给药护理QCC品管圈PPT 提高口服药看服到口率
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品管圈活动提高住院患者自口服药有效服用率
Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗ ｕｈａｎ ４３００３０，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔａｋｉｎｇ ｏｆ ｓｅ１ｆ－ｐｒｅｓｃ ｒｉｂｅｄ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ ａｍｏｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｈｒｏｕｇｈ ｑｕａｌｉ— ｔｙ ｃｏｎｔｒｏｌ ｃｉｒｃｌｅ（ＱＣＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ＱＣＣ ｗａｓ ｓｅｔ ｕｐ，ａｎｄ ｔｈｅ ｔｏｐｉｃ ｏｆ ｈｏｗ ｔｏ ｈｅｌｐ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｏ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｔａｋｅ ｓｅｌｆ—ｐｒｅ— ｓｃｒｉｂｅｄ ｍ ｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｗａｓ ｓｅｌｅｃｔｅｄ．Ｔｈｅ ｃａｕｓｅｓ ｗ ｈｙ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆａｉｌｅｄ ｔｏ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｔａｋｅ ｓｅｌｆ—ｐｒｅｓｃｒｉｂｅｄ ｍ ｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｗ ｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ， ｔｈｅｎ ｉｍ ｐｒｏｖｅｍ ｅｎｔ ｓｃｈｅｍ ｅｓ ａｎｄ ｐｌａｎｓ ｗ ｅｒｅ ｆｏｒｍ ｕｌａｔｅｄ，ａｎｄ ｉｍ ｐｌｅｍ ｅｎｔｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｗａｓ ｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ＱＣＣ ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ， ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ａｒｂｉｔｒａｒｙ ｔａｋｉｎｇ ｏｆ ｓｅｌｆ—ｐｒｅｓｃｒｉｂｅｄ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ ａｍｏｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｒｏｐｐｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ，ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｔａｋｉｎｇ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｉｒｒｅｇｕｌａｒｌｙ ｓｐａｃｅｄ ｉｎｔｅｒｖａｌｓ ｄｒｏｐｐｉｎｇ ｔｏ ６．０ ，ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｔａｋｉｎｇ ｗｒｏｎｇ ｄｏｓｅｓ ｔｏ ４．０ ，ｂｏｔｈ ａｃｈｉｅｖｉｎｇ ｐｒｅｓｅｔ ｇｏａｌｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｍｉｓｓｉｎｇ ａ ｄｏｓｅ（２．３ ）ｗａｓ ｓｌｉｇｈｔｌｙ ａｂｏｖｅ ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｔ ｇｏａｌ ｏｆ ２．０ ．Ｔｈｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｑｕａｌｉｔｙ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ，ｅｘｃｅｐｔ ｔａｋｉｎｇ ｅｘｐｉｒｅｄ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｈａｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｉｍｐｌｅ— ｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ＱＣＣ ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ （Ｐ＜ ０．０１ ｆｏｒ ａｌ１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｍ ａｎｙ ｆａｃｔｏｒｓ ｃｏｎｓｐｉｒｅｄ ｔｏ ｃａｕｓｅ ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｔａｋｉｎｇ ｏｆ ｓｅｌｆ—ｐｒｅ— ｓｃｒｉｂｅｄ ｍ ｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ ａｍｏｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｑｃｃ ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ ｈｅｌｐ ｔｏ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｌｅａｄｉｎｇ ｃａｕｓｅｓ ａｎｄ ｅｓｔａｂｌｉｓｈ ｉｍ— ｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｓｃｈｅｍｅｓ．Ｗ ｉｔｈ ｔｈｉｓ ｍｅｔｈｏｄ，ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔａｋｉｎｇ ｏｆ ｓｅｌｆ＿ｐｒｅｓｃｒｉｂｅｄ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ ａｍｏｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｅｎｈａｎｃｅｄ， ｗｈｉｃｈ ａｌｓｏ ｂｏｏｓｔｓ ｔｈｅｉｒ ｒｅｃｏｖｅｒｙ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ； ｓｅｌｆ－ｐｒｅｓｃｒｉｂｅｄ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ； ｑｕａｌｉｔｙ ｃｏｎｔｒｏｌ ｃｉｒｃｌｅ； ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ； ｓｐａｃｅｄ ｉｎｔｅｒｖａｌｓ ｆｏｒ ｔａ— ｋｉｎｇ ｍｅｄｉｃｉｎｅ； ｍｉｓｓｉｎｇ ａ ｄｏｓｅ
品管圈,提高职业病科口服药物发放正确率
副圈长：主管护师 — 李 圈 员：护 师 — 杨
李岩
杨蕊 高扬 王佳晶
副圈长
联络员 总设计 制表员 记录员
本科
本科 本科 本科 本科
主管护师
护 护 护 护 师 师 师 师
护
护 护 护
师 — 高
扬
师 — 王佳晶 师 — 于秀玲 士 — 任金莹
于秀玲 本圈共有8人组成，根据个能力分 工明确，制定职责，各负其责。表：甘特图
WHAT 月 5月 6月 7月 WHEN 8月 9月 10月 WHO HOW WHERE
任金莹
统计员
专科
护
士
圈内人员结构图
40岁以 上 35岁-40 岁 30岁-35 岁
按年龄划分
按职称划分
副主任 护师
护士
25岁-30 主管护 师 岁
护师
圈内人员职责
圈辅导员：（由直属主管担任）
了解并认同品管圈的精神，意义和做法并辅导日常工作 教育提高活动能力
帮助活动主题的选定
对品管圈给予支持，帮助解决圈内问题 教导正确品管手法的使用时机及技巧 营造自主自发的活动气氛 经常关心品管圈活动情况
杨蕊、李岩、王佳晶、高扬、任金莹、于秀玲 护士站 活动时间 2016年5月10日— 2016年11月1日 20分钟 100%
圈会地点
会议频率 会议次数
三周一次 9次
平均圈会时间 出席率
阳光圈的人员组成
辅导员：职业中毒科护士长—赵彦辉 圈 长：主管护师 — 赵 秀 岩 蕊 姓 名 圈内职务 辅导员 圈 长 学历 本科 本科 职 称 赵彦辉 赵秀 副主任护师 主管护师
圈内人员职责
圈员：（基石）
了解品管圈的精神、意义和做法
提高口服药准确服用率品管圈ppt
5
责任心不足
3
3
3
3
3
1
1
3
3
23
不选定
6
药品种类繁多
3
1
3
3
1
1
1
3
3
19
不选定
7
缺少醒目标识
3
1
1
1
3
3
1
1
3
17
不选定
8
就餐时间不统一
1
1
3
1
1
3
3
3
3
19
不选定
9
护士培训不到位
5
5
3
3
3
3
5
3
5
35
选定
10
患者因故外出
3
3
1
1
1
1
1
3
3
17
不选定
11
缺乏规范流程
1
1
3
3
3
1
1
1
1
15
不选定
12
单位主要指针：提高口服药准确服用率
圈徽及意义
与圈员携手，团结拼搏 与病员携手，共克病魔
圈能力自我评价
内容
自评分值
内容
自评分值
解决问题能力
3.75
自信心
3.6
个人素质修养
4.25
团队合作能力
4.25
沟通协调能力
3.5
品管手法掌握程度
2.75
责任心
4
积极性
4.4
备注：品管圈每项自我评价5分最高、3分普通、1分最低
小组成员自我评价表：圈能力为（30.5/40＝76.25分）
提高患者口服药服用的准确率品管圈成果汇报ppt模板
1 234123412341234123412341 2 34 周 周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周 周 周周
负 责 人
品管工具
地 点
主题选定
提 活动计划拟定
高 患
P
现状把握
者 目标设定
口 解析 服
药 对策拟定
服 用
D
对策实施与检讨
的 C 效果确认 准 确 标准化
率 A 检讨与改进
成果发表
1分
小组成员自我评价表和自我评价平均分是2.71分，满分是5分 圈能力为（2.71/5×100%＝54.2%）
三、现状把握
1.与主题有关的流程图
医生下达用药医嘱
护士审核医嘱，并写在发药本上，核对无误后并签字
药房取药，并核对
操作前
按医嘱查对患者床号， 姓名，药名，剂量，用 药时间及用法
操作中
操作后
核对患者姓名，年龄，药物名称， 讲解服用药物作用及注意事项，协 助患者温开水服药
选题背景
口服药是一种普遍的给药方式[1] 。口服药的正确服用与否与治疗效果密切相关， 由于患者自身的特殊性，加之所服药物种类繁多，次数频繁，在用药过程中难免 出现一些问题。护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个给药过程中处 于第一线[2] 。如何使患者安全、规范、有效地服用药物，是急需解决的问题。因 此我科根据品管圈特点开展以提高患者口服药服用正确率为主题的品管活动，现 报告如下：
提高患者口服药服用的准确率
放馨圈成果汇报
活动科室：心血管内科三病区 活动时间：2019.3-2019.9
圈员基本资料
姓名 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某
品管圈QCC成果汇报提高药物指导知晓率PPT53页
品管圈QCC成果汇报提高药物指导知 晓率就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
给药护理QCC品管圈PPT 提高口服药看服到口率
三级甲等医院评选的要求 ； 在院级、安看科全服级隐到各患口种消—质灭—量在将检萌给查芽药中状存，态在经！的常发现病 人积攒大量口服药在床头柜内，易导致病人 误服、错服。
三、 活动计划表
WHAT
WHEN
WHO
活动项目
月 2022年9月 2022年10月 2022年11月 2022年12月 2013年1月
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提高口服药看服到口率
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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欢迎随时提问
一、彩粒圈的形成
2022 9 6 15
成 立 活时 动间 次： 数 ： 年 次月
日
周文僮
王艺达
张红艳
王慧敏 余艳萍
杨玲
陈苏娅 李秋萍
明鸿珍
任一璧
李碧
彩粒圈寓意
二、主题选定
主题
评价项目
院方政策
重要性
迫切性
可行性
圈能力
得 分
顺选 序定
降低给药差错率
5
5
5
3
1 19 4
留置针规范管理
3
3
3
5
5 19 4
提高病人对探视制度的
5
知晓率
5
5
3
3 21 3
提高病人出院随访率 提高3 口服药3 看服3 到口率3 5 17 5
降低执行医嘱错误率
5
5
3
3
3 23 4
降低配液错误率
口服药是彩色的，护士要分辨这一粒粒药物，将每 一粒药给病人服下，保证治疗效果，促进病人康复； “彩”又寓意彩虹，意为护士们聚在一起经历风雨、 群策群力、战胜困难、共同组成绚丽的彩虹。 “粒”谐音为“力”意为给力，意味着护士是给力
三、 活动计划表
WHAT
WHEN
WHO
活动项目
月 2022年9月 2022年10月 2022年11月 2022年12月 2013年1月
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提高口服药看服到口率
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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一、彩粒圈的形成
2022 9 6 15
成 立 活时 动间 次： 数 ： 年 次月
日
周文僮
王艺达
张红艳
王慧敏 余艳萍
杨玲
陈苏娅 李秋萍
明鸿珍
任一璧
李碧
彩粒圈寓意
二、主题选定
主题
评价项目
院方政策
重要性
迫切性
可行性
圈能力
得 分
顺选 序定
降低给药差错率
5
5
5
3
1 19 4
留置针规范管理
3
3
3
5
5 19 4
提高病人对探视制度的
5
知晓率
5
5
3
3 21 3
提高病人出院随访率 提高3 口服药3 看服3 到口率3 5 17 5
降低执行医嘱错误率
5
5
3
3
3 23 4
降低配液错误率
口服药是彩色的，护士要分辨这一粒粒药物，将每 一粒药给病人服下，保证治疗效果，促进病人康复； “彩”又寓意彩虹，意为护士们聚在一起经历风雨、 群策群力、战胜困难、共同组成绚丽的彩虹。 “粒”谐音为“力”意为给力，意味着护士是给力
品管圈活动在提高患者口服药服药到口完成率中的效果评价
健康管理25品管圈活动在提高患者口服药服药到口完成率中的效果评价赵盼 （西安交通大学第一附属医院，陕西西安 710061）摘要：目的 探究品管圈活动在提高患者口服药服药到口完成率中的效果。
方法 选取2020年8月~2021年8月收治的100例住院患者作为本次研究对象，按照电脑随机法分为对照组和观察组各50例。
对照组实施常规护理，观察组在服药过程中应用品管圈活动。
比较和分析两组患者护理效果。
结果 品管圈实施后解决问题能力、和谐程度、品管手法、积极性、凝聚力、愉悦感、沟通配合及责任感评分均高于实施前，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05） 。
观察组口服药服药到口完成率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05） 。
结论 品管圈活动能够提高口服药服药到口完成率，保证患者用药安全，改善护理服务质量，值得研究和推广。
关键词：品管圈活动；口服药服药到口完成率；效果品管圈作为一种能够让工作人员参与管理，并且提高质量的组织机制。
目前，品管圈已经成为国内各大医院重要的品质改善活动之一，能够对院内各单位的问题进行解决，同时改善医院内部关系。
品管圈活动的目的在于培养员工解决问题的能力，并进行持续质量改进，能够使医院的品质和竞争力得以提升[1]。
口服给药作为临床常用给药方式之一，其具有多种优势，比如疗效确切、方便、安全等。
但由于神经内科所涉及的口服药品的种类繁多，并且老年患者居多，容易出现未按照医嘱时间服药或药物漏服情况。
故此，护士在发药过程中，应做到服药到口，能够消除用药中的安全隐患，以促进疾病的早日康复[2~3]。
而为了能够使患者按时服药，维持疗效，本次研究选定以提高口服药服药到口完成率为主题的品管圈活动，取得初步的成效。
本文目的在于探究品管圈活动在提高患者口服药服药到口完成率中的效果，现报道如下：1对象与方法1.1 一般资料选取2020年8月~2021年8月收治的100例住院患者作为本次研究对象，按照电脑随机法分为对照组和观察组，每组各50例。
给药QCC品管圈提高口服药看服到口率护理课件
制定对策
针对存在的问题和原因，制定相应的改进措施和方 案。
实施与改进
按照制定的对策，实施改进方案，并对实施过程 进行监控和调整。
效果评估
对实施改进后的效果进行评估，比较改进前后的差异和 效果。
活动分工
数据收集
指定专人负责收集相关数据，进 行分析和整理。
现状分析
小组共同讨论和分析现状，找出 问题和原因。
给药QCC品管圈提高口服 药看服到口率护理课件
• 引言 • 现状分析 • 品管圈活动计划 • 品管圈活动实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
目的
通过QCC品管圈活动，提高口服药的看 服到口率，确保患者按时、按量服用药 物，从而提高治疗效果，减少因漏服、 错服导致的医疗纠纷和不良事件。
在活动过程中，团队成员积极参与， 分工合作，充分发挥了品管圈的优势 ，提高了工作效率和团队协作能力。
展望
在未来的工作中，我们将继续关注患者用药的依从性和安全性问题，不断完善和优 化护理工作流程，为患者提供更加优质、安全的服务。
我们将进一步加强品管圈团队建设，鼓励团队成员积极参与活动，提高解决问题的 能力，推动护理工作的持续改进。
我们还将加强与其他科室的合作与交流，借鉴先进的护理管理理念和方法，不断提 升护理服务水平，为患者的健康保驾护航。
THANKS
感谢观看
实施三
制定患者用药教育手册， 向患者宣传用药知识，提 高其用药依从性。
05
效果确认
有形成果
口服药看服到口率提升
通过实施QCC品管圈活动，口服药的看服到口率得到了显著提升，从原来的 70%提高到了90%。
患者满意度提高
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负责
周12341234123412341234 人
1、主题选定
…
杨玲
2、活动计划拟定 3、把握现状 4、要因分析 5、目标设定 6、对策拟定
…
201…3…年8月20日——成果发布 … … …
周文僮 明鸿珍 余艳萍 杨玲 杨玲
7、对策实施与 检讨 8、效果确认
9、标准化
……………………
……………… …
5
5
5
5
3 23 2
降低采血错误率
5
5
5
5
3 23 2
加强大小便标本管理
5
5
5
3
3 21 3
提高口服药看服到口率
5
5
5
5
5 25 1
5表示关系最强、3表示关系普通、1表示关系很少.
五个主题分别依院方政策、重要性、迫切性、可行性、圈能力予以评分
主题选定理由
口服药看服到口是保证病人安全用药的必要 方法；
总计发 药次数
未看 服到 口数
患者 进食
原
因
患者 服药 水温 不合 适
药物 统一 包装
患者 外出
其它
备注（注明 其它类的真 实情况及次
数）
2022年10月—11月看服不到口原因分布例数
75例
55例 23例
186例
236例
448例
发药时间与进餐 时间冲突 发药时间与服药 时间不符 服药水温不合适
患者外出
目标一
目标值=现况值-(现况值×累计百分比×圈员能力)
设定降低因发药时间与进餐时间冲突而发生缺陷的目标值 目标值=-(448×44.2%×92%)=226
500
400
300
缺 陷
(0,-2)
发药时间与服药时间不符
无发药登记签名 (1,0)
(5,-1)
心内科
冰山图
如何提高口服药看服到口率
无发药登记签名 患者病情变化
治标问题
不同时段需口服的口服药 统一包装
护士工作繁忙 患者外出
发药时间与进餐冲突 发药时间与服药时间不符 服药所需饮用水水温不合适
过渡问题 治本问题
圈员统计
口服药看服不到口 原因
明鸿珍 张红艳 陈苏娅
10、检讨与展望
……杨 玲
资料整理
… 周文僮
四、把握现状
对象：2022年9月－10月心内科三楼病区看服不到口次数 时间：2022年9月-10月 方法：使用查检表进行统计
未看服到口次数： 看服到口次数：
1013次
768次
2022年9月—10月共统计发药次数1781次
查检表
查检 日
口服药是彩色的，护士要分辨这一粒粒药物，将每 一粒药给病人服下，保证治疗效果，促进病人康复； “彩”又寓意彩虹，意为护士们聚在一起经历风雨、 群策群力、战胜困难、共同组成绚丽的彩虹。 “粒”谐音为“力”意为给力，意味着护士是给力
的健康守护者，守卫健康。
人员分工
姓名
杨玲 明鸿珍 任一璧 李秋萍 张红艳 余艳萍 陈苏娅 李碧 王慧敏 王艺达 周文僮
二、主题选定
主题
评价项目
院方政策
重要性
迫切性
可行性
圈能力
得 分
顺选 序定
降低给药差错率
5
5
5
3
1 19 4
留置针规范管理
3
3
3
5
5 19 4
提高病人对探视制度的
5
知晓率
5
5
3
3 21 3
提高病人出院随访率 提高3 口服药3 看服3 到口率3 5 17 5
降低执行医嘱错误率
5
5
3
3
3 23 4
降低配液错误率
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提高口服药看服到口率
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
一、彩粒圈的形成
2022 9 6 15
成 立 活时 动间 次： 数 ： 年 次月
日
周文僮
王艺达
张红艳
王慧敏 余艳萍
杨玲
陈苏娅 李秋萍
明鸿珍
任一璧
李碧
彩粒圈寓意
A:发药时间与进餐时间冲突 B:发药收集与服药时间冲突
C:水温不合适
D:患者外出
E:不同种类药物统一包装 F:其它
明确重点
经过数据收集，并于2022年10月进行统计： 发药时间与进餐冲突（占44.2%） 发药时间与服药时间不符（占23.3%） 服药时饮用水水温不合适（占18.4%）
以上3个问题列为本期改善重点。
职称
主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师
护师 护师 护士 主管护师 护师 主管护师
学历 年龄（岁）
本科
39
专科
48
专科
48
专科
38
本科
31
本科
30
本科
28
专科
26
专科
40
专科
29
本科
32
小组分工
分配成员任务 监督管理活动 组织成员活动 组织成员活动 数据收集统计 数据收集统计
记录 采集相片 数据收集统计 采集相片 数据收集统计
发药时间与进餐时 间冲突
发药时间与服药时 间不符
服药饮用水水温不 合适 患者外出
不同时段需口服的 药物统一包装 其它
例数（次） 448 236 186 75 55 23
百分比（%） 累计百分比（%）
44.2
44.2
23.3
67.5
18.4
85.9
7.4
93.3
5.4
98.7
2.3
100
统计2022年10月-11月发药例数1781例，统计未看服到口数1013例
柏拉图
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
A
B
C
D
E
未看服到口数(例） 448
236
186
75
பைடு நூலகம்55
累积百分比（%） 44.20% 67.50% 85.90% 93.30% 98.70%
F 23 100%
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
三级甲等医院评选的要求 ； 在院级、安看科全服级隐到各患口种消—质灭—量在将检萌给查芽药中状存，态在经！的常发现病 人积攒大量口服药在床头柜内，易导致病人 误服、错服。
三、 活动计划表
WHAT
WHEN
WHO
活动项目
月 2022年9月 2022年10月 2022年11月 2022年12月 2013年1月
不同口服药统一 包装 其它
回顾
改进前发药流程图
主班从药房领药核对→按床号顺序摆药→责 任班早8点发早服药→责任班11:30发中午 服药→责白班17:30发下午服药。
回顾
要因分析
环境
病房无饮水机
发药后无检查 发药时间与服药
时间不相符
方法
工具
无吸管 无发药 登记本
不同时段口服 药统一包装
发药流程不 清晰 交接班不到位
护士工作繁忙
人
无发药车、水杯、
恒温水
口服 药看 服到 口率
低
病情 变化
病人习惯 餐后服药
口服药发放未看服到口率高的 因果关联分析图
患者外出 (0,-1) 不同时间需口服的 药物统一包装 (1,-2) 患者病情变化
(3,0)
发药时间与进餐时间冲突 (0,-3)
护士工作繁忙 (1,-2)
服药饮用水水温不合适