糖尿病量表
糖尿病自我管理行为量表6
糖尿病自我管理行为量表6糖尿病自我管理行为量表6（SDSCA-6）反映过去7天内的糖尿病自我护理活动。
评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中您坚持该行为的天数，选择项从0天-7天。
在过去的7天里对您的以下行为打分（请在相应方框内打√。
例如，对于第2项“您是否参加至少30分钟的体育活动”，如果您在过去7天里有3天做到了，请在对应3的方框内打√）：糖尿病自我管理行为量表6介绍量表名称：糖尿病自我管理行为量表6（Summary of Diabetes Self-Care Activities-6）量表缩写：SDSCA-6量表功能：用于2型糖尿病患者自我管理行为的评价中国作为DAWN2TM 研究的参与国之一，DAWN2TM 研究中用于评价糖尿病患者态度，行为和需求的系列量表经过简化和汉化应用，并在DAWN2TM 研究中验证了汉化量表的信、效度高，可以应用到临床教育工作实践中。
SDSCA-6量表是其中之一。
该表可用于评价患者饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药和吸烟6个维度的行为，评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中患者坚持该行为的天数，选择项从0天-7天，在打勾的方框下是对应的得分，每项最高分为7分，得分越高，说明自我管理越好。
建议在患者初诊时应用以评价未接受教育时行为状态，并在糖尿病教育后定期评价，关注患者自我管理行为改变，前后比较可看到教育对行为改变是否有影响。
DAWN2™（糖尿病态度、愿望和需求2）是迄今为止规模最大的糖尿病心理、愿望和需求全球研究1，由国际糖尿病联盟（IDF ）、国际病人组织联盟（IAPO ）、Steno 糖尿病中心及很多其他国家、地区和全球的合作者共同实施。
DAWN2™研究代表了来自17个国家和4个大陆的1万5千余名糖尿病患者或其照顾者的看法，旨在探索糖尿病患者未满足的需求。
SDSCA-6结果示例：DAWN2TM 研究中国结果参考文献：1.DAWN2 Study Group. Diabet Med. 2013; 30(7): 767–777.2. Toobert DJ, et al. Diabetes Care 2000; 23: 943–50.4.您是否按照医护人员建议的次数来检查您的血糖水平？自我管理行为平均分数1型糖尿病2型糖尿病非药物治疗2型糖尿病非胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗扩展阅读SDSCA首次出现是在1983年，量表条目来自Rand公司研制的糖尿病治疗方案接受程度量表。
糖尿病自我管理量表
糖尿病自我管理行为量表
Summary of Diabetes Self Care Activities;SDSCA 管理能力分级：
姓名：
年龄：
日期：
空腹血糖： SDSCA 得分：
量表内容
0天 1天 3天 4天 5天 6天 7天
1、在过去 7 天中，您有多少天按照健康的 饮食计划来进食 2、近 1 个月您平均每周有多少天按糖尿病 饮食要求合理安排饮食 3、在过去 7 天中，您有多少天，一天所吃 的蔬菜水果加起来超过 5 份（如吃蔬菜 3 碟，水果 2 个，水果一份约橘子一个，木瓜 1/3 个...蔬菜一份 100 克，约一碟） 4、在过去 7 天中，您有多少天未吃油脂多 的食物，如油炸食物、肥肉、鸡皮等 5、在过去 7 天中，您有多少天按时按点进 食 6、在过去 7 天中，除了工作及做家务以外， 您有多少天，有另外花时间去做运动，如慢 跑、太极、跳舞等 7、在过去 7 天中，您有多少天在家自己（或 者家人帮助）测量血糖
8、在过去 7 天，您有多少天依照医师指示 的血糖标准次数（例如 1 天量血糖 2 次）在 家按时自己（或家人帮忙）量血糖 9、在过去 7 天中，您有多少天检查您的双 脚（包括脚趾、脚底） 10、在过去 7 天中，您有多少天在穿鞋前检 查鞋内的情形（如鞋内有没有小石头，是否 平整、有无破损或者潮湿等） 11、在过去 7 天中，您有多少天有按照医师 指示定时定量服用降血糖的药物或者是注 射胰岛素
糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
中国糖尿病控制状况评价量表
中国糖尿病控制状况评价量表(Control Status Scale for Diabeties，CSSD70) 模块一糖尿病及并发症症状(得分: )1.与诊断时相比，现在你三多一少症状有否增加?(多饮、多食、多尿、体重减少)2.你是否有皮肤比以前明显粗糙，颜色变暗并出现色素斑?3.当你的手或脚出现伤口时，是否比以前愈合缓慢?4.你是否在平常走路时突然感到小腿一阵一阵地疼痛?以致不能正常行走?5.你是否感觉看东西较以前模糊?6.你排出的尿液是否有许多泡沫?7.你是否有手脚麻木、忽冷忽热、刺痛的感觉?8.你有腹泻或便秘吗?9.你突然站起来时，是否感到头晕，眼前发黑?10.你是否有过尿失禁?11.在性生活时你是否有力不从心或毫无兴趣的感觉?注:本模块的答案分“从不、有点、不明显、明显、非常明显”五种程度模块二生活习惯(得分: )12.你是否感到因糖尿病而情绪低落或激动?13.你是否会购买血糖仪，或其他与糖尿病有关的保健品、书籍、资料等?14.你是否与家人或好友讨论你的病情、感受和糖尿病方面的医学信息?15.你是否在吸烟或喝烈性酒?16.你按照营养师的建议，合理分配三餐的热量和营养成分吗?17.你用美味的菜卤、菜汤拌饭吃吗?18.你是否在独自一个人的时候吃甜食，或油炸和高热量的食品(如可乐、汉堡等)?19.你是否经常外出吃饭或赴宴?20.你是否会因为工作、学习太忙而延误了用餐时间?21.你在睡觉前吃夜点心吗?22.你是否坚持做有规律的适量运动?23.你是否会空腹运动或在睡觉前1个小时左右做运动吗?24.你在运动时会监测自己的心率，或注意天气、环境和时间吗?25.你从事如跳绳、打篮球、游泳等大强度的运动锻炼吗?26.你会利用如上下班、上下楼等机会做运动吗?注:本，模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块三治疗情况(得分: )27.你是否在寻求秘方、偏方来根治糖尿病?28.你是否会根据自我感觉来调整药物的使用方法?29.你是否会忘记按时吃口服降糖药或注射胰岛素?30.你是否会讲不清楚自己吃的是什么糖尿病药?31.你在服口服降糖药或注射胰岛素后，是否有头晕、心慌、出冷汗的感觉?32.你是在餐前30分钟使用磺脲类口服降糖药和胰岛素吗?33.你在餐中服用双胍类口服降糖药吗?34.你在吃第一口饭时服用糖苷酶抑制剂类口服降糖药吗?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块四生存技能(得分: )35.你愿意参加与糖尿病教育有关的学习班或讲座吗?36.你会定期花一些时间来记录和分析某个阶段糖尿病的控制情况吗?37.你是否随身携带糖尿病的标识或疾病介绍卡?38.你是否等到别人告诉后，才知道自己已经发生了低血糖?39.你是否会随身携带糖块或食物，以防低血糖的发生?40.你在服药或注射胰岛素前是否检查药名和生产日期?41.你身体上注射胰岛素的部位有红肿硬结吗?42.你每天对自己的双脚进行检查吗?43.你穿鞋前是否检查一下鞋内有无异物?44.你是否会用鸡眼膏来对付自己脚上的老茧?45.你需要他人帮你注射胰岛素或测毛细血糖吗?46.你是否会根据自我血糖监测结果来适当调整饮食和运动计划?47.你每个月检查空腹或餐后2小时血糖吗?48.你每个季度检查糖化血红蛋白吗?49.你每年到医院检查各种慢性并发症指标吗(如尿微量蛋白、肝、肾功能、血脂、血压、眼底、神经功能)?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块五糖尿病治疗目标(得分: )50.血糖水平一直控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白在7%以下，这个目标对我来说:51.能够自由从事工作、学习和社交活动，尽可能地少受糖尿病及其治疗的影响，这对我来说:52.避免产生低血糖，即使是非常轻微的低血糖反应，这对我来说:53.避免糖尿病慢性并发症的出现、阻止其发展，这对我来说:54.能够灵活地选择食物，决定进食数量及用餐时间，这对我来说:55.将糖尿病控制好，从而可以减少测血糖次数，这对我来说:56.控制好病情，能使自己看上去不像糖尿病患者，这对我来说:注:本模块的答案分“非常重要、相当重要、较重要、较不重要、完全不重要”五种程度。
糖尿病患者自我管理量表
糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。
糖尿病患者自我管理量表
糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。
糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“ 10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“ 0”。
请在每一列中圈选出一个数字我有自信：完全无也许可以完全可法做到也许不可以以做到1.有需要时，我有能力自行检测血糖0123456789102.当我的血糖值太高时，我有能力自己调整我的血糖值（例12345678910如：食用不同种类的食物）03.当我的血糖值太低时，我有能力自己调整我的血糖值（例12345678910如：食用不同种类的食物）04.我有能力选择最有利于我的健康的食物0123456789105.我有能力选择不同种类的食物来维持健康的饮食计划0123456789106.我有能力将我的体重控制在理想范围内0123456789107.我有能力自行检查我的脚（例如：伤口或起水泡）0123456789108.我有能力做足够的身体活动，例如：遛狗、瑜伽、园艺012345678910或伸展运动等9.当我生病时，我仍然能维持我的饮食计划01234567891010.大部分的时间内，我都能确实遵从我的健康饮食计划01234567891011.当医师建议我多做一些身体活动，我有能力确实做到01234567891012.当我身体活动量增加时，我有能力自行调整我的饮食计012345678910划13.当我外出时，我仍然能遵行健康的饮食计划01234567891014.当我外出时，我有能力现在不同的食物种类，并维持我012345678910的饮食计划15.在特殊节日时，我仍然能遵守健康饮食计划01234567891016.当我在外用餐或参加聚会时，我有能力选择不同种类的012345678910食物并维持我的健康饮食计划17.当我面对压力或焦虑时，我仍然能维持我的饮食计划01234567891018.我能每年至少去看医生四次，以监测我的糖尿病状况01234567891019.我能够依医师处方按时服药01234567891020.当我生病时，我仍然能维持我的糖尿病药物治疗012345678910中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
糖尿病患者(成人)知识量表
糖尿病患者（成人）知识量表以下是糖尿病知识调查量表，请您根据自己的理解进行判断，并选择“正确”或“错误”；若您对该问题不理解，或不知道正确答案，请选择“不知道”。
1.下列有关糖尿病的说法，您认为:A.糖尿病通过治疗是可以控制的 [单选题] *○正确○错误○不知道B.尿中出现少量的葡萄糖是正常的 [单选题] *○正确○错误○不知道C.糖尿病过段时间有可能会自愈 [单选题] *○正确○错误○不知道D.情绪紧张可影响血糖水平[单选题] *○正确○错误○不知道E.血糖水平不会影响发生糖尿病并发症的风险 [单选题] *○正确○错误○不知道2.应用口服药治疗糖尿病时，您认为口服药:(此项用于口服药物治疗的糖尿病患者)A.帮助降低血糖水平 [单选题]○正确○错误○不知道B.不需要每天服用 [单选题]○正确○错误○不知道C.如果尿中查出没有葡萄糖则可以停止用药 [单选题]○正确○错误○不知道D.有时会导致低血糖 [单选题]○正确○错误○不知道3.如果您采用口服降糖药治疗，当您生病出现食欲不振未进食时，进行下列活动：(此项用于口服药物治疗的糖尿病患者)A.检测血糖 [单选题]○正确○错误○不知道B.继续吃药 [单选题]○正确○错误○不知道C.如果血糖水平过低则停止服药 [单选题]○正确○错误○不知道D.如果您口渴的厉害，不得不大量饮水，则需要看医生 [单选题]○正确○错误○不知道4.如果您采用胰岛素治疗，当您生病出现食欲不振未进食时，进行下列活动:(此项用于胰岛素治疗的糖尿病患者)A.减少胰岛素的用量 [单选题]○正确○错误○不知道B.经常监测血糖和尿酮水平 [单选题]○正确○错误○不知道C.如果尿酮阳性则增加额外的速效胰岛素 [单选题]○正确○错误○不知道D.如果您口渴得厉害，不得不大量饮水，则需要看医生 [单选题] ○正确○错误○不知道5.有关低血糖的描述:A.血浆中葡萄糖很少 [单选题] *○正确○错误○不知道B.血浆中葡萄糖较多 [单选题] *○正确○错误○不知道C.体力活动增加可引起低血糖 [单选题] *○正确○错误○不知道D.酒精可引起低血糖 [单选题] *○正确○错误○不知道E.胰岛素用量过多可引起低血糖 [单选题] *○正确○错误○不知道6.下列哪些是低血糖的症状:A.言语含糊不清 [单选题] *○正确○错误○不知道B.口渴 [单选题] *○正确○错误○不知道C.出汗 [单选题] *○正确○错误○不知道D.眩晕 [单选题] *○正确○错误○不知道E.意识混乱 [单选题] *○正确○错误○不知道F.多尿 [单选题] *○正确○错误○不知道7.如果你发生低血糖：A.立刻喝含糖的饮料 [单选题] *○正确○错误○不知道B.立即进食一块巧克力或者饼干 [单选题] *○正确○错误○不知道C.处理低血糖后，休息15分钟 [单选题] *○正确○错误○不知道8.运动的作用:A.降低血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道B.升高血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道C.增加尿中的葡萄糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道D.不改变血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道9.如果您采用胰岛素治疗，运动前1小时，进行下列活动:(此项用于胰岛素治疗的糖尿病患者)A.测血糖 [单选题]○正确○错误○不知道B.进食量不变，则减少胰岛素的用量 [单选题]○正确○错误○不知道C.胰岛索用量不变，则进食较平常多的食物 [单选题]○正确○错误○不知道D.减少食物量，并增加胰岛素用量 [单选题]○正确○错误○不知道E.如果发生低血糖，则快速进食含糖食品 [单选题]○正确○错误○不知道10.如果您采用胰岛素治疗，进行下列活动:(此项用于胰岛素治疗的糖尿病惠者)A.如果您在两餐之间进食了一块巧克力，则需要增加胰岛素用量 [单选题]○正确○错误○不知道B.如果您在餐前1小时内进食了点心，则可以等到下餐前，不需要增加胰岛素用量[单选题]○正确○错误○不知道C.加餐都需要增加胰岛素用量 [单选题]○正确○错误○不知道11.下列食物对于血糖的影响：A.甜食会影响血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道B.含淀粉多的食物(如土豆、面包等)会影响血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道C.含蛋白质多的食物(如肉、奶酪等)影响血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道D.全脂食物对血糖的影响高于低脂食物 [单选题] *○正确○错误○不知道E. 75克葡萄糖比含75克葡萄糖的2两馒头需要更多的胰岛素 [单选题] *○正确○错误○不知道F.柚子等对血糖影响较小，因此可以随便吃 [单选题] *○正确○错误○不知道G.新鲜、不甜的果汁可以随便饮用 [单选题] *○正确○错误○不知道12.有关食物的描述:A.糖尿病患者应该避免进食任何含糖的食物 [单选题] *○正确○错误○不知道B.含蛋白质食物可以大量进食 [单选题] *○正确○错误○不知道C.油炸食物通常含有较高脂肪 [单选题] *○正确○错误○不知道D.糕点和蛋糕含脂肪较高 [单选题] *○正确○错误○不知道E.瓜子和花生等坚果类食物可以不限量地吃 [单选题] *○正确○错误○不知道F.无糖食品如无糖的月饼或无糖点心可以多吃 [单选题] *○正确○错误○不知道G.限制盐的入量可以降低血压 [单选题] *○正确○错误○不知道H.高脂肪食物增加糖尿病慢性并发症的风险 [单选题] *○正确○错误○不知道I.为糖尿病患者特制的食物可以不根据体重目标，随便吃 [单选题] *○正确○错误○不知道13.酒精制品通常:A.几小时后将降低血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道B.最初将导致血糖上升 [单选题] *○正确○错误○不知道C.不含热量 [单选题] *○正确○错误○不知道14. 如果您采用胰岛素治疗，进行下列活动:（此项用于胰岛素治疗的糖尿稿患者）A.如果多喝了啤酒(窖藏啤酒、苹果酒)，则需要增加胰岛素的用量以控制血糖。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血糖评分量表
姓名：性别：年龄: 职业: 评定日期：诊断：证型：体质：
1、您最近一次测量空腹血糖是什么时候：
2、您最近一次空腹血糖：mmol/L餐后2小时: mmol/L糖化
血红蛋白：%
3、您现在口服降糖药物吗?○是（转第4题）○否（转第7题）
4、您现在应用口服降糖药的名称及剂量：
5、您现在应用胰岛素降糖吗？○是（转第6题）○否（转第7题）
6、您现在应用胰岛素的名称和剂量？
7、您现在出现糖尿病的并发症了吗？（包括视网膜、心脏、脑血管病、糖尿病足、皮肤病变等）○是（转第8题）○否（转第10题）
8、您已经使用药物或者手术干预并发症了吗？○是（转到第9题）○否（转第10题）
9、您对干预并发症的效果满意吗？A、满意B、不满意
10、您现在有进行饮食调理血糖吗？○是○否
11、您现在有进行运动调理血糖吗？○是○否
12、您现在有进行中药调理血糖吗？○是○否
13、通过目前干预手段，您血糖的控制情况怎么样呢？
A、正常范围
B、时高时低
C、控制欠佳
14、您对您的睡眠满意吗？○满意（转到第16题）○不满意（转到第15题）
15、您觉得睡眠欠佳后对您的血糖有影响吗？A、有影响 B、没有影响 C、没注意观察
16、您是否有中药干预的想法？○是○否
17、您认为除了以上饮食、运动方面外，还有其他影响血糖的因素吗？（举例：情绪波动）
18、您还有其他基础疾病吗？
填表人：。