中国糖尿病控制状况评价量表
糖尿病管理自我效能量表
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请认真阅读每一个项目，而后选出最能代表你自己履行这件事的信心程度。
比如：假如你以为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”特别有信心的话，请圈选“ 10”；假如你感觉大多数时间你没法做到的话（极罕有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完整没法做到（完整没自信的话）请圈选“ 0”。
请在每一列中圈选出一个数字我有自信：完整无或许能够完整可法做到或许不能够以做到1. 有需要时，我有能力自行检测血糖0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102. 当我的血糖值太高时，我有能力自己调整我的血糖值0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（比如：食用不一样种类的食品）3. 当我的血糖值太低时，我有能力自己调整我的血糖值0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（比如：食用不一样种类的食品）4. 我有能力选择最有益于我的健康的食品0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 105. 我有能力选择不一样种类的食品来保持健康的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 106. 我有能力将我的体重控制在理想范围内0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 107. 我有能力自行检查我的脚（比如：伤口或起水泡）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 108. 我有能力做足够的身体活动，比如：遛狗、瑜伽、园艺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10或伸展运动等9. 当我患病时，我仍旧能保持我的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010. 大多数的时间内，我都能的确遵照我的健康饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011. 当医师建议我多做一些身体活动，我有能力的确做到0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1012. 当我身体活动量增添时，我有能力自行调整我的饮食计0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10划13. 当我出门时，我仍旧能遵行健康的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1014. 当我出门时，我有能力此刻不一样的食品种类，并保持我0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10的饮食计划15. 在特别节日时，我仍旧能恪守健康饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1016. 当我在外用餐或参加聚会时，我有能力选择不一样种类的0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10食品并保持我的健康饮食计划17. 当我面对压力或忧虑时，我仍旧能保持我的饮食计划0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1018. 我能每年起码去看医生四次，以监测我的糖尿病情况0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1019. 我能够依医师处方准时服药0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1020. 当我患病时，我仍旧能保持我的糖尿病药物治疗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ）以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
糖尿病患者生存质量特异性量表DSQL
糖尿病生存质量特异性表（DSQL）填表说明：为了全面评价糖尿病患者的健康状况（比如身体、心理健康以及社会关系周围环境等方面的良好适应状态）；为了评价医疗措施（如健康教育的效果、药物治疗的效果等）对病人健康状况的影响，我们用WHO对健康的评价方法设计了糖尿病人特异的生存质量调查表。
表里的每个问题都询问的是病人的亲身感受，如问题“总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？”，它下面有5个按等级排列的候选项目“根本没损害，有点损害，有损害（中度），很损害，极度损害”，如果您认为糖尿病对您健康损害极大，就在“极度损害”下的“5”处打√，如果您认为它有点损害就在“有点损害”下的“2”处打√。
注意：所有问题都只针对最近两周您的感受。
感谢您的配合与支持！一、糖尿病对生理功能的影响D1.G1 总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？根本没损害①有点损害②有损害（中度）③很损害④极度损害⑤D1.F1.1 您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等身体不舒适的感觉吗？根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D1.F1.2 身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰？根本没干扰①有点干扰②有干扰（中度）③很干扰④极干扰⑤D1.F2.1 您是否感觉看东西越来越困难？根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D1.F2.2 视力下降对您的日常生活有多大影响？根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很影响④极影响⑤D1.F3.1 您是否感觉听清别人讲话越来越困难？根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D1.F3.2 听力下降对您的日常生活有多大影响？根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很影响④极影响⑤D1.F4 您是否常感到胸痛、胸闷和心悸吗？根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D1.F5.1 您是否感到皮肤和脚很容易感染？根本不①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D1.F5.2 皮肤和脚的感染对您的生活有多大影响？根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很影响④极影响⑤D1.F6 您是否觉得对外界事物的反应能力下降了？根本没下降①有点下降②下降了（中度）③下降很大④下降极大⑤D1.F7 您是否总感觉饥饿？根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤二、心理/精神维度D2.G2 糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便吗？根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D2.F1 您是否经常想糖尿病对您意味着什么？根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D2.F2 您是否担忧您会突然死掉？根本不担忧①偶尔担忧②担忧（约一半时间）③经常担忧④总是担忧⑤D2.F3 饮食控制是否使您感到烦恼？根本没烦恼①偶尔烦恼②烦恼（约一半时间）③经常烦恼④总是烦恼⑤D2.F4 定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗？根本不感到麻烦①偶尔感到麻烦②感到麻烦（约一半时间）③经常感到麻烦④总是感到麻烦⑤D2.F5 您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安？根本没有①有点②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D2.F6 您对您目前的治疗效果满意吗？极满意①很满意②满意（中度）③很不满意④极不满意⑤D2.F7 您是否相信您能战胜疾病的干扰？根本不相信①有点相信②相信（约一半时间）③很相信④极相信⑤三、社会关系维度D3.G3 总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否有损害？根本没损害①有点损害②有损害（中度）③很损害④极度损害⑤D3.F1 您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃？根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D3.F2 糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗？根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很影响④极影响⑤D3.F3 您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗？根本不交流①偶尔交流②交流（约一半时间）③经常交流④一直交流⑤四、治疗维度D4.F1 您服药后是否有过敏、恶心等药物不良反应吗？根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D4.F2 您是否有心悸、头昏和出虚汗等低血糖反应吗？根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D4.F3 饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制？根本没限制①有点限制②有限制（中度）③很限制④极限制⑤。
糖尿病患者生存质量特异性量表DSQL
糖尿病患者生存质量特异性量表DSQL为了全面评估糖尿病患者的健康状况，我们设计了糖尿病生存质量特异性表（DSQL）。
该表旨在评估病人在身体、心理健康和社会关系周围环境等方面的适应状态，以及医疗措施对患者健康状况的影响。
每个问题都询问病人的亲身感受，例如“总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？”如果您认为糖尿病对您的健康有很大的损害，就在“极度损害”下的“5”处打√。
在糖尿病对生理功能的影响方面，我们询问了病人身体不适的感觉、对日常生活的干扰、视力和听力下降、胸痛、皮肤和脚的感染以及对外界事物的反应能力下降等问题。
每个问题都有五个等级的选项，从“根本没有”到“极度影响”。
我们希望了解病人对这些问题的感受，以更好地评估糖尿病对生理功能的影响。
在心理/精神维度方面，我们询问了糖尿病是否给患者的日常生活带来麻烦和不便。
这可以帮助我们了解病人在心理和精神上的适应状态。
我们希望通过这些问题，全面评估糖尿病患者的生存质量，并为医疗措施的制定提供参考。
感谢您的配合和支持！D2.F1：您是否经常考虑糖尿病对您的影响？D2.F2：您是否经常担心自己会突然死亡？D2.F3：您是否因为饮食控制而感到困扰？D2.F4：您是否觉得定期自测尿糖或到医院检查血糖很麻烦？D2.F5：您是否因糖尿病而感到紧张或不安？D2.F6：您对目前的治疗效果感到满意吗？D2.F1：您是否经常考虑糖尿病对您的影响？您是否担心糖尿病会影响您的生活？您是否担心糖尿病会导致其他健康问题？如果您从未考虑过这些问题，请选择“根本没有”。
如果您偶尔考虑这些问题，请选择“偶尔有”。
如果您大约一半时间考虑这些问题，请选择“有”。
如果您经常考虑这些问题，请选择“经常有”。
如果您总是考虑这些问题，请选择“总是有”。
D2.F2：您是否经常担心自己会突然死亡？如果您从未考虑过这个问题，请选择“根本不担忧”。
如果您偶尔担忧这个问题，请选择“偶尔担忧”。
如果您大约一半时间担忧这个问题，请选择“担忧”。
糖尿病自我管理行为量表6
糖尿病自我管理行为量表6糖尿病自我管理行为量表6（SDSCA-6）反映过去7天内的糖尿病自我护理活动。
评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中您坚持该行为的天数，选择项从0天-7天。
在过去的7天里对您的以下行为打分（请在相应方框内打√。
例如，对于第2项“您是否参加至少30分钟的体育活动”，如果您在过去7天里有3天做到了，请在对应3的方框内打√）：糖尿病自我管理行为量表6介绍量表名称：糖尿病自我管理行为量表6（Summary of Diabetes Self-Care Activities-6）量表缩写：SDSCA-6量表功能：用于2型糖尿病患者自我管理行为的评价中国作为DAWN2TM 研究的参与国之一，DAWN2TM 研究中用于评价糖尿病患者态度，行为和需求的系列量表经过简化和汉化应用，并在DAWN2TM 研究中验证了汉化量表的信、效度高，可以应用到临床教育工作实践中。
SDSCA-6量表是其中之一。
该表可用于评价患者饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药和吸烟6个维度的行为，评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中患者坚持该行为的天数，选择项从0天-7天，在打勾的方框下是对应的得分，每项最高分为7分，得分越高，说明自我管理越好。
建议在患者初诊时应用以评价未接受教育时行为状态，并在糖尿病教育后定期评价，关注患者自我管理行为改变，前后比较可看到教育对行为改变是否有影响。
DAWN2™（糖尿病态度、愿望和需求2）是迄今为止规模最大的糖尿病心理、愿望和需求全球研究1，由国际糖尿病联盟（IDF ）、国际病人组织联盟（IAPO ）、Steno 糖尿病中心及很多其他国家、地区和全球的合作者共同实施。
DAWN2™研究代表了来自17个国家和4个大陆的1万5千余名糖尿病患者或其照顾者的看法，旨在探索糖尿病患者未满足的需求。
SDSCA-6结果示例：DAWN2TM 研究中国结果参考文献：1.DAWN2 Study Group. Diabet Med. 2013; 30(7): 767–777.2. Toobert DJ, et al. Diabetes Care 2000; 23: 943–50.4.您是否按照医护人员建议的次数来检查您的血糖水平？自我管理行为平均分数1型糖尿病2型糖尿病非药物治疗2型糖尿病非胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗扩展阅读SDSCA首次出现是在1983年，量表条目来自Rand公司研制的糖尿病治疗方案接受程度量表。
2型糖尿病患者生活质量量表的研制与考评10924
J Cen t Sou th U niv (M ed S ci) 2005, 30 ( 1)
21
3
2型糖尿病患者生活质量量表的研制与考评
王乐三 1 , 孙振球 13 ,蔡太生 2 ,周智广 3 (中南大学 1. 公共卫生学院流行病与卫生统计学系 , 长沙 410078; 2. 湘雅二医院临床心理学研究中心 ,
[关键词 ] 量表 ; 2型糖尿病 ; 生活质量 ; 信度 ; 效度 [中图分类号 ] R587. 1 [文献标识码 ] A [文章编号 ] 167227347 (2005) 0120021207
D evelopm en t and eva lua tion of qua lity of life sca le for pa tien ts w ith Type 2 d iabetes m ellitus
WAN G Le2san1 , SUN Zhen2qiu1, 3 , CA I Tai2sheng2 , ZHOU Zhi2guang3
( 1. D epa rtm en t of Epidem iology and S ta tistics, S chool of Public Hea lth, Cen tra l S ou th U n iversity, Changsha 410078, China; 2. C lin ica l Psychologica l R esea rch Cen ter, Second X iangya Hospital of Cen tral S outh U n iversity, Changsha 410011, China; 3. Institu te of M etabolism and Endocrinology, S econd X iangya Hospita l of Centra l S ou th U niversity, Changsha 410011, Ch ina)
糖尿病治疗自我效能量表
糖尿病治疗自我效能量表
背景：
糖尿病是一种常见的慢性疾病，需要患者在日常生活中进行长期的自我治疗。
患者的治疗自我效能可以影响他们采取合适的治疗措施和保持良好的疾病管理。
为了评估患者的治疗自我效能，本文介绍了一个糖尿病治疗自我效能量表。
量表描述：
糖尿病治疗自我效能量表是一个用于评估患者针对糖尿病治疗措施的自我效能感的工具。
量表包括一系列与糖尿病治疗相关的行为和技能，患者需要根据自己的情况进行评估。
量表结构：
量表包括多个项目，每个项目都有一个相关的陈述句和一个评分选项。
患者根据其对每个陈述句的自我感知，选择相应的评分选项。
评分选项通常包括从1到10的刻度，表示患者对该陈述句的自我效能感程度。
量表评估：
通过评估患者的回答，可以得出患者在治疗自我效能方面的得分。
高得分表示患者对自己的治疗能力有较高的信心，低得分则表
示患者在治疗方面可能存在一定的困惑或挫败感。
应用价值：
糖尿病治疗自我效能量表可以帮助医生和患者更好地了解患者
在治疗方面的自我感知和信心，从而指导医疗团队制定个性化的治
疗方案和提供相应的支持和教育。
同时，该量表也可以用于评估不
同干预措施对患者治疗自我效能的影响，并进行治疗效果的评估和
跟踪。
结论：
糖尿病治疗自我效能量表是一项有价值的工具，可以帮助评估
患者在疾病管理方面的自我感知和信心。
其应用可以提高治疗效果，促进患者主动参与治疗和管理，从而改善患者的生活质量。
糖尿病患者自我管理量表
糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。
糖尿病患者自我管理-行为评价分量表
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0 是=1 否=2 （跳转到第4题） 小于 3 个月 =1 3~6个月 =2 大于 6个月 =3 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表
行为评价分量表
（一）饮食治疗 1.6个月以来， 您是否同时采取饮食控制与运动、药物治疗相结合的方式来控制血糖？ 2.6个月以来， 您是否与医生或营养师一起制定饮食计划？ 3.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求控制每日饮食总量？ 4.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求定时定量用餐？ 5.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求吃低脂少油的饮食？ 6.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求吃低盐饮食？ 7.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求多吃蔬菜？ 8.6个月以来， 您的饮食计划是否得到家人的理解、帮助和支持？ （二）运动锻炼 1.6个月以来， 您是否与医生一起制定运动计划？ 2.6个月以来， 您平时是否每周做5 天以上， 每天 30分钟以上的快走、慢跑等中等强度运动？ 3.6个月以来， 在很忙的时候， 您是否会抽出时间去运动？ 4.6个月以来， 运动时， 您是否会随身携带糖果以备发生低血糖时服用？ 5.6个月以来， 您的运动锻炼是否得到家人和朋友的帮助与支持？ 6.6个月以来， 您平时是否穿着大小合适的鞋袜？ 7.6个月以来， 运动时， 您是否穿着大小合适的鞋袜？ 8.6个月以来， 每次洗脚前， 您是否会先用手测试一下水温？ 9.6个月以来， 您平时是否检查足部有无水泡、皮肤皲裂、磨伤等情况？ 10.6个月以来， 当发现足部有问题时（如红肿热痛等）， 您是否会立即去看医生？ 11.1 年以来， 您是否遵照医生的建议， 定期到医疗机构检查足部？ （三）遵医嘱服药 1.6个月以来， 您平时是否按照医生的要求按时按量服药？ 2.6个月以来， 当血糖控制良好时， 您是否会自行停药或减量？ 3.6个月以来， 您是否使用胰岛素？ 4.6个月以来， 您是否按照医生交代的方法， 注射胰岛素？ （四）血糖、血压监测 1.6个月以来， 您平时是否按照医生要求的次数测量血糖？ 2.6个月以来， 您是否把每次血糖的测量结果记录下来？ 3.6个月以来， 当身体不舒服时， 您测量血糖的次数是否比平时多？ 4.6个月以来， 当血糖控制不佳时， 您是否会到医院和医生一起查找原因？ 5. 是否会遵照医生的建议， 每 3～ 6个月检查一次糖化血红蛋白？ 6.6个月以来， 您平时是否按照医生的要求定期测量血压？ 7.1 年以来， 当感觉不舒服时， 您是否会主动去看医生？ （五）相关并发症检查 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=8 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 是=1 否=2[跳转至“（四）血糖、血压监测”] 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5
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中国糖尿病控制状况评价量表
(Control Status Scale for Diabeties，CSSD70) 模块一糖尿病及并发症症状(得分: )
1.与诊断时相比，现在你三多一少症状有否增加?(多饮、多食、多尿、体重减少)
2.你是否有皮肤比以前明显粗糙，颜色变暗并出现色素斑?
3.当你的手或脚出现伤口时，是否比以前愈合缓慢?
4.你是否在平常走路时突然感到小腿一阵一阵地疼痛?以致不能正常行走?
5.你是否感觉看东西较以前模糊?
6.你排出的尿液是否有许多泡沫?
7.你是否有手脚麻木、忽冷忽热、刺痛的感觉?
8.你有腹泻或便秘吗?
9.你突然站起来时，是否感到头晕，眼前发黑?
10.你是否有过尿失禁?
11.在性生活时你是否有力不从心或毫无兴趣的感觉?
注:本模块的答案分“从不、有点、不明显、明显、非常明显”五种程度
模块二生活习惯(得分: )
12.你是否感到因糖尿病而情绪低落或激动?
13.你是否会购买血糖仪，或其他与糖尿病有关的保健品、书籍、资料等?
14.你是否与家人或好友讨论你的病情、感受和糖尿病方面的医学信息?
15.你是否在吸烟或喝烈性酒?
16.你按照营养师的建议，合理分配三餐的热量和营养成分吗?
17.你用美味的菜卤、菜汤拌饭吃吗?
18.你是否在独自一个人的时候吃甜食，或油炸和高热量的食品(如可乐、汉堡等)?
19.你是否经常外出吃饭或赴宴?
20.你是否会因为工作、学习太忙而延误了用餐时间?
21.你在睡觉前吃夜点心吗?
22.你是否坚持做有规律的适量运动?
23.你是否会空腹运动或在睡觉前1个小时左右做运动吗?
24.你在运动时会监测自己的心率，或注意天气、环境和时间吗?
25.你从事如跳绳、打篮球、游泳等大强度的运动锻炼吗?
26.你会利用如上下班、上下楼等机会做运动吗?
注:本，模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度
模块三治疗情况(得分: )
27.你是否在寻求秘方、偏方来根治糖尿病?
28.你是否会根据自我感觉来调整药物的使用方法?
29.你是否会忘记按时吃口服降糖药或注射胰岛素?
30.你是否会讲不清楚自己吃的是什么糖尿病药?
31.你在服口服降糖药或注射胰岛素后，是否有头晕、心慌、出冷汗的感觉?
32.你是在餐前30分钟使用磺脲类口服降糖药和胰岛素吗?
33.你在餐中服用双胍类口服降糖药吗?
34.你在吃第一口饭时服用糖苷酶抑制剂类口服降糖药吗?
注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度
模块四生存技能(得分: )
35.你愿意参加与糖尿病教育有关的学习班或讲座吗?
36.你会定期花一些时间来记录和分析某个阶段糖尿病的控制情况吗?
37.你是否随身携带糖尿病的标识或疾病介绍卡?
38.你是否等到别人告诉后，才知道自己已经发生了低血糖?
39.你是否会随身携带糖块或食物，以防低血糖的发生?
40.你在服药或注射胰岛素前是否检查药名和生产日期?
41.你身体上注射胰岛素的部位有红肿硬结吗?
42.你每天对自己的双脚进行检查吗?
43.你穿鞋前是否检查一下鞋内有无异物?
44.你是否会用鸡眼膏来对付自己脚上的老茧?
45.你需要他人帮你注射胰岛素或测毛细血糖吗?
46.你是否会根据自我血糖监测结果来适当调整饮食和运动计
划?
47.你每个月检查空腹或餐后2小时血糖吗?
48.你每个季度检查糖化血红蛋白吗?
49.你每年到医院检查各种慢性并发症指标吗(如尿微量蛋白、肝、肾功能、血脂、血压、眼底、神经功能)?
注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度
模块五糖尿病治疗目标(得分: )
50.血糖水平一直控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白在7%以下，这个目标对我来说:
51.能够自由从事工作、学习和社交活动，尽可能地少受糖尿病及其治疗的影响，这对我来说:
52.避免产生低血糖，即使是非常轻微的低血糖反应，这对我来说:
53.避免糖尿病慢性并发症的出现、阻止其发展，这对我来说:
54.能够灵活地选择食物，决定进食数量及用餐时间，这对我来说:
55.将糖尿病控制好，从而可以减少测血糖次数，这对我来说:
56.控制好病情，能使自己看上去不像糖尿病患者，这对我来说:
注:本模块的答案分“非常重要、相当重要、较重要、较不重要、完全不重要”五种程度。
模块六糖尿病知识结构(得分: )
57.你是否知道糖尿病是一种仅能良好控制而不能完全治愈的疾病?
58.你是否知道糖尿病慢性并发症可涉及心脑血管、肾脏、眼底、胃肠道、神经、足部等多个组织器官?
59.你是否知道食物交换法中的六大成分包括:谷物类、鱼肉类、
蔬菜类、水果类、豆乳类和油脂类?
60.你是否知道标准体重的计算公式:标准体重(公斤)=身高(厘米)－105?
61.你是否知道根据运动时心率合理调整运动强度?
62.你是否知道一个运动交换份消耗80～90千卡的热能?
63.你是否知道口服降糖药的种类及其作用原理，如磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂?
64.你是否知道常用胰岛素的种类及注射次数、方法，如短效、中效和预混胰岛素?
65.你是否知道胰岛素的注射部位包括:脐周、大腿、上臂外侧和臀部?
66.你是否知道胰岛素注射部位必须轮换且间距2cm以上?
67.你是否知道发生以下情况预示低血糖的发生:心悸、出冷汗、饥饿感、手抖、头晕?
68.你是否知道糖尿病一般控制目标是空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时＜糖化血红蛋白＜11.1mmol/L，糖化血红蛋白＜7%
69.你是否知道一天中全天毛细血糖谱测定的方法和具体时间?
70.你是否知道糖尿病患者不应赤脚行走，不能穿有破洞，打补丁的袜子?
注:本模块的答案分“根本不知道、不太知道、稍有了解、比较了解、十分了解”。
本表使用说明:本量表为自评量表，总分值140分，每项分值为2分，根据程度间隔分为0.5。
最不利糖尿病控制的得分为0，最有利于糖尿病控制的得分为2。