动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性期并发中枢性肾上腺皮质功能减退的临床诊治分析(附16例报道)
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
蛛网膜下腔出血优秀PPT课件
动脉瘤破裂的危险因素：
• 年龄偏大 • 动脉瘤的大小和部位 • 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍） • 动脉瘤家族史 • 高血压 • 吸烟（增加11倍） • 中到大量饮酒 • 使用可卡因 • 身材瘦长 • 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）
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若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性， 则可有以下几种解释：
1）技术原因，如倾斜投射不充分。 2）血管痉挛引起的血管变窄。 3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。 4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨
碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。 5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。
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3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精 神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切， 可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。
4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节 炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。
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5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病 人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归 因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。
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CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的 原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出； CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机， SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴 性。
老年自发性蛛网膜下腔出血患者误诊原因分析(附32例报告)
５例 ； 晕 伴 肢 体 麻 木 或 偏 瘫 ４例 ； 识 障 碍 ４例 ； 神 症 状 ２ 眩 意 精 例； 复视 、 力 障 碍 １例 ； 搐 １例 ； 闷 、 短 １例 。首 诊 被 诊 视 抽 胸 气 断的病种为高 血压脑病 １ Ｏ例 ； 梗 死 或 短 暂 脑 缺 血 发 作 ７例 ； 脑 血 管 神 经 性 头 痛 ３例 ； 供 血 不 足 ３例 ； 尿 病 昏 迷 ３例 ； 毒 脑 糖 病 性脑 炎 ２例 ； 冒 １例 ； 痫 １例 ； 神 病 １例 ； 绞 痛 １例 。 ３ 感 癫 精 心 ２
便， 观看 电视 等诱 因 ， １ 在 睡 眠 中 ， 态 下 发 病 ；７例 起 病 突 １例 静 １ 然 ，５例 起病 相对 缓 慢 。３ １ ２例 中 有 ２ ２例 到 社 区 医 院 首 诊 。 他 们临床表现不典型 ， 发症状 轻微 头痛 、 心 、 吐 １ 首 恶 呕 ４例 ； 晕 眩
脑 血 管 痉 挛 ． 生 偏 瘫 ［ 。本 组 中 还 有 １ 发 ５ ］ １例 患者 表 现 为 眩 晕 。 这可能 与 Ｓ ＡＨ 早 发 的 血 管 痉 挛 见 于 出 血 后 数 十 分 钟 到 数 小 时 ， 发 者 发 生 于 出血 后 ４ １ ｄ ７ ｌ ｄ为 高 峰 期 ， Ｓ 迟 ～ ５ ，～ Ｏ 故 ＡＨ 后
非动脉瘤所致 ， 出血 速 度慢 、 血量 少 等 原 因 ， 床 表 现 不 典 型 ， 出 临
因此பைடு நூலகம்易误诊 。
具体误诊原 因归纳如下 ： 过 分强 调 Ｓ ① ＡＨ 典 型 临 床 表 现 。
对Ｓ ＡＨ 临 床 表 现 了 解 不 全 面 ， 略 老 年 人 生 理 特 点 和 疾 病 特 忽
自发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 （ ｕ ａａｈ ｏｄｈ ｍｏｒａ ｅ Ｓ ｓｂ ｒｃ ｎ ｉ ｅ ｒｈｇ ， ＡＨ） 为 神 经 内科 常 见 疾 病 ， 死 、 残 率 高 。早 期 诊 断 和 及 时 治 疗 直 致 致
动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发急性脑积水治疗体会
许 多 因素 影 响 脑 积 水 的 发 生 ，动 脉
引 流 管 先 开 放 释 放 脑 脊 液 。 后 引 流 ４ 膜 下 腔 出 血 本 身 是 一 种 自限 性 疾 病 ． 术 ～ 多 瘤 破 裂 出血 后 蛛 网膜 下 腔 出血 的 严 重 程
查 确 诊 颈 内一 交 通 动 脉 瘤 ３例 ． 交 通 脑 积 水 治 疗 首 选 侧 脑 室 外 引 流 。 内置 分 于 蛛 网膜 下 腔 积 血 的 分解 产物 ．特 别 是 后 前 动 脉 瘤 ５例 ， 脑 中动 脉 动 脉 瘤 ｌ 。 大 例 有 流 管 会 因血 性 脑 脊 液 引 起 阻 塞 ．现 阶段 含 铁 血 黄 素 、胆 红 质 的刺 激造 成 蛛 网膜
郑 龙 邵林 华 俞 建 华 程振 宇 陈 亦华
死 例 内 ． ｍ ５ ； 急 性 脑 积 水 （ ＨＣ 是 动 脉 瘤 蛛 网膜 重 残 ２例 ， 亡 ｌ 。疗 效 差 的病 例 主 要 太 细 （ 径 为 １ ｍ 左 右 ） 保 持 引 流 装 Ａ ） 下 腔 出血 ３大 主 要 并 发 症 之 一 。发 生 率 与 脑 室 内 出血 量 和 严 重 并 发症 有 关 。
障碍 人 院 。人 院 Ｈ ｎ— ｅｓ 级 ． ｕ ｔＨ ｓ 分 Ⅱ级 ｌ 主 要 表 现 为 急 性 颅 高 压 症 状 和 意 识 障
本 组 患 者 外 引 流 拔管 后 ２例 继 续 治
例 ， 级 ３例 ， 级 ３例 ， Ⅲ Ⅳ Ｖ级 ２例 。发病 碍 。 诊 主要 依 靠 Ｃ 确 Ｔ或 ＭＲ 检查 ， 表 疗 行 腰 大 池 持 续 引 流 ． 反 复 腰 椎 穿 Ｉ 常 ７例
自发性脊髓蛛网膜下腔出血2例诊治分析
救治成功率。
目前还主张延迟复苏,即在到达手术室彻底止血前只给予少量平衡盐维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量液体复苏。
有研究表明延迟复苏组在到达手术室前平均输液量375m l,其血压、各项实验室检查指标、术后并发症及病死率均好于即刻复苏组[8]。
本组低压及延迟复苏87例,入院至进入手术室约30m in,平均输液量430m l,病死率无明显增高(P<0.01)。
在抗休克治疗过程中不可按部就班,应根据患者的具体情况随时调整治疗方案。
我们的体会如下:根据出血量、血压、尿量调整输液量及速度,我们常采用的晶体液为平衡盐、生理盐水和林格氏液,胶体溶液有706代血浆、右旋糖酐、血定安,并积极备血,输入浓缩红细胞、血浆,同时采用7.5%高渗盐水,它能迅速扩容,改变循环,安全量为4m l/kg。
输液时晶胶比为2∶1～3∶1,补液速度应先快后慢,使收缩压维持在70mmHg～90mmHg,尿量≥25m l/h。
本组抗休克治疗后好转199例,占83.61%,为后期手术奠定良好基础。
治疗方案因伤员情况而定,本组以颅脑损伤为主者72例,我们在抗休克治疗同时适当应用脱水剂,防止颅内高压,对休克程度较重,暂不用脱水剂,先抗休克治疗,待失血控制、血流动力学稳定后再应用脱水剂;对骨折患者先行夹板固定;对疼痛明显及躁动患者给予镇静及止痛剂治疗。
本组抗休克治疗早期均未使用含糖液,创伤并失血性休克,尤其是伴有中枢神经系统损伤者禁止补充含糖液体,含糖液体可引起和加重再灌注损伤[9]。
本组重度休克血压不稳定者64例,采用多巴胺、阿拉明维持,并给予适量糖皮质激素,有助于抗休克,改善微循环和增强机体耐受力[10],并根据动脉血气分析和生化检查,及时纠正酸碱和电解质紊乱,维持内环境稳定。
3.3 对于创伤并失血性休克患者我们应采用边救治边检查诊断的方法,在积极抗休克治疗的同时,必须监测血压、脉搏、呼吸;保持呼吸道通畅,给予吸氧;防止窒息;对于呼吸骤停者立即施行气管插管;保证2～3路液体通路;如合并血气胸者尽早行胸腔闭式引流,合并骨折者应镇静、夹板固定,以防骨折加重。
后交通动脉瘤致蛛网膜下腔出血死亡的影响因素
预测价值 ， 在高血压防治 中， 在降低收缩压舒张压水 平 的同时 ， 应缩 小增 大的 Ｐ ， 更 Ｐ 以减 少高 血 压对 靶器 官 的损害 ， 一步 提高 患者生 活质 量 。 进
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［］ ２王静 ， 苑杰 ． 脉压与老年高血压患者肾损害 的关 系探讨 ［］山东医 Ｊ．
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蛛网膜下腔出血致神经源性肺水肿32例分析
蛛网膜下腔出血致神经源性肺水肿32例分析作者：苗希圣来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】目的旨在通过对蛛网膜下腔出血（SAH）导致神经源性肺水肿（NPE）进行临床诊治方法的分析与探讨，为今后的该类疾病提供一些临床依据。
方法对我院收治的32例SAH致NPE病患临床资料采取回顾性研究、分析。
结果32例研究资料中，8例治愈，22例因NPE导致病患多脏器功能衰竭致死；另外2例则因再度出血死亡。
结论SAH发病急、恶化速度快，预后相对较差，因此，我们在临床对SAH病患诊治过程中，必须对NPE的发生提高警惕，加强对该症的临床观察，做到及早发现、及早诊断，及时救治，有效提高预后。
【关键词】蛛网膜下腔出血；神经源性肺水肿；诊治分析神经源性肺水肿指无原发性心、肺等疾病的前提下，因颅脑损伤等疾病引发的突发性颅内压增高所致急性肺水肿。
而因蛛网膜下腔出血致神经源性肺水肿时，则多起病相对较急、病情凶险、治疗较为困难，预后差等特点，导致其病死率一直居高不下［1］。
本文则就我院收治的32例蛛网膜下腔出血并发神经源性肺水肿病患的临床治疗资料采取回顾性分析的形式加以客观、全面的分析与研究，并将研究结果报告如下。
1资料与方法1.1临床资料本文32例资料均为2010年2月至2012年5月我院收治、经头颅CT检查并最终确诊为蛛网膜下腔出血病患，同时32例资料均无既往心、肺、肾脏病史。
32例资料发生神经源性肺水肿时间分析为：14例＜6h；16例于6-24h之间；2例＞24h。
1.2临床表现32例研究资料入院时均表现有不同程度的意识障碍。
而神经源性肺水肿表现则在入院后会在不同的时间呈进行性呼吸困难，9例呼吸30-40次/min；18例41-50次/min；5大于50次/min。
并咳粉红色或白色泡沫样痰。
另外，肺部体征：32例资料都明显闻及湿啰音。
脑疝：15例。
血压：3例＜160/100mmHg；19例＞160/100mmHg。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019PPT
有20%~25%的aSAH患者首次DSA阴性，1周后复查DSA有1%~2%的上述患者可发现动脉 瘤。
三、SAH临床诊断和评估：
（三）实验室和其他检查
1.腰椎穿刺：对于疑诊SAH但CT结果阴性的患者，需进一步行腰椎穿刺检查。无色透明的正常脑 脊液可以帮助排除最近2~3周内发病的SAH；均匀血性的脑脊液可支持SAH的诊断，但需注意排 除穿刺过程中损伤出血的可能；脑脊液黄变是红细胞裂解生成的氧合血红蛋白及胆红素所致，脑脊 液黄变提示陈旧性SAH。 2.血液检查：应完善血常规、血糖、凝血功能、血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。 （四）诊断和鉴别诊断 （五）病情评估和临床分级
因此，许多神经外科医生不推荐对急性脑积水患者立即采取脑室外引流治疗。但对脑积水仍应 及时诊治，进展性脑积水可导致神经功能缺损、病情恶化甚至有脑疝形成的风险。
七、并发症及处理：
目前，对aSAH相关性脑积水的治疗缺乏大量证据支持。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险， 需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗。回顾性病例系列研究报道腰大池引流治疗aSAH 相关性脑积水是安全的，且不增加再出血风险。
对于颅内压升高的患者，还可以使用渗透性脱水剂（如甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等）治疗，同 时血浆渗透压应维持在300~320 mOsm/kg。如果颅内压仍高于20 mmHg，可以使用止痛和镇 静治疗，如异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、阿芬他尼，或者使用神经肌肉阻滞剂治疗。
七、并发症及处理：
推荐意见：（1）对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术（Ⅰ级推荐，B级 证据）。
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性期并发中枢性肾上腺皮质功能减退的临床诊治分析(附16例报道)
梁前垒;郭永川;索新
【期刊名称】《中国实验诊断学》
【年(卷),期】2023(27)1
【摘要】近年来,国内外学者对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后神经内分泌改变进行了较多研究,指出垂体功能障碍在aSAH患者中的发生率较高,并可能影响患者预后,尤其是中枢性肾上腺皮质功能减退可导致肾上腺危象,增加患者死亡率[1-2]。
然而,目前临床医生对aSAH后并发中枢性肾上腺皮质功能减退的认识存在不足,临床诊治率较低。
我科近2年对aSAH患者早期进行垂体功能筛查,诊断出16例中枢性肾上腺皮质功能减退患者并进行糖皮质激素替代治疗.
【总页数】2页(P99-100)
【作者】梁前垒;郭永川;索新
【作者单位】吉林大学中日联谊医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R74
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