第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
护理记录的书写规范和特殊情况下的书写要求
护理记录的书写规范和特殊情况下的书写要求一、体温单是用于记录病人体温、脉搏、呼吸等情况的表格式记录单。
体温单的内容及记录要求：1. 体温单的40-42度横线之间的相应栏，用于记录病人入院、转院、转科、手术、分娩、死亡等。
入院、转科、分娩、死亡必须精确到分，转入病人体温单上不选择“转科”，选择“其他”，自行输入转入几时几分。
2.出院：医嘱开“出院”，体温单上选择“出院”即可，医嘱开“自动出院”，体温单上选择“自动出院”，不需注明时间。
3.手术：在手术当天选择“手术”，次日开始，电脑自动记录为术后，第1天，连续记录至术后10天止。
手术后10日内行第二次手术，则在第二次手术当天选择“手术”，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数为分子，记录至最后一次手术后10日止。
若在第一次手术后10日行第二次手术，则记录为1/2、2/2、3/2，依次类推。
4.体温≥38.5℃，特护单上需体现降温措施，体温单上画出降温体温。
如采用降温措施30min后测得的体温，以红圈表示，并以红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。
5.脉搏呼吸：窦性心律选择脉搏，电脑自动以实心红点记录，若是房颤心律，选择心率，电脑自动以红圈加点表示。
呼吸次数以阿拉伯数字填写在相应时间栏内，上下交替。
6 .底栏记录血压、体重（ICU卧床）、入量、出量、尿量、大便次数。
（1）体重、血压：入院、每周记录一次。
目前ICU患者体重选择卧床。
（2）大便：次数一天记录一次，有灌肠以E分之几表示，如灌肠后排便1次，记录为1/E；1-2/E表示灌肠前有1次大便，灌后又有2次大便。
大便失禁或人工肛门或留置肛管用“※”表示。
三天及以上未解大便特护单上需体现措施，体温图上正确记录。
（3）出入量：新入院及手术后病人出入量选择“入院几h”或“术后几h”记录。
（4）引流管添加：名称需规范，如腹腔引流管（m L）、胸腔引流管（m L）等（注意m小写，L是大写），具体引流量只需记录数字，不用记录单位、拔管、停止，无液体引出时记录0。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。
各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。
一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。
在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。
体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。
医嘱书写,检查单填写与粘贴,病历排列顺序
常用检查单的书写及粘贴要求一、申请单的书写：1、申请单由经治医师按规定逐项填写，楣栏项目不得漏填，字迹清楚，术语规范，严谨涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号；送检标本名称，检查项目，临床诊断。
然后由经治医师签字，如为实习医师，执业助理医师开单，必须由经治医师签字或盖章。
2、相关检查申请单书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果，以及临床初步诊断。
3、危急诊检查应在申请单右上角标明“急”字样。
二、报告单的粘贴要求：检查报告单依照报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5—1cm，主意上下列齐，后一张盖前一张，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红色水笔书写。
心电图，X线，脑电图，超声波等检查报告单，应粘贴在“其他检查报告粘贴单”上，贴法通检验报告单。
与病历纸等大的报告单，依照报告日期置于“其他检查报告粘贴单”之前。
病历排列顺序一、住院病历排列顺序：1、体温单（逆序）2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序）3、入院记录或专科入院记录（顺序）4、入院病历5、病程记录6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。
7、会诊单8、危重患者护理记录9、一般患者护理记录10、检验报告单11、其他检查报告单12、院感调查表13、住院病历质量评定表14、病历首页15、门诊病历二、归档病历排列顺序1、病历首页2、出院记录（或死亡记录及死亡病历讨论记录）3、入院记录4、入院病历5、病程记录6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。
7、会诊单8、护理记录9、检验报告单10、其他检查报告单11、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）12、体温单13、院感调查表14、住院病历质量评定表15、门诊病历各种记录的书写要求一、医嘱记录：1、医嘱内容应当准确清楚，每一项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分。
处方、医嘱、辅助检查报告及体温单书写要求【精编版】
处方、医嘱、辅助检查报告及体温单书写要求【精编版】第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
医院体温单填写要求及格式
医院体温单填写要求及格式一、体温单填写要求体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况的医疗文书。
体温单项目内容包括眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏等。
填写时应根据各项目的填写要求使用正确的颜色、符号进行记录，对计算机打印的纸质病历不做颜色要求。
(一)眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、入院日期等，使用黑色或蓝黑色笔填写。
(二)一般项目内容包括日期、住院天数、手术后天数等，使用黑色或蓝黑色笔填写。
1.日期:体温单的每页第1天应填写年、月、日(例:2020-03-26)，其余6天不填年、月，只填写日期；如在本页当中跨越月或年度，则应填写年、月、日。
2.住院天数：自入院当日开始计数，直至患者出院。
3.手术后天数：连续填写7天，如在7天内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第1次手术日数作为分母填写。
例：第1次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/4……7/8，连续填写至末次手术的第7天。
(三)生命体征1.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目，除手术不填写具体时间外，其余均按24小时制，记录到分钟。
2.患者住院期间应每天常规测量体温、脉搏、呼吸等至少1次并记录，因做特殊检查或其他原因未在相应时间点测量时，顺延至下一时间点进行测量并记录。
3.体温、脉搏、呼吸、疼痛等(1)体温①体温用黑色或蓝黑色笔绘制，腋温以“×”表示，肛温以“O”表示，口温以“●”表示，相邻温度用直线相连。
②常规体温每日测量1次(15：00)。
当日手术患者术前加测1次(7：00)；手术后3天内每天常规测量2次(7：00、15：00)；新入院患者，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
③发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测量1次；如患者体温在38℃以下，23:00和3：00酌情免测试；体温正常后连测3次，再改为常规测量。
2010版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解
2010版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解2011年9月2日霍青主要内容☐《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）共有5章，39条。
☐第一章基本要求，11条☐第二章门（急）诊病历书写内容及要求，5条☐第三章住院病历书写内容及要求，15条☐第四章打印病历内容及要求，3条☐第五章其他，5条主要内容☐《山东省中医病历书写基本规范（2010年版）》共有10章☐第一章病历书写基本要求☐第二章门（急）诊病历书写要求及格式☐第三章入院记录书写要求及格式☐第四章病程记录书写要求及格式☐第五章知情同意书☐第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式☐第七章住院病案首页书写要求及格式☐第八章中医专科病历书写重点要求☐第九章中医护理文书书写要求及格式☐第十章病案（病历）管理与质量控制主要内容☐第一章病历书写基本要求☐第二章门（急）诊病历书写要求及格式☐第三章入院记录书写要求及格式☐第四章病程记录书写要求及格式☐第六章处方、医嘱、辅助检查报告单☐第七章住院病案首页书写要求及格式☐第十章病案（病历）管理与质量控制第一章病历书写基本要求☐病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
☐中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第一章病历书写基本要求☐病历和病案的概念：目前公认的概念是从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
☐书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。
体温单书写内容及要求
体温单体温单书写内容及要求，国家卫生部有最基本的国家规范要求；到了各个省市，还会基于国家规范出台一些比较个性化的样式和书写要求。
有些特殊点甚至影响很大。
比如江西省规范对于体温单脉搏超出上下规定的最大最小值要求是纵向数字显示，而不再以曲线点显示。
还有就是精神病院的一些特殊要去，以及各地区由于时差问题，时段范围的不同。
手术天数显示要求也都不相同。
体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。
住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。
1、上栏书写内容:患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。
上栏书写要求:(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。
6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸记录不作为常规，遵医嘱执行记录。
(2)体温超过38.5?要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“?”表示，并用红虚线与降温前体温相连(电子版打印的降温标志，不需加注红虚线);体温,35?，则在34—35?之间写不升，并与前后体温断开不连(新系统的“不升”暂在42—41?栏内);患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41?用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。
(3)新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天;体温在37.0?以上每日测4次至正常后三天。
体温超过38.0?以上，每日测量6次至正常后三天;入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1次(14?00)。
病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。
大手术后病人每日测体温、脉搏4次，中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。
(4)在42—40?相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间;42—41?相应时间内竖式书写手术、转科、出院等(新系统的体温单，急诊手术病人有入院和手术时间。
体温单书写内容及要求
体温单体温单书写内容及要求，国家卫生部有最基本的国家规范要求；到了各个省市，还会基于国家规范出台一些比较个性化的样式和书写要求。
有些特殊点甚至影响很大。
比如江西省规范对于体温单脉搏超出上下规定的最大最小值要求是纵向数字显示，而不再以曲线点显示。
还有就是精神病院的一些特殊要去，以及各地区由于时差问题，时段范围的不同。
手术天数显示要求也都不相同。
体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。
住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。
1、上栏书写内容:患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。
上栏书写要求:(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。
6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸记录不作为常规，遵医嘱执行记录。
(2)体温超过38.5?要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“?”表示，并用红虚线与降温前体温相连(电子版打印的降温标志，不需加注红虚线);体温,35?，则在34—35?之间写不升，并与前后体温断开不连(新系统的“不升”暂在42—41?栏内);患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41?用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。
(3)新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天;体温在37.0?以上每日测4次至正常后三天。
体温超过38.0?以上，每日测量6次至正常后三天;入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1次(14?00)。
病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。
大手术后病人每日测体温、脉搏4次，中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。
(4)在42—40?相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间;42—41?相应时间内竖式书写手术、转科、出院等(新系统的体温单，急诊手术病人有入院和手术时间。
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第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节 处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
11．给药途径应写明口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(id)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv.drip或iv.gtt)；给药次数应写明每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；给药时间应写明饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St！或Stat!)等。
12．除特殊情况外，应当注明临床诊断。
13．开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
14．处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
（二）处方开具要求1．医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。
医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
2．医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
3．处方开具当日有效。
特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
4．处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
5．医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
6．门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下列材料复印件：（1） 二级以上医院开具的诊断证明；（2） 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（3） 为患者代办人员身份证明文件。
7．为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。
第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
8．为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
9．为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
10．对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
11．医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。
药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。
二、处方标准1．处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。
2．处方标准包括处方内容和处方颜色的规定：（1）处方内容①前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。
可添列特殊要求的项目。
麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
②正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
③后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
（2）处方颜色①普通处方的印刷用纸为白色，右上角标注“普通”。
②急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。
③儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。
④麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
⑤第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
三、中药处方书写要求中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，根据国家中医药管理局2010年10月制定的《中药处方格式及书写规范》执行。
1.饮片与中成药应当分别单独开具处方。
中药注射剂应单独开具处方。
2.医师开具中药处方时，应当以中医药理论为指导，体现辨证论治和配伍原则,并遵循安全、有效、经济的原则。
3.中药处方应当包含以下内容:（1）一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。
可添列特殊要求的项目。
（2）中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（3）药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。
（4）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。
（5）药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。
4.中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：（1）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；（2）名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用，《中华人民共和国药典》没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；（3）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后；（4）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；（5）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；（6）根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐；（7）中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；（8）中药饮片剂数应当以“剂”为单位；（9）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；（10）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5.中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（1）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；（2）中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；（3）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；（4）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；（5）每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用。
四、处方格式（一）门诊普通处方格式× × 中 医 院普通门 诊 处 方 笺科别费别：公费医保自费门诊号年月日姓名 年龄 岁性别 男 女临床诊断R医师 审核金额调配 核对 发药注：普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。
（二）门诊急诊处方格式× × 中 医 院急诊门 诊 处 方 笺科别费别：公费医保自费门诊号年月日姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女临床诊断R医师 审核 金额调配 核对 发药注：急诊处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。