病历质控中主要缺陷分析及对策
病历存在的问题及整改措施病历审核不严谨如何加强质量控制
病历存在的问题及整改措施病历审核不严谨如何加强质量控制病历存在的问题及整改措施在医疗行业中，病历是医生诊断、治疗和照护患者的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益具有重要的意义。
然而，目前在实际工作中，仍然存在着许多病历书写不规范、审核不严谨的问题，这给医疗质量带来了隐患。
因此，如何加强病历的质量控制成为亟待解决的问题。
本文将阐述病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的主要问题1.书写不规范：部分医生在书写病历时存在字迹潦草、错误漏写等问题，导致病历难以辨认和理解，增加了医护人员阅读困难，也可能给后续医疗和研究带来困扰。
2.不准确的诊断描述：个别医生在诊断描述上不够准确，缺乏具体的病情描述和检查结果的解读，造成病情评估和治疗计划的不合理。
3.内容不完整：一些医生在填写病历时忽略了重要的信息，如病史、治疗过程、用药情况等，导致病历信息不全面，影响医学决策的准确性。
4.医学用语混乱：有的医生在书写病历时使用了繁琐的医学术语，增加了阅读难度，同时接触不够熟悉医学术语的工作人员可能会对病历的解读产生偏差。
5.审核不严谨：病历审核是确保病历质量的重要环节，但由于时间限制或工作疏忽，有些医生对病历审核过程中的错误措过不管，造成错误或遗漏的内容进入病历记录中。
二、整改措施1.加强培训与督促：医院应加强对医生和相关工作人员的规范培训，提高其对病历书写规范和要求的理解。
同时，建立督促机制，对病历书写规范进行监督，并提供定期的培训和指导。
2.优化病历模板：医院可以根据常见疾病分类制定病历模板，引导医生填写相应的病历内容，避免忽略重要信息。
合理规范的病历模板不仅可以提高病历的书写效率，还能减少病历内容错误或遗漏的可能性。
3.规范医学术语：医院应制定统一的医学术语规范，促使医生在书写病历时使用清晰、简洁的语言，避免术语的过度使用和混乱，提高病历的可读性。
4.加强病历审核：医院应加强对病历审核的重视，建立及时、全面的审核机制。
住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施
住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量能直接反映医院医疗工作过程质量,反映医院管理水平和医疗服务水平高低。
相对于病历终末质量而言,加强病历环节质量控制,及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈,对于提高医护质量,堵塞漏洞,保证医疗安全具有重要意义。
笔者结合工作实践,分析住院病历环节质量缺陷的主要表现、发生原因并提出管理对策。
1病历环节质量缺陷主要表现1。
1重要缺陷①病历缺乏客观性、真实性、准确性、及时性:尤其是在电子病历使用中随意进行复制粘贴,同病种病历大量使用模板,雷同化现象比较突出,这样的病历不可能准确反映患者疾病特点,也无法体现诊疗工作的个体化原则,失去病历的科学价值;②未按规定时限记录上级医师查房意见熏记录中缺乏病情系统分析、诊断及鉴别诊断、治疗原则及注意事项:有的下级医师不认真执行上级医师查房作出的指示,在病历中既不记载,也不说明理由;③执行制度不严格,尤其重危患者不能认真执行危重病例讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、交接班制度,严重影响诊疗质量;④时限性差,入院记录、首次病程记录、手术患者术后病程记录、手术记录等书写不及时,首次病程记录层次不清晰,诊断分析内容简单,诊断依据不充分,术后病程记录不能详细提。
打印病历的质量缺陷与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。
我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。
但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
一:电子病历常见质量缺陷及原因分析1.电子病历常见质量缺陷张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。
病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。
诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。
病历质控问题总结汇报
病历质控问题总结汇报病历质控问题总结汇报一、背景介绍病历是医疗过程中记录患者的诊断、治疗和护理等情况的非常重要的文书，对医疗质量的监控和评价起着至关重要的作用。
然而，病历质控问题一直是医疗机构面临的难题。
本次汇报旨在总结分析我院病历质控存在的问题，并提出相应的改进措施，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、问题分析1. 病历书写不规范：部分医生在书写病历时存在字迹潦草、涂改频繁等问题，影响了病历的可读性和准确性。
2. 缺乏必要的病历内容：部分病历存在病史不完整、体格检查不全面、诊断依据不明确等问题。
这些问题导致了诊断和治疗过程中的信息缺失，给患者的健康带来潜在的风险。
3. 病历填写时间不及时：有些医生存在病历填写时间滞后的情况，影响了医疗过程中的数据实时性和准确性。
4. 病历一致性差：在多名医生参与诊疗的情况下，病历中存在诊疗意见不统一、治疗方案不一致等问题，给患者带来了困惑和烦恼。
5. 病历审核不严格：病历审核环节存在薄弱环节，审核人员对病历的合规性和规范性把关不够，导致病历质量无法得到有效监控和控制。
三、改进措施1. 加强医生书写规范培训：通过开展书写规范培训，提高医生对病历书写的重要性的认识，加强书写规范的约束力。
同时，可以采用电子病历系统，提供更多的书写帮助和规范，以减少书写错误和涂改。
2. 设立病历审核机构：设立专门的病历审核机构，由资深医生负责对病历进行严格审核，确保病历的规范和准确性。
同时，建立一套完善的审核标准和流程，确保审核工作的科学性和严谨性。
3. 完善病历录入系统：通过完善病历录入系统，加强对病历录入时间的监控，确保及时录入，提高数据的实时性和准确性。
4. 加强医生间沟通和协作：通过定期召开病例讨论会、举办多学科研讨会等方式，促进医生间的交流和合作，提高诊疗意见的一致性和治疗方案的一致性。
5. 加强病历质控意识培养：通过开展病历质控知识普及和培训，提高医务人员对病历质控意识的认识和重视程度。
医院病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施作为一名医务人员，认真记录和整理病历是关键的工作之一。
一份完整、准确和清晰的病历不仅可以为患者的治疗提供必要的信息，还可以为医生之间的交流和医院的管理提供参考。
但是，在日常工作中，我们常常会遇到一些病历存在的问题。
下面是一些常见的问题及整改措施：患者基本信息不完整：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
整改措施：加强患者信息采集工作，确保信息的完整性和准确性。
病情描述不详细：医生在记录患者的病情时，语言表述不够具体、详细。
整改措施：加强医生的病历写作培训，侧重训练语言表述的准确性和简洁性。
病情描述存在主观性：医生在描述患者的病情时，往往会受到自己的主观情感的影响。
整改措施：加强医生的客观表述能力培训。
诊断不准确：医生在确定患者的确切诊断时，出现错误或迟缓。
整改措施：加强医生的专业知识和诊断技能培训。
用药记录不完整：医生在给患者开药时，没有详细记录用药情况。
整改措施：加强用药记录工作，确保用药信息的完整性和准确性。
病历记录不规范：病历记录格式、内容不够规范。
整改措施：制定病历记录规范，加强病历记录规范的培训。
病历不及时归档：病历没有及时归档，影响医院信息化建设和管理。
整改措施：加强对病历的管理和监督，确保病历的及时归档。
病历泄露：病历未经患者同意，被非法泄露。
整改措施：制定病历保密制度，加强对医护人员的保密宣传和培训。
病历字迹不清晰：医生在书写病历时，字迹不清晰，影响信息传递。
整改措施：加强医生的书写能力培训，并提供书写工具和设备的支持。
病历抄袭：医生在记录病历时，存在抄袭现象，导致病历不真实。
整改措施：加强对医生的病历记录监督和管理，同时加强医生职业道德和诚信意识的教育。
病历缺失：记录病历的过程中，有的关键信息被遗漏。
整改措施：建立完善的信息采集、审查和确认机制，确保集中和系统记录重要信息。
病历时效性不足：医生在记录病历时，有时因为一些原因不能及时更新。
整改措施：制定病历记录规定标准，定义时间限制，加强对时效性的监测和评估。
病历环节质控整改措施方案
病历环节质控整改措施篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量能直接反映医院医疗工作过程质量,反映医院管理水平和医疗服务水平高低。
相对于病历终末质量而言,加强病历环节质量控制,及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈,对于提高医护质量,堵塞漏洞,保证医疗安全具有重要意义。
笔者结合工作实践,分析住院病历环节质量缺陷的主要表现、发生原因并提出管理对策。
1病历环节质量缺陷主要表现1。
1重要缺陷①病历缺乏客观性、真实性、准确性、及时性:尤其是在电子病历使用中随意进行复制粘贴,同病种病历大量使用模板,雷同化现象比较突出,这样的病历不可能准确反映患者疾病特点,也无法体现诊疗工作的个体化原则,失去病历的科学价值;②未按规定时限记录上级医师查房意见熏记录中缺乏病情系统分析、诊断及鉴别诊断、治疗原则及注意事项:有的下级医师不认真执行上级医师查房作出的指示,在病历中既不记载,也不说明理由;③执行制度不严格,尤其重危患者不能认真执行危重病例讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、交接班制度,严重影响诊疗质量;④时限性差,入院记录、首次病程记录、手术患者术后病程记录、手术记录等书写不及时,首次病程记录层次不清晰,诊断分析内容简单,诊断依据不充分,术后病程记录不能详细提。
打印病历的质量缺陷与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。
我院自20XX年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。
但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
护理病历质控存在问题及改进措施
护理病历质控存在问题及改进措施一、问题分析：护理病历是医院重要的管理文件，对于诊断治疗和疾病的监测都起到了重要的作用。
但在实际操作中，护理病历质控存在着一些问题，主要包括以下几个方面：1. 文件不完整：部分护理病历中患者的病情记录不完整，包括基本信息、病史、体征观察、护理措施等，导致难以了解病情的发展趋势，影响医护人员的判断和决策。
2. 内容不规范：有的护理病历在记录病情情况时使用了专业术语，缺乏简洁明了的语言表达，容易产生误解，影响医护人员的沟通和配合。
3. 记录不准确：部分护理病历中记录的病情及护理信息存在明显的错误，包括数据不符合实际情况、时间不明确、过度或不足等，不能真实反映患者的病情状况。
4. 存在漏填漏检：一些护理病历中存在一些重要信息漏填漏检的现象，包括患者的身体状况、护理措施的执行情况等，导致医护人员无法全面了解患者的情况，影响护理质量。
5. 缺乏规范：一些护理病历的格式不统一，缺乏规范，使得护理记录无法按照一定的标准进行管理和审核，影响护理工作的质量和效率。
以上问题严重影响了护理病历的质量，必须及时采取措施加以改进。
二、改进措施：1. 建立完善的护理病历记录规范：通过制定详细的护理病历记录规范文件，规范病历记录的内容、格式和要求，明确每个护理人员的责任和要求，使得护理记录更加规范和标准化。
2. 加强护理病历质量管理：建立护理病历审核制度，设立专门的质控小组，对护理病历进行定期检查和评估，发现问题及时进行纠正和整改，确保护理病历的质量。
3. 提高护理人员的护理记录技术：开展护理病历记录培训，帮助护理人员提高护理记录的技术水平，增强专业知识和临床经验，提高记录的准确性和全面性。
4. 强化护理病历的保密工作：加强对护理病历信息的保密管理，保护患者的隐私权，防止护理病历信息泄露，确保患者的个人信息安全。
5. 利用信息化管理系统：建立护理病历的信息化管理系统，实现护理信息的电子化记录和管理，提高信息的传递效率和准确性，便于医护人员的查询和分析。
病历质量检查出的问题及整改措施
病历质量检查出的问题：
1. 病史采集不够完整和详细，存在漏诊情况。
2. 病例书写不规范，存在错别字和语法错误。
3. 病例内容缺乏逻辑性，存在跳跃式书写和重复描述。
4. 病例内容不够客观，存在主观臆断和夸大病情。
5. 病例中缺少必要的辅助检查报告和会诊记录。
6. 病例归档不及时，存在遗失和损坏现象。
整改措施：
1. 加强病史采集培训，提高医生对疾病的认识和诊断能力，确保病例信息的完整和准确。
2. 加强对病例书写规范的培训和教育，提高医生的病例书写能力，确保病例内容的规范和准确。
3. 强化病例审核制度，建立三级审核机制，确保病例内容的逻辑性和客观性。
4. 建立病例数据库，加强病例共享和交流，提高医生对病例的利用和学习能力。
5. 完善辅助检查和会诊制度，加强医疗资源的整合和利用，提高病例的诊断和治疗水平。
6. 建立病例归档管理制度，确保病例的及时归档和保存，防止病例的遗失和损坏。
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缺陷内容
体格检查记录不准确，有漏项
体格检查顺序颠倒
遗漏主要的阳性体征
6
遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征
体格检 需写专科情况的病历缺专科检查
查齐全，专科情况查体不准确,记录有缺陷
有专科
2
或重点 辅助检查缺项(无标题或内容) 检查。 辅助检查抄写有缺陷
缺初步诊断
初步诊断书写有缺陷
2
缺住院医师签名
有修正诊断的病历中修正诊断缺如/有缺陷
真实,出院 情况及用
药具体详
自动出院病历无出院当天病程 记录
细。 无出院后注意事项,出院治疗的
具体用药,病情转归,随诊等内容
死亡病历有死亡讨论记录,死因 记录明确,有抢救过程
扣分标准
医学课件ppt
14
六 签字部分
缺陷 不及时签字 签字潦草 代签字
对策 明确签字的范围 重点检查项目 加大运行病历检查力度
2. 般 3. 项 4. 目
1. 入
院24小时 内由住院医
师完成入院
记录。
姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、 职业、入院日期、记录日期、病史陈述者 等一般项目填写不全
5. 主2. 2、 一般项 主诉叙述不完整，未突出重点
2.
院6.
诉 3.
目3、填主写诉齐体全。主诉描述不够简明扼要
3. 记
现症状＋部 现病史与主诉不相符
对策
病案首页全部进行质控， 对于最易出现问题的 项目，及时向科室及 医师反馈。加强岗前 培训，使临床医生了 解掌握国际疾病分类 知识，使病案首页填 写更加规范。
提高病案首页录入人 员素质。
医学课件ppt
3
项目
分 值
基本 要求
缺陷内容
住院通知 单
3
内容准确 未填写或有缺陷
齐全,字迹
清楚
无患者或家属签字确认
除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷
医学课件ppt
4
二 入院记录
缺陷 主诉重点不突出 现病史简单 既往史、个人史、 家 族史不全 体格检查内容不全 修正诊断缺陷
对策 加强病历书写基本功培 训 细化考核标准 表格病历设计改进 注重反馈
医学课件ppt
5
项目
基本要求
缺陷内容
1. 一1. 1、 要求入 未在24小时内完成
4. 录7. 现
位＋时间, 能导出第一
现病史中发病诱因描述不清
诊断。 现病史中主要疾病的发展变化描述不清
8. 9.
病4. 史
4、现病史 和主诉相符,
发病后诊治情况记述不清
有鉴别诊断 症状描述不全
资料。
缺与本次住院有关的重要阴性症状记录
医学课件ppt
6
项目
体格 检查 入 院 记 检查 录 检验
诊断
分 基本 值 要求
病历质控缺陷分析及对策
河北医科大学第二医院医务处 李锋
医学课件ppt
1
一 病案首页
缺陷
患者一般信息错误，如 姓名、地址等造成医 疗索赔纠纷，造成医 疗安全隐患。
对策
对入院通知单的填写列 入病历质控的范围，明 确患者签字确认制度。 同时对住院处打印的住 院首页进行质控。
医学课件ppt
2
缺陷
病案首页中临床科室填 写部分容易出现的缺 陷，如手术部分、抢 救、病理诊断等出现 错填漏填情况。
12Βιβλιοθήκη 五 出院记录缺陷出院记录简单
出院医嘱简单，未体 现出院注意事项和随 访内容
对策
强调出院记录内容齐全
重点检查出院后治疗要 具体到药物名称、剂量 和疗程
病情转归及随诊内容
医学课件ppt
13
项目
出院 记录
分值 5
基本要求
缺陷内容
未在出院24小时内完成出院记 录书写
出院记录所诉内容和病历不一
内容完整 致
10
项分 目值
基本要求
缺陷内容
重要的病情变化或治疗措施未记录
1.病危病历随时 对病情变化缺分析及相应处理意见
记录,病重每天 未反映更改重要医嘱的理由
记录,普通至少3 天记录一次病程
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
记录。
未反映特殊检查(治疗)的情况
日
2.病程记录要反 有抢救医嘱无相应的抢救记录
常
医学课件ppt
7
三 首次病程记录
缺陷
诊断依据、鉴别诊断、 诊疗计划过于 简单 非本人书写 完成不及时
对策 强化书写规范，细化 检查标准 定期培训，及时反馈 实施单项否决，进行 处罚 加强运行病历监管
医学课件ppt
8
项目
首次 病程 记录
分值 基本要求 缺陷内容
未在8小时内完成
10
在8小时 内完成,内 容完整准
医学课件ppt
15
项目 签字
分值 基本要求
缺陷内容
未按规定及时签字或字迹潦
严格按规 草不能辨认
5
定签字, 杜绝代签
由他人代签或模仿他人签字
情况
非本院医师签字部分无本院
医师把关签字
扣分 标准
医学课件ppt
16
七 辅助检查及检验
缺陷 各种检查化验结果缺 失 输血前检查
查房意 危重或疑难病历缺科主任或副主任医
病
见及各 师以上人员查房记录
程
种记录。 住院一周以上无主任/副主任医师查房
记 30
记录
录
手术无术前小结或术前讨论
无术前(后)术者/麻醉师查看病人记录
缺或麻醉记录有缺陷
缺或未在24小时内完成手术记录
缺术后当天/术后连续3天上级医师查 房记录
医学课件ppt
扣分 标准
确
首次病程中缺病例特点/ 诊断依据/鉴别诊断/诊疗 计划中的某部分
由非本院人员完成
扣分 标准
医学课件ppt
9
四 日常病程记录
缺陷 不能反映病情变化 三级医师查房记录简单 术前讨论记录简单 未及时完成
对策 强化检查重点项目 规范查房分析 制定规范表格 加大运行病历检查力度 加强反馈
医学课件ppt
映病情变化,分 未及时记录或未在6小时补记抢救记录
病 3 析判断,处理措
程 记
0
施,效果观察,记 录更改重要医嘱
抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢 救措施,参加人员姓名、职称等
录
的理由,记录在 死亡病历未在一周内进行死亡讨论
诊治过程中需向 死亡讨论记录内容有缺陷
患者及家属交待 的病情及诊治情
缺或未在24小时内完成交(接)班记录
况及患者的意愿 交(接)班记录内容有缺陷
等。
缺特殊检查(治疗)操作记录
特殊检医查学(课治件p疗pt )操作记录有缺陷
扣分 标准
11
项 目
分值
基本 要求
缺陷内容
3.及时 缺出院前一天病程记录或记录中无上
记录病 级医师意见或病情变化情况
程,按时 缺或未在24小时内完成上级医师查房
完成上 记录
日
级医师
常
住
打印位置 打印位置不准或字迹不清
院 3 准确,内容 内容不真实或矛盾
处
属实
有空项
入院/出院诊断错误或未填写
病 历 首临 页床
科
无相关医师签字
准确填写 手术信息未填写或填写错误(术后)
7
首页各项, 出院情况未填写,有空项/漏项 不能有空 血型书写错误或未填写
室
项
病理诊断未填写或书写错误
药物过敏未填写或填写错误