心房颤动(房颤,心房纤维颤动)

在器质性心脏病中的阵发性心房颤动大多是交感神经介导 的。
(2) 无年龄、性别差异。
(3) 白天发作为主要特点，尤其易在早晨发作，常在情绪 波动或运动中发作。
(4) 发作时常伴有多尿、尿频症状。
(5)病史或动态心电图记录显示， 在心房颤动发作前发生 窦性心跳加快，可达 90 次/min 以上。
(6) 在发作中有心房颤动与房性心动过速混合存在或交 替出现，很少出现典型的心房扑动。
多数学者认为能
够触发心房颤动的局灶电活动可能属于异常自律性增强或
触发活动。局灶具有显著的解剖学特点，这种局灶大多位于
肺静脉， 少数位于肺静脉以外的部位。 局灶中存在起搏细胞，
有 T 、P 细胞及浦肯野细胞。
(1)肺静脉： 局灶起源性心房颤动触发心房颤动的局灶约
95% 位于双侧上肺静脉，其中位于左上肺静脉者占
心房颤动可由阵发性转变为持续性，除因疾病加重外， 还与心房肌细胞本身的电生理性质发生改变即心房肌的电 重构有关。
【症状】 1.阵发性心房颤动患者的临床表现特点 (1) 男性患者多见：常无器质性心脏病。 (2)阵发性心房颤动可频繁发作， 动态心电图可见发作持
续数秒到几个小时不等。
(3)常伴有频发房性期前收缩， 房性期前收缩可诱发心房 颤动。
2.持续性及慢性心房颤动患者的临床表现特点
(1)持续性 (或慢性 )心房颤动的症状与基础心脏病有关， 也与心室率快慢有关。可有心悸、气短、胸闷、乏力，尤其 在体力活动后心室率明显增加，并可出现晕厥，尤其是老年
患者，由于脑缺氧及迷走神经亢进所致。
(2)心律不规则：第 1 心音强弱不均、间隔不一。未经治 疗的心房颤动心室率一般在 80～150 次/min ，很少超过 170 次/min 。心率 100 次 /min ，称快速性心房颤动 ;180 次 /min 称 极速性心房颤动。有脉短拙。
(4) 房性期前收缩的联律间期多数 现象，并诱发短阵心房颤动。
500ms，常有 P-on-T
(5) 激动、运动等交感神经兴奋时可诱发心房颤动发作。
(6) 年龄较轻的局灶起源性心房颤动患者心房颤动发作 次数相对少。心房常不大，多数为一支肺静脉受累。
(7)阵发性心房颤动发作时， 如频率不快， 可无明显症状。 如心率快 ,患者诉心悸、 心慌、 胸闷、 气短、 心脏乱跳、 烦躁、 乏力等。 听诊心律不齐、 心音强弱不等、 快慢不一及脉短拙、 多尿等。如心室率过快还可引起血压降低甚至晕厥。
走神经活动增强 )，可持续数小时或数个心动周期， 当达到一
定临界程度时才发作，多数病例的临界心率在
60 次 /min 以
下。
②除心率减慢外，发作前的几分钟或几十分钟，常可出 现房性期前收缩或房性期前收缩二联律。
③发作过程中，常可见到心房颤动与Ⅰ型、心房扑动交 替发生，或混合存在。
④多年随访不发展为病态窦房结综合征。
动脉造影证实冠状动脉正常者，心房颤动发生率为
11%。总
之冠心病的发生率是较低的。
(3)高血压性心脏病： 其心房肌的很多小动脉管腔可因内 膜增厚而狭窄或完全闭塞，使局部心肌发生缺血性变化及纤 维化。
(4)甲状腺功能亢进： 早期心肌有局灶性坏死和淋巴细胞
浸润，病程久者心肌常呈细小局限性纤维化，发生率为
(3) 右心房：位于右心房者占 侧壁、房间隔处。
3%～ 4.7%，可位于右心房
2.折返机制 肺静脉的心房肌袖在有和没有阵发性心房 颤动患者的尸检中都存在，肌袖的远端纤维化程度增加，最 后萎缩的肌细胞消失在纤维组织中，此系构成微折返发生的 基础。此外，还发现局灶的电冲动 (从肺静脉或腔静脉 )缓慢 向左心房或右心房传导 (可达 160ms)，并有明显的递减传导。 心房内不规则的微折返，折返环路不能确定，心房超速起搏 不能终止。
③机械性或药物刺激兴奋迷走神经常可诱发心房颤动。
④几乎所有患者都随病程进展而发作趋向频繁：一般从
每年发作几次到每月、每周、甚至每天发作几次。发作持续 时间从几分钟到几小时逐渐延长。均为阵发性心房颤动，没 有或极少变为持续性心房颤动。
(3) 心电图特点：
①发作前可见窦性心律的减慢， 呈窦性心动过缓 (表明迷
②心房起搏治疗：近年来主张安置人工心脏起搏器
(永
久)，因起搏治疗除有明显的血流动力学益处外， 还有明显的
抗心律失常作用。 多选用 AAI 起搏器， 伴有房室结功能不全
或束支传导阻滞时 ,选用 DDD 起搏器。
2.交感神经介导的阵发性心房颤动 有下列特点：
(1)在没有器质性心脏病的患者中， 此型心房颤动比迷走 神经介导的阵发性心房颤动的发生率要明显的低，很少见。 可见于甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等患者。有学者认为，
30～50 岁，年龄范围为 25～ 65
②几乎只发生在无器质性心脏病的患者。
③多数患者常经过几年药物治疗，但疗效差，病情加重 后才就诊，临床病史常为 2～ 15 年。
(2) 发作模式特点：
①发作多在夜间、休息时，很少或从不发生在体力活动 或情绪激动兴奋时。
②发作常与进食相关，尤其在晚餐后，因早餐、午餐时 交感神经活动较强。饮酒是促发因素。阵发性房颤主要在夜 间发作，常在早晨恢复窦性心律。
(3) 心脏手术和外伤。
(4)洋地黄中毒、 乌头碱类、 尼古丁等中毒均可诱发房颤。
(5)各种心导管操作及经食管电刺激、 电复律术中等可直 接诱发房颤。
(6) 酗酒和吸烟、情绪激动、过度吸烟、排尿等可直接发 生或在原有心脏病基础上诱发房颤。
4.家族性房颤 系基因突变所致，遗传方式属 AD 遗传， 多在成年之后发生，呈阵发性，房颤在不知不觉中发生和终 止。房颤发作症状较轻，多由劳累、精神紧张、感染、疼痛、 饮酒、吸烟等诱发，心功能保持正常。一般预后较好。
心房颤动（房颤，心房纤维颤动）
【病因】
(一 )发病原因
1.器质性心脏病
(1) 风湿性心脏病：约占心房颤动病因的 瓣狭窄及闭锁不全多见。
33.7% ，以二尖
(2) 冠心病：经冠状动脉造影证实为冠心病心绞痛者，心
房颤动的发生率为 1.5%，陈旧性心肌梗死心房颤动发生率为
3.8%;急性心肌梗死时的发生率为 8.2%。而因胸痛进行冠状
5% ，
多见于 40～ 45 岁患者。青年患者较少见，即使发生也多为
阵发性。
(5)病态窦房结综合征： 当窦房结动脉局灶性肌纤维结构 发育不良，胶原结构异常及窦房结周围的变性，特别是窦房 结周围变性以及窦性冲动的异常，可促使心房颤动的发生。
(6) 心肌病：各类型的心肌病，常因伴有局灶性的心房肌 炎症、变性或纤维化、心房扩大易导致心房颤动的发生，其 中酒精性心肌病患者心房颤动常是该病的首发表现，发生率 高。
心房颤动的特殊类型： 1.迷走神经介导性心房颤动 ( 简 称迷走神经性心房颤动 ) 各种心律失常都会受到自主神经系 统的影响，只是程度轻重不同。动物试验证实刺激迷走神经 可诱发心房颤动。 1978 年 Coumel 提出迷走神经介导性心房 颤动，现已证实其并非少见。其特点如下：
(1) 临床特点：
①首次发作者的年龄在 岁。男女之比为 4∶ 1。
5.原因不明 健康人发生的特发性房颤， 往往无器质性心 脏病的依据。
(二 )发病机制
目前认为大部分的阵发性心房颤动及部分持续性或慢 性 (永久性 )心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤 动 ; 而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内、 肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。
1.自律性增高的局灶起源性心房颤动
(3) 可诱发心力衰竭或使原有心力衰竭或基础心脏病加 重，特别是当心室率超过 150 次 /min 时,可加重心肌缺血症状 或诱发心绞痛。
(4) 血栓形成易感性增强，因而易发生栓塞并发症。心房 颤动持续 3 天以上者 ,心房内即可有血栓形成。 年龄大、 有器 质性心脏病、左心房内径增大、血浆纤维蛋白增加均是发生 血栓栓塞并发症的危险因素。
颤的发生率为 11.5%～ 39%。预激综合征并发心房颤动被认 为情况严重，因为旁路没有像房室结那样生理性传导延搁的 保护作用，所以经旁道下传的心室率多在 180 次 /min 以上， 严重影响心脏的排血量。
3.其他疾病
(1)全身浸润性疾病： 系统性红斑狼疮、 硬皮病、 白血病、 淀粉样变等。
(2) 肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。
(7)交感神经兴奋剂 ( 如异丙肾上腺素等 )可诱发其发作。
(8)可选用 β受体阻滞药、地高辛、Ⅰ A 或Ⅰ C 类抗心律 失常药及胺碘酮等治疗。
(9) 心房起搏治疗是无效的。
3.心房颤动伴室内差异性传导 心房颤动时下传的心室 搏动。其 QRS 波形态可以正常或异常。异常的 QRS 波可由 同时合并束支传导阻滞、预激综合征或室内差异性传导所引 起。心房颤动时由于心室率多快速而不规则， 常有：① Ashman 现象，即长 R-R 间期后的短间期的 QRS 波出现单个差异性 传导 ;②心房颤动伴差异性传导的蝉联现象。 心房颤动比心房 扑动及房性心动过速更易产生室内差异性传导。
4.肺静脉扩张的作用 发现心房颤动组含有局灶的肺静 脉比其他肺静脉直径大，约为 1.64cm ∶1.07cm。
心房颤动发生的基质是指其发生的基础原因，包括三方 面：①解剖学基质：包括心房肌的纤维化、心房的扩张、心 房梗死、 心房外科手术等。 解剖学基质的形成需较长的时间， 有的可能需几年。②功能性基质：包括心房的牵张与缺血、 自主神经与药物的影响、心动过缓或过速的存在。功能性基 质的形成需要时间相对短，可在数天或数月形成。③启动因 素：包括心脏停搏、长短周期现象、短长周期现象等，起动 因素可能在数秒到数分钟就可形成。
(7)其他心脏病： 如肺源性心脏病 (发生率为 4%～ 5%，大 多为阵发性，呼吸功能改善后发作会减少 );慢性缩窄性心包 炎;先天性心脏病等。 心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源 性心房颤动 ;而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动 为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。