关于医嘱的书写及管理
处方医嘱管理规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为加强医疗机构处方医嘱的管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本规定。
第二条本规定适用于本医疗机构内所有医务人员、药剂人员及相关人员。
第三条本规定的宗旨是：提高医疗服务质量，保障患者合法权益，促进医疗资源合理利用。
第二章处方医嘱的书写与审核第四条处方医嘱的书写应当遵循以下原则：（一）内容真实、准确、完整；（二）字迹清晰、规范，易于辨认；（三）医嘱应当注明开具日期和时间；（四）医嘱应当注明患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息；（五）医嘱应当注明用药剂量、用法、次数等；（六）医嘱应当注明检查、检验等辅助检查项目。
第五条处方医嘱的书写应由具有执业医师资格的医务人员负责。
第六条处方医嘱的审核由具有执业医师资格的医务人员负责，审核内容包括：（一）医嘱是否符合患者的病情和治疗方案；（二）医嘱的用药是否合理、安全；（三）医嘱的检查、检验项目是否必要；（四）医嘱的书写是否符合规范。
第七条审核通过的医嘱由药剂人员负责调配，并核对患者信息、药品信息、医嘱信息等。
第八条药剂人员调配药品时，应当核对医嘱的准确性，发现错误或者疑问时，应当及时与开具医嘱的医务人员联系。
第三章处方医嘱的执行与记录第九条处方医嘱的执行由具有执业护士资格的医务人员负责。
第十条医务人员在执行医嘱时，应当核对患者信息、医嘱信息、药品信息等，确保医嘱的准确性。
第十一条医务人员在执行医嘱时，应当注意观察患者的反应，如有异常情况，应当立即停止执行并报告医师。
第十二条医务人员执行医嘱后，应当及时在医嘱单上签名，并注明执行时间。
第十三条医嘱执行情况应当详细记录在患者病历中，包括医嘱内容、执行时间、执行人员、患者反应等。
第四章处方医嘱的修改与撤销第十四条处方医嘱的修改或者撤销应当由具有执业医师资格的医务人员负责。
关于医嘱的书写及管理ppt课件
（一）长期医嘱
项目
内容
护理常规 整形外科护理常规
内科护理常规
普通外科护理常规
心外科护理常规
昏迷护理常规
“假体隆乳术后” 护理常规
静脉复合麻醉后护理
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护理级别
特级护理
一级护理
二级护理
三级护理
*病危或病重通知 告病重
告病危
*隔离种类 呼吸道隔离
眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）
床边隔离
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（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。
（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
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（五）医嘱单种类： 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24
⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名 者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名， 余项用“ ..”连接；临时医嘱执行后，执时间24小时以上，医师注明 停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出， 然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其 医嘱则自动停止。
并标明剂型。 ⑺、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 ⑻、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克
（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以 省略。 ⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英 文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。药 物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法， 不能笼统 写片、支、瓶等。 ⑽、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次 顺序排写药名。用法可另起一行，并注明滴数。
医嘱书写格式及注意事项
医嘱书写格式及注意事项医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。
医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。
护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。
护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。
医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。
1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。
医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。
医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。
药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。
药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。
2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。
（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。
如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。
（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。
（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。
临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。
日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。
医院门诊医嘱管理制度及流程
医院门诊医嘱管理制度及流程一、医院门诊医嘱管理制度医院门诊医嘱管理制度是医疗机构对门诊患者进行诊疗的指导性文件，是门诊医生和医院管理者共同遵循的规范和程序。
医院门诊医嘱管理制度主要包括门诊医嘱的开立、审核、执行、监督和评估等内容，旨在确保门诊医生对患者的诊疗行为符合医疗规范和伦理要求，提高医疗质量和患者满意度。
1.门诊医嘱的开立（1）开立医嘱的主体：医院门诊医嘱的开立应由经医院认证的执业医师完成，门诊医生应根据患者的病情、病史和检查结果等综合信息，按照医学指南和规范开出适当的医嘱。
（2）医嘱的填写要求：医院门诊医嘱应采用电子病历系统或书写规范的纸质医嘱单进行填写，必须包括患者的姓名、性别、年龄、门诊号码、病情诊断、具体医嘱内容、开立医生签名、开嘱日期等必要信息。
（3）医嘱的执行时间：医院门诊医嘱应明确执行时间和用药方式，避免因不明确引起患者用药错乱或错过用药时间。
2.医嘱的审核（1）医嘱的审核主体：医院门诊医嘱审核主要由药师、护士和医院管理人员共同完成，确保医嘱的合理性和准确性。
（2）审核医嘱的内容：医院门诊医嘱审核应重点审查医嘱的正确性、完整性和安全性，对可能存在问题的医嘱应及时提出修改建议或拒绝执行。
3.医嘱的执行（1）医嘱的执行方式：医院门诊医嘱应根据患者的具体情况，由医生指导护士、药师或患者本人执行，确保医嘱的及时性和准确性。
（2）医嘱执行记录：医院门诊医嘱的执行应及时记录在病历中，包括用药时间、剂量、途径、频次和注意事项等内容，便于医生和护士对患者的治疗情况进行跟踪和评估。
4.医嘱的监督（1）医嘱的监督主体：医院门诊医嘱的监督主要由医院管理人员和质控部门进行，对医生、护士和药师的工作进行监督和评估，确保医嘱的执行符合规范和标准。
（2）医嘱的质控：医院门诊医嘱质控应建立完善的评估机制和不良事件报告制度，及时发现和纠正医疗错误，确保患者的安全和权益。
二、医院门诊医嘱管理流程医院门诊医嘱管理流程是医院门诊医嘱管理制度的具体操作程序，包括医嘱的开立、审核、执行、监督和评估等具体步骤。
医嘱书写管理制度
医嘱书写管理制度
一、规范医嘱书写的格式和内容
医嘱是医生对患者进行治疗和护理的书面指示，应包括药物名称、用法、用量、频次、疗程、途径、特殊说明等内容。
医嘱书写的格式应清晰规范，便于患者和护士理解和执行。
医嘱书写时应尽量减少使用缩写，尤其是容易引起歧义的缩写，以避免因理解差异而导致
的错误使用。
二、医嘱书写的审查和核对
医嘱书写是医生对患者治疗和护理的指示，对患者的安全和治疗效果直接关系重大。
因此，医嘱书写应当进行严格的审查和核对，确保医嘱的准确性和完整性。
医嘱书写应当由医生
本人亲笔书写，严禁代人书写医嘱，同时应当有专门的人员进行审查和核对。
三、医嘱书写的存档和归档
医嘱书写后应当在患者病历中进行存档，并按照规定的时间进行归档。
存档后的医嘱应当
可以方便的查阅和调取，以便在需要的时候能及时找到患者的治疗和护理指示。
四、医嘱书写的修订和撤销
医生在书写医嘱时，应当根据患者的病情和治疗效果及时进行修订和撤销。
已经无效或者
不适用的医嘱应当及时作废，以避免因错误使用而对患者造成不良影响。
五、医嘱书写相关责任的追究
对于医生因不当的医嘱书写造成患者不良后果的，医疗机构应当依法进行责任追究，保障
患者的合法权益。
以上是医嘱书写管理制度的主要内容，通过建立和完善医嘱书写管理制度，可以有效提高
医疗质量，保障患者的安全和权益。
同时，医嘱书写管理制度也是医疗机构管理中的一项
重要制度，是医疗机构提高管理水平和服务水平的重要内容。
希望各医疗机构都能够认真
建立和完善医嘱书写管理制度，保障医患双方的合法权益，提高医疗服务的质量和水平。
医嘱管理制度：要求医嘱书写规范与完整
医嘱管理制度要求医嘱书写规范与完整1. 引言医嘱是医生向患者或医护人员发布的治疗、护理或用药指导。
医嘱的书写规范与完整性是保障患者安全和医疗质量的关键要素。
本文将介绍医嘱管理制度以及医嘱书写规范的要求，旨在提高医务人员医嘱书写的准确性和可理解性，从而降低医疗事故的发生率。
2. 医嘱管理制度2.1 医嘱书写的重要性医嘱直接反映了医生的诊断和治疗意图，是医疗工作的核心内容之一。
因此，规范的医嘱书写对确保患者安全、协调医患关系以及提高医疗质量具有重要意义。
2.2 医嘱书写的管理责任医院应建立严格的医嘱管理制度，明确医生、护士等医护人员的医嘱书写责任。
医生应对医嘱书写的准确性和完整性承担主要责任，护士则负责执行、监督和记录医嘱的执行情况。
2.3 医嘱书写的审核与审查为了确保医嘱的准确性和合理性，医院应设置医嘱审核与审查机制。
医嘱审核主要由医务部门负责，包括对医嘱内容、剂量、频次等进行审核而医嘱审查则是指临床药师对医嘱进行合理性评估，确保医嘱的安全性和有效性。
3. 医嘱书写规范的要求3.1 医嘱书写的清晰性与准确性医嘱应以简洁明了的语言进行书写，避免使用模糊、抽象或歧义的表达方式。
医嘱书写应注意使用正确的医学术语，避免拼写错误和语法错误。
3.2 医嘱书写的完整性与规范性3.3 医嘱书写的可操作性与实施性医嘱书写应遵循实施方便、可操作的原则。
医嘱的内容应具体详细，并且要考虑到实际操作的可行性，避免过于笼统或模糊。
3.4 医嘱书写的时间要求医嘱应及时书写，以确保患者能够及时获得相应的治疗或护理。
医嘱的书写时间应准确记录，避免出现不合理或错误的记录。
4. 医嘱执行过程中的注意事项4.1 患者沟通与告知在执行医嘱之前，医护人员应与患者进行沟通和告知，确保患者理解医嘱的内容和目的，并签署知情同意书。
4.2 剂量与给药的准确性医护人员应严格按照医嘱执行，并确保给药剂量的准确性。
在给药过程中，应注意选择合适的给药途径，并按照医嘱规定的频次进行给药。
医嘱单的书写要求已
❖ 医嘱内容由医生直接录入医嘱系统。
❖ 护士负责生成Βιβλιοθήκη 嘱后打印各类执行单进行执 行。❖ 一般情况下护士不得执行口头医嘱。因抢救 急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士应 当复述一遍。抢救结束后，医生应当据实补 录医嘱。
书写要求
❖ 无执照护士、实习生、进修生及未在当地注 册的护理人员不可以单独处理医嘱和在医嘱 单上签名。
❖ 电子医嘱系统使用手写电子签名，不可盗用 他人密码使用。
❖ 医嘱单打印后由管床护士或质控护士在医嘱 单的右下角签名并签日期。
长期医嘱
❖ 长期医嘱的有效时间在24小时以上，医生 注明停止日期和时间后即失效。
❖ 医生录入长期医嘱后由主班或当班护士生成 并打印执行单，按要求执行。
❖ 长期医嘱的护士签名默认为生成医嘱的护士， 无需双签名。
临时医嘱
❖ 临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性 治疗或抢救医嘱，包括出院带药，有效时间 在24小时之内。
❖ 抽血医嘱和临时的治疗类医嘱需要护士双签 名，即生成医嘱的护士和执行护士1.其余诊 疗类医嘱单签名即可。
❖ 应用各种药物过敏实验，并记录于体温单内， 具体时间在护理记录内进行记录。
关于医嘱的书写及管理
（一）分级护理标志： • I级护理——红色 • II级护理——绿色 • III级护理——黄色 • 等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、I 级护理、II级护理和III级护理（普通护理）。病人入 院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并 分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记， 提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促 检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。
医嘱的书写及管理
主讲人：周裕超
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一、医嘱和医嘱单的书写内容
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必 须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医 生填写需代教老师批准审查后方可有效。
2
• （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。 • （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到 分钟。 • （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。 • （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
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• （五）医嘱单种类： • 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在 24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 • 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检 查、处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医 嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行时间、护士签名等。 • 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长 期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。 长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注 明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的 时间内有效，过期尚未执行则失效。
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（六）医嘱书写顺序： 1、长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项 各种药物，按口服、肌肉、静脉顺序书写
• •
病危标准 严重贫血，Hb＜30g/L；血小板减少性紫癜伴 出血者；急性再生障碍性贫血伴出血感染倾向 者，急性白血病伴感染出血倾向者，脑出血； 蛛网膜下腔出血；脑干脑炎；颅内高压症；垂 体前叶功能减退综合症；多发性神经炎（脑干 型）；各种心脏病并Ⅱ度以下心衰者；各种心 脏病并亚急性细菌性心内膜炎、新近有栓塞表 现者；急性心肌梗塞或自发性心绞痛者；各种 原因的心律失常并有血液动力学改变者；心率 缓慢并有阿斯二氏综合症者；急性肺水肿，哮 喘持续状态；自发性张力性气胸；慢性肺心病； 呼吸功能衰竭；肺性脑病；急性咯血量在 500ml以上者；电击、溺水、自缢等各种昏迷； 弥漫性血管内凝血（DIC）；各种重症急性中 毒；严重电解质、酸碱平衡紊乱；上消化道出 血在500ml以上者；慢性肾功能衰竭伴心包炎 者；糖尿病酮症酸中毒；恶性肿瘤的晚期恶液 质 。
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• （五）医嘱单种类： • 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 • 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、 处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容 包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护 士签名等。 • 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期 备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期 备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时 间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效， 过期尚未执行则失效。
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一级护理 护理分级依据： ① 病重、病危病人 ② 较大手术或新开展的手术 ③ 休克、昏迷、高热、心衰等极度虚 弱者 ④ 瘫痪、惊劂、子痫、早产儿、晚期 癌症、癌症化疗期 护理内容： ① 病人绝对卧床休息，给予各种生活 护理 ② 按时做好口腔护理、控浴、洗头、 翻身、按摩及心理护理 ③ 观察病情，每15—30分钟巡视病人 一次，定时测T.P.R.BP,制定护理计划， 认真书写各项护理记录 ④ 观察药物疗效及反应 ⑤ 注意各种导管护理，如静脉输液、 吸氧导管留臵导尿管、鼻饲管、引流管 等。要及时更换，保持导管通畅
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• ⑾、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后 画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色 "＋""－"号记录在“（）” 中，表示"过敏""不过敏"。 两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。 • ⑿、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样。 • ⒀、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用 红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔笔标 明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当 天日期时间。 • ⒁、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有 效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由 重整医嘱的医师签名。
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• ⑸、药名用英文、中文、不许用化学分子式， • ⑹、可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写， 并标明剂型。 • ⑺、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 • ⑻、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克 （mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省 略。 • ⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英 文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。药 物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法， 不能笼统 写片、支、瓶等。 • ⑽、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次 顺序排写药名。用法可另起一行，并注明滴数。
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（二）临时医嘱 • 血液分析+血型 • 尿液分析 • 粪常规 • 心电图 • 全胸片（正位） • 乳腺B超 • 空腹血糖 • 凝血四项 • 肝功能 • 乙肝两对半 • 丙肝抗体 • 艾滋病抗体 • 梅毒抗体
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肾功能 电解质（K+ Na+ Cl- Ca++ ） 胃镜检查 消化内科会诊 中抢救一次 青霉素 皮试（ ） 交叉配血 备“O“型浓缩红细胞2U 与患者谈话并签字 拟于今日14：00在静脉复合麻醉下行假体 植入式隆乳术 • 备皮 • 术前12小时禁食、4小时禁饮 • 阿托品注射液 0.5mg 术前 30min 肌注
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三级护理 护理分级依据： ① 正常待产孕妇 ② 择期手术前检查准备阶段的病人 ③ 一般慢性病、轻症、可下床活动，生活能自理者 ④ 各种疾病或手术恢复期，或即将出院者 护理内容： ① 每日巡视一次 ② 每日侧T.P.R二次 ③ 督促遵守医院各项规章制度，保证休息，注意饮食， 做 好心理护理。 • ④ 进行卫生宣教等
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• 护理级别 特级护理 • 一级护理 • 二级护理 • 三级护理 • *病危或病重通知 告病重 • 告病危 • *隔离种类 呼吸道隔离 • 眼、鼻、口腔护理（皮肤护理） • 床边隔离
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饮食种类
普食 流质饮食 半流质饮食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流质饮食 低盐饮食 糖尿病饮食 鼻饲流质饮食 高蛋白饮食 低盐、高蛋白饮食 半流质、高蛋白饮食
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（三）输血医嘱的开具： • 输血前检查： • 1、血液分析+血型（必 需），如为“O”型血病人 • 2、骨髓穿刺检查 • 3、骨髓铁染色检查 • 4、血清铁蛋白测定 • 5、转铁蛋白受体测定 • 6、血清铁及总铁结合力测 定 • 7、血清转铁蛋白饱和度 • 8、血涂片观察红细胞形态 • 9、肝功能（必需）
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四、告病重、病危标准 1、 普通内科 病重标准 严重贫血，Hb＜50g/L；脑 栓塞、脑血栓形成、脑膜炎； 急性脊髓炎；慢性功能衰竭； 白血病前期表现者；Ⅲ期高 血压持续增高至 26.7/14.7Kpa以上者；各种 心脏病伴Ⅱ度以下心衰者； 心肌炎、心包填塞，不稳定 型、变异型心绞痛频繁发作； 频发、多源性房室早博，较 长时间的室上性心动过速未 引起严重血液动力学改变者。
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• 2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 • 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理 级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类， 体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量 和用法。
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• （七）医嘱单书写要求 • ⑴、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对 齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只 余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同 一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 及最后一行写明时间，余项用直线连接。 • ⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名 者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名， 余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须 签名并注明执行时间。
关于医嘱的书写及管理
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一、医嘱和医嘱单的书写内容
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必 须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医 生填写需代教老师批准审查后方可有效。
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• （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。 • （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到 分钟。 • （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。 • （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
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• ⑶、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明 停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出， 然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其 医嘱则自动停止。 • ⑷、临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱 是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医 嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包 括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查 和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日 上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应 写明具体执行时间。
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三、护理级别规定 • 住院病人的病情千差万别，生活自理的能力也有 不同。为了对不同病人给予不同的护理和照顾， 在长期护理实践中，逐渐形成了把病人分为等级， 按等级进行护理的做法，国家卫生部已将其定为 制度，即“分级护理制度”。这就是说，等级护 理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准 和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和 照顾的制度。
• 10、乙肝两对半（必需） • 11、丙肝抗体（必需） • 12、梅毒血清学试验（必 需） • 13、艾滋病1/2抗体（必需） • 14、巨细胞病毒抗体（可 选） • 15、EB病毒检测（可选） • 16、备“O”型浓缩红细胞 2单位 • 17、交叉配血 • 18、输“O”型浓缩红细胞 2单位 iv drip 30gtt/min
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• ⒂两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一 种药物 时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未 停药物。 • ⒃更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
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二、医嘱的书写格式 • （一）长期医嘱 • 项目 内容 • 护理常规 整形外科护理常规 • 内科护理常规 • 普通外科护理常规 • 心外科护理常规 • 昏迷护理常规 • “假体隆乳术后” 护理常规 • 静脉复合麻醉后护理
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*药物名称、剂量和用法 先开口服用药，后 开注射用药 • 0.9% Inj NS 500ml（0.9%氯化钠注 射液500ml） • Inj Penicillini 640万u • iv drip 60gtt/min Qd（注射用青霉素钠 640万u，静脉滴注，每分钟60滴，一天一 次） • 维生素C片 0.1 po tid