养老评估表
老年人生活自理能力评估-养老服务需求评估表(2022年参考新格式)
100
评估分
结论
□重度依赖 □中度依赖 □轻度依赖 □正常
注：评估分值=总分×1/2。正常（0分）、轻度依赖（0＜X≤5分）、中度依赖（5＜X≤25分）和重度依赖（25＜X≤50分）
□10分
不能自行穿脱衣服。
(9)大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
(10)小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急或需帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
□15分
需帮助方可坐起来或移位。
(3)个人卫生
□0分
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
□5分
需要别人帮助。
(4)入厕
□0分
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并穿好衣服。使用便盆者能自行清理。
□5分
需帮助保持平衡、整理衣服或使用厕纸。便盆能取用，但依赖他人清理。
□10分
需他人帮助。
(5)洗澡
□0分
可独立完成。
□5分
需要别人帮助
(6)行走于平地上
□0分
可独立行走50米以上。
□10分
虽无法行走，但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50米以上。
□15分
需别人帮助推轮椅。
(7)上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
(8)穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上动作。
上海市养老服务需求评估表
上海市养老服务需求评估表
上海市养老服务需求评估表
申请人姓名：
区县／街镇：
评估表编号：( 区县号 ) – ( 街镇号 ) -
评估类别：1. 首次评估
2. 复检评估
3. 持续评估
评估次数：第次
上次评估日期：年月日
本次评估日期：年月日
评估员姓名：
附件一
摘录
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力 (要紧参数) 1
二、认知能力 (要紧参数) 3
三、情绪行为(要紧参数) 4
四、视觉能力 (要紧参数) 5
五、社会生活环境 (背景参数) 6
六、重大疾病 (背景参数)7 评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1. 生活自理能力
2. 认知能力
3. 情绪行为
4. 视觉能力
5. 社会生活环境
6. 重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况(持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（要紧参数）
参数项目一：生活自理能力（要紧参数）
参数项目二：认知能力（要紧参数）
参数项目三：情绪行为（要紧参数）
参数项目四：视觉能力（要紧参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
参数项目六：重大疾病（背景参数）
评估报告一：参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
评估报告二：评估员总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）
评估报告五：确认评估报告。
养老院老年人能力评估表(标准版)
04
评估注意事项和局限性
评估注意事项
评估目的
评估老年人的能力 状况，为制定个性 化的养老服务计划 提供依据。
评估范围
涉及老年人的日常 生活能力、认知能 力、情感状态、社 交能力和身体功能 等多个方面。
评估标准
采用国际通用的评 估标准，如MRC跌 倒评估量表、 Barthel指数等。
评估时间
一般需要在养老院 内进行，时间不宜 过长，以免引起老 年人疲劳和不适。
其他情况
包括老年人特殊嗜好、生活习惯、经济情 况等
一般情况
包括老年人的年龄、性别、职业、文化程 度等
健康状况
是否有疾病、慢性病、疼痛等健康问题
社会支持
家庭、社会关系、参加的社会活动等
功能状态
老年人自理能力、认知能力、情绪和行为 表现等
02
评估方法和流程
评估方法
1 2
综合评估
对老年人的身体、精神、社会及环境等方面进 行全面评估。
01
03
实施评估
按照评估计划，使用相关量表对老年 人进行评估，记录评估结果。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计 划，包括日常照护、健康管理、活动 安排等方面的内容。
05
04
结果分析与反馈
对评估结果进行分析，确定老年人的 护理等级和照护需求，向家属和老年 人本人反馈评估结果。
03
评估结果及应用
养老院老年人能力评估表(标准版)
xx年xx月xx日
目录
• 评估目的和内容 • 评估方法和流程 • 评估结果及应用 • 评估注意事项和局限性
01
评估目的和内容
评估目的
了解老年人的身体状况及能力水平 为老年人提供个性化的护理和康复计划
养老院老年人入住评估表,敬老院养老院老年人能力评估基本信息表,医养康养养老院老年人能力评估信息表
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参 与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：总分0-2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14-20分
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□
A.2.13
疾病诊断
A.2.13.1
痴呆
0无1轻度2中度3重度□
A.2.13.2
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
精神疾病
5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2.13.3
慢性疾病
A.2.14
近30 天内意外事件
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间 串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
B.4.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义； 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
居家养老服务评估表
规章制度
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
服务对象档案
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
服务执行
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
服务监督
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
服务内容
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
服务发展
1现状（各项得分，及其依据）
2改善建议
评估结果
1总分：分
2评级结果：（优秀/良好/尚可/有待加强）
3评估判定：
签名（签章）：
日期：
______社区居家养老服务评估报告
评估过程概述
1现场观察（现场观察的场地、硬件、设备等）
2文件查阅（查阅文件数量与名称）
3访谈：
1）服务管理者（访谈人数、访谈时间、谈话内容概述）
2）护理员（访谈人数、访谈时间、谈话内容概述）
3）服务对象（访谈人数、访谈时间、谈话内容概述）
4其它观察与反思
场地硬件ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1现状（各项得分，及其依据）
养老保险评估评分表
对参保单位办理参保
登记、关系变更、转
移和接续等相关表格 、手续、材料进行检
2、医疗保险关系变更
查(实地随机抽查已办
结业务)
3、医疗保险关系接续（转入或转出）
参保登记
、变更、
转移 二、 （15分） 业务
运行
控制 120分
11
对终止参保人员的 个人帐户和待遇支
付及时作出处理
1、死亡人员的生育保险终止处理及时性
对提供死亡证明的参 保人员，经办机构是
2、外籍人员离开中国生育保险终止处理及时性
否及时办理了终止手
续。（实地随机抽查 已办结业务） 3、国内人员离开中国生育保险终止处理及时性
3分
3
3分
3
4分
4
2分
2
1分
1
1分
1
4、未缴15年不满半年一次性支付的生育保险终止处理及 时性
1分
1
按业务操作规程规
是否按照要求完成基 数核定任务，查看申
2、生育基金支出按险种分别建账、分别核算
2分
2
3分
3
收支管理 （20分）
1、原始凭证、记账凭证是合法有效 2、更正会计记录要有依据
原始凭证、记账凭
29
证是合法有效的， 更正会计记录要有 依据，对收支情况 实行分级授权，有 审核、复核和审批
检查记账凭证后所附 3、对收支情况实行分级授权
的原始凭证，查看制
1、核定缴费基数情况
12 定核定缴费基数、 报资料是否齐全、程
征缴计划
序是否完备、业务操 作制约关系是否建立 2、征缴计划制定情况
5分
5
5分
5
基金征缴 （30分）
养老院老年人能力评估表(标准版)
对于时间、地点、人物等是否能够 准确辨认？
03
02
注意力
能否专注于某项任务或活动？
判断力
对于事物的是非曲直是否能够做出 正确的判断？
04
04
CATALOGUE
精神状态评估
情绪状态
总结词
稳定、不稳定
详细描述
评估老年人是否经常感到焦虑、抑郁 或情绪波动，以及他们是否能够自我 调节情绪。
人格类型
THANKS
感谢观看
详细描述
婚姻状态可能影响老年人的社交活动和心理状态。了解老年人的婚姻状况可以帮助养老院更好地安排适合老年人 的社交活动，例如组织夫妻参加的活动或提供心理支持服务等。
籍贯
总结词
有助于养老院了解老年人的地域背景， 更好地适应当地的生活环可能影响老年人的生活方式、饮食习 惯和社会关系等。了解老年人的籍贯可以 帮助养老院更好地适应当地的生活环境和 习俗，为老年人提供更加贴心和符合他们 需求的服务。
上楼梯
能否自行上楼梯，需要人搀扶 吗？
下楼梯
能否自行下楼梯，需要人搀扶 吗？
搬重物
能否搬动较轻或较重的物品？
交流能力
听说能力
听力是否清晰，能否与人正常交流？
读写能力
视力是否良好，能否阅读、写字、看报等？
社交能力
是否愿意与人交往，有无参加社交活动的需 求？
认知能力
01
记忆力
近期发生的事情是否记得清楚？
03 02
传染性疾病
活动性结核病：如肺结核等。
乙型肝炎：包括病毒携带者 。
其他传染病：请注明具体疾病 名称。
03
CATALOGUE
日常生活能力
日常生活自理能力
养老机构评估与护理服务常用记录表
养⽼机构评估与护理服务常⽤记录表-1-⽼年⼈健康情况评估表⽼年⼈健康情况评估表⽤于⽼年⼈⼊院评估和阶段评估：-2-⽼年⼈阅历情况评估表⽼年⼈阅历情况评估表⽤于⽼年⼈⼊院时填写：-3-⽼年⼈⼼理活动评估表⽼年⼈⼼理活动评估表⽼年⼈⼼理活动评估表⽤于⼊院评估和阶段评估：-4-⽼年⼈⽣活能⼒评估表⽼年⼈⽣活能⼒评估表⽤于⽼年⼈⼊院评估和阶段评估填写：-5-⽼年⼈⽣活护理计划表该计划是⽼年⼈⼊院时根据其⾝体状况制定的护理计划。
住院期间，可以根据其具体需求进⾏重新修订：-6-⽼年⽇常护理记录1. 饮⾷护理记录饮⾷护理记录是⽼年⼈⼊院时，根据其进⾷状况制定的护理计划。
在住院期间，可以根据其具体需求，进⾏重新修订：2. 翻⾝护理记录翻⾝护理记录适⽤于瘫痪⽼年⼈的护理记录：3. ⼤便护理记录⼤便护理记录是⽼年⼈⽇常⼤便排泄情况的记录，每⼈每⽉⼀张：4. ⼩便护理记录⼩便护理记录是⽼年⼈的⽇常卫⽣护理记录，每⼈每⽉⼀张：5. 个⼈卫⽣护理记录个⼈卫⽣护理记录是⽼年⼈的⽇常卫⽣护理记录，每⼈每⽉⼀张：6. 特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理⽼年⼈的护理记录，每⼈每⽉⼀张：7. 交接班护理记录交接班护理记录是养⽼护理员的⽇常交接班记录，每区域每天⼀张：8. 家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录⽼年⼈的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：⽼年⼈近期想要的东西、想见的⼈，⽼年⼈近期的⽣理变化、⼼⾥变化、表情变化等，需要家属怎样配合等：注：本⽂内容仅供参考。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
养老服务需求评估表
申请人姓名：
评估表编号：
评估类别：1.首次评估✍
2.复检评估✍
3.持续评估✍
评估次数：第次
上次评估日期：年月日
本次评估日期：年月日评估员姓名：
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力(主要参数) 1
二、认知能力(主要参数) 3
三、情绪行为(主要参数) 4
四、视觉能力(主要参数) 5
五、社会生活环境(背景参数) 6
六、重大疾病(背景参数)7 评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1.生活自理能力
2.认知能力
3.情绪行为
4.视觉能力
5.社会生活环境
6.重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况(持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉能力（主要参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
参数项目六：重大疾病（背景参数）
评估报告一：参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
评估报告二：评估员总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）。