手术病历书写规范
病历书写规范——手术记录的书写要求
⼿术记录由⼿术医师或第⼀助⼿书写于“⼿术记录单”，上级医师审签。
在⼿术后24⼩时内完成（危重病⼈及时完成）。
其内容包括：
（1）⼿术⽇期及时间。
（2）⼿术前诊断。
（3）⼿术名称。
（4）⼿术后诊断。
（5）参加⼿术的医务⼈员。
（6）⿇醉⽅法和⿇醉⼈员。
（7）⿇醉前⽤药及术中⽤药。
（8）⼿术过程。
如病⼈体位、⽪肤消毒及铺⼱⽅法，⼿术切⼝、显露⽅法，探查过程和发现，决定继续⼿术的依据，⼿术的主要步骤，所⽤缝线的种类和号数，缝合⽅式，引流材料及其放置位置和数⽬，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及⼿术结束时病⼈的情况和⿇醉效果，出⾎量及输⾎量，输液内容及数量等。
（9）术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
手术病历书写规范
手术病历书写标准要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕的记录.应当在操作完成后即刻书写.内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反响,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名.3.会诊记录〔含会诊意见〕：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录. 会诊记录应另页书写.内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发生后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录.会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.4,术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知,并记录手术者术前查看患者相关情况等. 5,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能由现的问题及应对举措所作的讨论.讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能由现的意外及防范举措、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.6,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.7.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录.麻醉记录应当另页书写.内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等.8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记录应当另页书写.内容包括一般工程〔患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中由现的情况及处理等.9.手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对＜应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字10.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成.手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录. 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理举措、术后应当特别注意观察的事项等. 12.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期.13.病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录.病重〔病危〕患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写.内容包括：患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕床位号、页码、记录日期和时间、由入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理举措和效果、护士签名等.记录时间应当具体到分钟. 14.手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书.内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能由现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等.15.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期.16.输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书.输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期.17.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书.内容包括：特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能由现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.18.病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期. 一式两份, 一份交患方保存,另一份归病历中保存.。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
国家卫生部最新病历书写规范文件
国家卫生部最新病历书写规范文件1.病历书写应当准确无误。
Medical records should be written accurately and without errors.2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。
The medical record should include basic information about the patient and their condition.3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。
Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical records should adhere to medical standards.4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。
Medical records should be written clearly and comprehensively to ensure the efficiency of healthcare professionals.5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。
Medical records should protect patient privacy and should not disclose personal information.6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。
Special treatment and surgical records in medical records should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。
Laboratory test results and imaging data in medical records should be clear, accurate, and correspond to relevant medical orders.8.病历中的过敏史、家族史等重要信息应当得到重视，确保医疗安全。
病历书写基本规范
病历书写基本规范一、病史书写的基本要求按文件要求。
二、入院记录、再次或多次入院记录按文件要求。
三、首次病程录按文件要求。
四、日常病程录要求：1、新入院及术后连续三天要有病程录，危重病人随时记录，一般病人三天记录一次。
2、住院医师每日查房二次，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，一周内主任（副主任）医师查房；以后病程录主治医师查房记录每周二次，主任查房每周一次。
危重病例三天内主任必须每天查房。
3、输血病程录反映办理血指征和输血记录。
4、需要会诊者，病程录有会诊记录。
5、各种辅助检查结果、用药及诊疗措施必须及时记入病程录，并告知家属。
6、实施特殊检查、特殊治疗前告知患者相关情况，并签署同意书。
7、住院一个月以上者，应每月撰写一次阶段小结。
8、转出录于转科前完成，转入录于24小时内完成。
9、交班记录于交班前完成，接班记录于接班后24小时内完成。
10、疑难待诊病例二周内完成讨论，侧重记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床的鉴别诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法。
11、术前小结应在术前24小时内完成，急症手术应于术前完成，因病情危急须紧急手术者可免写术前小结，但上述内容必须在首次病程录中反映出来。
写明主持人、参加人的姓名和职称。
12、术前讨论：每例手术术前完成，要求按照文件。
写明主持人、参加人的姓名和职称。
13、手术记录术后24小时内完成，由主刀书写。
14、术后首次病程录由主刀书写，术后即时完成。
15、死亡记录于24小时内完成，死亡病例讨论于一周内完成。
16、一般病例在出院、转院的病程录必须反映主治医师意见；危重、疑难病例在出院、转院的病程录必须反映出主任医师（副主任）的意见。
17、抢救记录应在当日6小时内完成。
18、出院记录，要求按照文件。
19、手术同意书，由主刀或一助谈话签名。
20、书写过程中出现错字时，应当用以线划在错字上，不得掩盖原来的字迹，当事人盖章，应注明日期、时间，三处以上重写病历。
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
病历书写规范
病历书写规范一、必须严格执行《福建省病历书写规范》2003年修订版规定的三个时限即8小时、24小时和48小时。
(一)首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成。
(二)入院记录(住院病历)应当于患者入院后24小时内完成。
(三)24小时入出院记录，应于患者出院后24小时内完成。
(四)24小时入院死亡记录，应于患者死亡后24小时内完成。
(五)手术记录应当于术后24小时内完成。
(六)(六)接班记录应当于接班后24小时内完成。
(七)实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应于24小时内进行审查、修改并签名。
(八)上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作出必要的修改和补充，并签名。
(九)主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。
二、三级查房制度和会诊制度的落实情况。
(一)上级医师查房记录应详细记载上级医师对病人病情的分析和治疗意见，上级医师应在记录上签名确认。
(二)会诊单应规范书写，急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在48小时内到位，申请会诊的医师应在会诊完成后及时记录会诊内容等。
三、病程记录的基本要求:(一)每次记录均应注明日期和时间(按24小时制书写，如09:00)具体内容则另起一行书写二)首次病程记录记录应详细记录患者病例特点、诊断依据、鉴别诊断(不能使用诊断明确无需鉴别字样)、诊疗计划等。
上级医师有诊疗意见时应详细记录并经确认后签名。
危重病例应该细记载病情告知情况(患者本人或患者近家属或单位领导)并请被告知者签字确认。
(三)日常记录应遵循1、2、3、5天时间限制。
1、病危患者应据病情变化随时记录，每天至少1次，时间应具体到分钟。
2、病重患者至少2天记录一次。
3、病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。
4、新入院患者应连续记录3天病程。
5、手术患者术前应有术者及麻醉师查看记录。
6、术后应连续记录至少3次，后按病情需要记录。
7、记录不要跨格留行。
医师签名不另行。
(四)记录内容要求:1、及时反映疾病病情的变化情况，如病人变症、病情好转等应体现。
跨科(含跨医疗组)手术操作病历书写规范
关于规范跨科（含跨医疗组）手术等高风险诊疗操作医疗流程及病历书写地通知各临床科室:为保障患者诊疗流程地连贯,强化科间协作,结合环节病历质量出现地问题,对跨科（含跨医疗组）手术等高风险诊疗操作地医疗流程及病历书写予以规范,请遵照执行。
1.跨科（含跨医疗组）手术,是指由于诊疗需要,患者拟行手术由非患者收治科室及非患者主管医疗组医师负责实施地手术(收治科室患者主管医师主导或参与,涉及多学科联合实施地手术除外)。
包含开放手术,介入手术,内镜手术,除手术外地麻醉有创操作,涉及深部结构或脏器地有创操作等高风险诊疗操作。
2.术前讨论由患者主管医师与手术医师同参与,术前讨论记录与术前小结由患者主管医师书写;术前24小时内手术主刀医师应当亲自诊视患者并跨科（含跨医疗组）书写主刀医师查房记录。
3.患者知情告知以手术主刀医师为主,患者主管医师参与,同完成并签署知情同意书。
4.手术安全核查表有关签名由手术主刀医师完成。
5.手术记录,术后即时病志由手术主刀医师书写,或由手术第一助手书写,手术主刀医师审签。
6.手术过程病理检查结果由患者主管医师负责追踪,分析处置,并在病历及时,如实记录。
7.术后医嘱由手术主刀医师指导患者主管医师开具。
8.术后3天应当体现患者所在科室医疗组三级查房。
术后24小时内手术主刀医师应当亲自诊视患者,术后（24小时内）主刀医师查房记录可以采取以下两种形式之一书写:（1）手术主刀医师跨科（含跨医疗组）书写主刀医师查房记录。
（2）由患者主管医师邀请主刀医师会诊后,参照会诊记录书写会诊病志或在手术后首次上级医师查房记录体现。
9.跨科病历书写流程:（1）由电子病历系统入患者所在科室"医生工作站",点击窗口最上方"跨科处置申请",弹出"处置申请列表"后双击需要手术地患者姓名,设置"处置类型"与"处置科室"确认发送。
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精品文档手术病历书写规范要求住院病历内容包括：1.住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻
醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同
意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温
单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记
录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操即的记录。
应当在操作完成后)作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
：3.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构会诊协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
记录应另页书写。
申请会诊记内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录录应当简要载明患者病情及
诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后.
精品文档即刻完成分钟10会诊记录。
内到场，并在会诊结束后会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容
包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方
式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患
者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手
术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式
和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容
包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意
外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨
论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6.
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟
施麻醉进行
风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中
记录。
.
精品文档内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方
式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术
前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
7.麻醉记录是指
麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措另页书写施的记录。
麻醉记录应当。
麻醉前用药、内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
手术记录8.是指
手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中小时24内完成。
发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后特殊情
况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当
另页书写。
内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病
房、床、手术日期、术前诊断、术中位号、住院病历号或病
案号）手术经过、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、
诊断、术中出现的情况及处理等。
9.手术安全核查记录
.
精品文档是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部
位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容
用血量进行核对。
进行核对的记录，输血的病人还应对血型、
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
10.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、
器械、敷料等即时完成的记录，应当在手术结束后。
另页书写，内容包括患者姓名、住院手术清点记录应当、手术日期、手术名称、术中所用各种病历号（或病案号）器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
术后首次病程记录11.即时完成的病程记录。
是指参加手术的医师在患者术后内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
麻醉术后访视记录12.是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况
进行访视的记录。
麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写.
精品文档日期。
病重（病危）患者护理记录13.是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记
录。
病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理
特点书写。
、内容包括：患者姓名、科别、住院病历号（或
病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、
脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名
等。
记具体到分钟录时间应当。
14.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
15.麻醉同意书,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,是指麻醉前并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意.
精品文档见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
16.输血治疗
知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
年龄、性别、患者姓名、输血治疗知情同意书内容包括：科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
特殊检查、特殊治疗同意书17.是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
病危（重）通知书18.是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及一式两份，医师签名并填写日期。
病情危重情况，患方签名、一份交患方保存，另一份归病历中保存。
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