。
及时准确地识别和处理心律失常对急诊医务人员至关重要。
本文将介绍急诊科常见的心律失常及其识别与处理方法。
一、心动过速心动过速是指心脏搏动频率超过正常范围（通常大于100次/分钟）的情况。
常见的心动过速包括室性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速等。
以下是对心动过速的几种常见处理方法：1.1 室性心动过速室性心动过速是由室室间的快速传导引起的，其心室起搏点位于心室内，常伴随宽大畸形QRS波群。
处理室性心动过速的方法包括：- 氧气吸入：提供足够的氧气，改善心肌供氧；- 双功能起搏器：能在心电图监测心动过速时，起搏心室，进行电复律；- 药物治疗：根据病情给予利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物。
1.2 室上性心动过速室上性心动过速是由来自心脏上腔静脉、窦房结以外的起搏点引起的，其QRS波形正常。
处理室上性心动过速的方法包括：- Valsalva动作：通过使肺动脉回流减少，增加心脏舒张期内的线性充盈，以恢复窦性节律；- 静脉注射适量的阿托品：阻断迷走神经反射，增加窦房结自律性，用于窦房结依赖型室上性心动过速；- 药物治疗：给予维拉帕米、普鲁卡因胺等抗心律失常药物。
1.3 房性心动过速房性心动过速是由心脏中的房性起搏点激动过早、过频引起的，其QRS波形正常。
处理房性心动过速的方法包括：- 去除诱因：避免饮食过度、过度劳累、情绪激动等刺激因素；- 药物治疗：根据患者病情给予β受体阻滞剂、丙吡胺等药物；- 尤其对于无胸痛且无ST段改变的患者，可予以抑制离子流动的钙通道阻滞剂等治疗。
二、心动过缓心动过缓是指心脏搏动频率低于正常范围（通常小于60次/分钟）的情况。
常见的心动过缓包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
以下是对心动过缓的几种常见处理方法：2.1 窦性心动过缓窦性心动过缓是由窦房结自律性降低导致的，其QRS波形正常。
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快速型心律失常的识别与处理
快速型心律失常伴有室内差异性传导的室上性心动过速，特别是预激综合征并发房室折返性心动过速（A VRT）或心房颤动（Af）时体表心电图类似室性心动过速[1]。
如何及時识别真假室速，是临床工作中易遇的难题。
为此，本文对资料较齐全的30例复杂快速型心律失常——22例预激综合征（WPW）并发快速心律失常和8例尖端扭转型室速（TDP）诊治中的体会进行总结性分析。
资料与方法
WPW并发快速型心律失常：男11例，女11例，年龄12～70岁，平均44.5±15.7岁，其中冠心病8例，甲亢2例，其余病例心脏正常。
全部病例均有1次以上心动过速发作史。
心动过速发作时出现晕厥4例，心绞痛3例，心衰2例，休克5例。
心电图表现：8例有室早或房早，窦性心律及心动过速发作的心电图表现见表1。
16例A VRT中，QRS被正常者12例，QRS波增宽者4例，误诊为室速3例。
除3例发生旁道同侧的功能性束支阻滞、室率150～170次/分外，其室率均在200～250次/分。
阵发性房颤6例，心室率均在180～230次/分。
误诊为室速/室颤4例。
TDP：男3例，女5例，年龄19～86岁（平均58.3±26.3岁）。
其中1例单纯性胃肠炎，7例有心脏病基础（冠心病5例，2例分别为左室后和右室侧壁旁道急性心肌炎），伴Ⅲ度房室传导阻滞3例，急性胃肠炎3例，肺炎1例。
所有病例均有低血钾（2.6～3.3mmol/L），都有反复昏厥与阿斯发作，最多1例9小时内阿斯发作28次，最频1例平均15分钟晕厥1次，1例于发作9小时内死亡。
心电图表现：发作前驱期①基本心率38～70次/分；②T波宽大，平坦或倒置，U波明显，T-U融合；③Q-T（U）间期延长（0.48～0.64ms）；④室性早搏频发时呈二、三联律或连发二个，联律间期长（0.52～0.64ms）。
发作期①常由落在前—T（U）波上的室早所诱发，部分呈典型“短-长-短-室速”模式[2]；②QRS波增宽，形态、振幅、频率不等，每隔3～13个逐渐沿基线上下扭转；③室率200～250次/分；④发作时间：间断发作，历时2～16秒可自行缓解；⑤3例与室速、室扑、室颤或心室静止互相转化交替反复发作；2例开始QRS波类似室速，室扑，但频率甚快（≥250次/分）逐渐趋向TDP。
结果
22例预激并发快速心律失常的心电图特征，见表1。
22例预激并发快速心律失常的治疗结果，见表2。
8例TDP治疗结果，见表3。
讨论
诊断与鉴别诊断：A VRT发作，特别是并发Af时，可出现规则或不规则的宽大畸形QRS波，酷似室性心动过速。
另外，顺向型房室折返性心动过速（O-A VRT）与房室结折返性心动过速（A VN_RT）体表心电图亦难鉴别，但若出现Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞则可排除，因为房室旁路（AP）的不应期短，不出现递减传导。
如能见到逆行P波RP＜RR/2，RP＜PR）或发作前后的心电图能见预激图形[2]，即可诊断。
TDP具有以下特征：①QRS波围绕等电线扭转，呈独特的纺锤形；②室率>200次/分伴有R-R间期的变化；③QT间期延长。
治疗：①WPW并快速心率失常的治疗：一般应用具有延长A VN慢道顺传
不应期作用的药物，如西地兰、异搏定、ATP、新福林等，并获得了一定疗效。
近年来由于心脏电生理研究的进展，发现AP的特殊电生理的特性，上述药物治疗效果往往不如A VNRT。
本组1例WPW并发O-A VRT静注异搏定时引起房颤。
我们对上述药物无疗效的4例O-A VRT改用ATP20mg静注（5秒内），均在11秒～1分钟内迅速复律，其中2例在复律时出现短暂窦性停搏1.32秒和6.08秒（间有室性早搏和逸搏），6秒后均恢复窦律。
此药的作用机理是能延长或阻断A VN的顺传，延长或阻断AP的逆转，因此对A VRT及A VNRT均有效，且半衰期短，但是静注速度要快（5秒内）、剂量要大（20mg）。
②TDP的治疗：无QT 间期延长的PVT，与一般室速治疗相同，QT间期延长的TDP应用异丙基肾上素有效，列为首选，而利多卡因疗效不佳。
参考文献
1 胡际和.假性室性阵发性心动过速2例报告[J].天津医学，2009，7（5）：211-213.
2 Morady F，et al.Paroxysmal V Ventricular Tachycardia Diagnosis.Mod Concepts Cardiovasc.Dis，2002，51（8）：107-110.。