病历书写自查报告与病历质控员工作记录合集.doc
医院工作记录自查自纠
医院工作记录自查自纠1. 门诊工作记录：1.1. 门诊挂号流程是否疏漏或存在问题？是否有患者在挂号排队中等待时间过长的情况发生？1.2. 医生接诊是否按照规定时间进行？是否存在患者等待时间过长的情况？1.3. 医生开具的处方是否规范、准确？是否存在重复用药或用药错误的情况？1.4. 医生是否认真核对患者的病历和检查报告？是否存在漏诊或误诊的情况？1.5. 门诊缴费流程是否顺畅？是否存在患者因缴费问题而耽误就诊的情况？2. 住院工作记录：2.1. 住院患者的入院流程是否规范、完善？是否存在没有及时核实患者身份和联系方式的情况？2.2. 医生在查房和开具医嘱时是否认真细致？是否存在医嘱内容不清晰或不合理的情况？2.3. 护士是否按规定对患者进行护理和观察？是否存在疏忽疏漏导致患者安全受到威胁的情况？2.4. 住院患者的病情变化是否及时报告给医生？是否存在病情变化未及时处理导致患者恶化的情况？2.5. 住院患者的出院流程是否完善？是否存在出院资料不完整或交接不规范的情况？3. 医疗质控记录：3.1. 医院的医疗质量管理体系是否建立完善？是否存在医疗事故或纠纷的情况？3.2. 医院的医疗设备是否定期检修维护？是否存在设备故障或使用不当导致患者受伤的情况？3.3. 医院的医疗隐私或信息保护措施是否到位？是否存在患者信息泄露或医疗记录被篡改的情况？3.4. 医院的医疗费用是否都依法合规？是否存在收费不透明或乱收费的情况？3.5. 医院的医疗环境是否整洁卫生？是否存在院感疫情或交叉感染的情况？通过以上自查自纠记录，我发现在我的工作中还存在一些问题和不足之处，如门诊挂号流程可以进一步简化，住院患者出院流程需要更加规范等。
我将继续加强自我管理，不断改进工作，提高服务质量，确保患者安全和满意度，为医院的发展贡献自己的力量。
病历质控员工作记录
病历质控员工作记录一、引言作为病历质控员，我的主要职责是监督和监管医疗机构的病历质量，确保病历的完整性和准确性，以提高医疗服务的质量和安全性。
在我的工作过程中，我将详细记录每天的工作内容和重要发现，以便及时跟进和改进。
二、患者信息审核作为病历质控员，每天开始工作时，我首先进行患者信息审核。
核对患者的个人信息，如姓名、年龄、性别等，确保患者的信息准确无误。
同时，我还审查患者的就诊历史和过敏史等重要医疗信息，以便为医疗团队提供准确的基本资料。
三、病历完整性审核除了患者信息审核之外，病历完整性审核也是我的重要工作之一。
我仔细检查患者病历中的各项内容，确保病历文件齐全、无遗漏。
例如，我会核对各项医嘱的执行情况、病程记录、手术记录等，以充分反映患者的病情和治疗过程。
四、病历准确性审核在病历质控工作中，准确性是关键。
我负责核对病历中的医学术语、治疗方案、诊断结果等，并与医疗团队进行沟通和协商。
如果发现病历中存在错误或疑点，我会及时与责任医生或相关人员进行反馈，并协助修改和完善病历内容。
五、质控指导和培训为了改善病历质量，我会定期组织质控指导和培训活动。
这些活动旨在向医疗团队传达关于病历规范的要求，提醒他们注意文书写作的准确性和完整性。
此外，我还会针对病历质量中存在的问题，向医生和护士提供具体的改进建议和培训。
六、与医疗团队的合作作为病历质控员，与医疗团队的紧密合作是必不可少的。
我与医生、护士和其他相关人员保持良好的沟通，了解他们的需求和困扰。
通过密切合作，我可以更好地理解医疗团队的工作流程，并提供针对性的病历质控建议。
七、问题反馈和持续改进在日常工作中，我会记录并报告发现的问题或病历质量不符合要求的情况。
这些问题可以是医疗团队的操作失误，也可以是病历书写不规范等。
通过问题反馈，我们可以及时改进和提升整体的病历质量，为患者提供更安全和高质量的医疗服务。
八、总结作为病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。
病历质控员的年度总结
病历质控员的年度总结前言作为一名病历质控员，我时刻关注着医院病历的完整性、准确性和合规性。
在过去的一年里，我积极参与了各项病历质控工作，通过与医务人员的紧密合作，取得了一些有意义的成果。
接下来，我将总结一下我在这一年中所做的工作和所取得的成绩。
工作内容作为病历质控员，我的工作主要包括以下几个方面：病历审核我负责对医院内各科室的病历进行审核，确保病历书写规范、记录完整、诊疗过程清晰。
在审核过程中，我注意到了一些常见问题，如医务人员书写不规范、用词不准确等。
通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的质量，提升了病历的整体水平。
病案统计除了审核病历，我还参与了病案统计的工作。
每月底，我会对医院的病案进行统计分析，包括病种统计、手术统计等。
通过对统计数据的分析，我帮助医院了解不同科室的病种构成、手术量等情况，为医院的管理决策提供了参考依据。
质量控制指标制定在过去的一年中，我还参与了医院质量控制指标的制定工作。
与医院管理层和相关科室进行沟通和协商，我帮助制定了一些科学、合理的质控指标，如病历书写一致性指标、病种诊断符合率指标等。
这些指标的制定对于医院提高病历质量、提升医疗服务水平具有重要意义。
工作成果在过去的一年中，我在病历质控工作中取得了一些成绩：病历书写规范度提高通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的规范程度。
现在，大部分医务人员已经养成了良好的记录习惯，病历的书写质量得到了明显提升。
这不仅有助于医务人员更好地沟通交流，也为后续的医疗工作提供了重要的基础资料。
病案质量得到保障通过审核工作，我及时发现了一些病历不完整、不准确的问题，并及时与医务人员进行沟通，帮助他们进行修改和补充。
这有助于保障病案的完整性和准确性，减少了医疗纠纷的风险。
质量控制工作的提升我参与的病历质量控制指标制定工作，为医院提升质量控制工作的科学性和有效性提供了支持。
制定的指标对医院的病历质量进行了明确的要求，有利于医务人员明确标准、改进工作，提高医院的整体医疗质量。
病历质控员工作记录簿文本
病历质控员工作记录本科室年度 2016一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。
二、病历质控员工作容：一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以，丙级病历控制在零。
二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)（1）首次病程记录在8小时完成；（2）主治医师首次查房记录48小时完成；（3）抢救记录在抢救结束后6小时据实补己；（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周完成；（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时完成；（7）手术记录由术者于术后24小时完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间。
（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；（2）对病重患者至少2天记录一次；（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；5、首页填写容是否齐全；6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况，是否合理；10、会诊记录是否齐全。
上半年科室病历质控员工作总结。
病案复印自查自纠报告
病案复印自查自纠报告一、起因、目的和意义病案是医院医务人员在为患者提供诊疗服务时必须建立和保存的重要资料，不仅反映了患者的病情、治疗过程和效果，更是医院各项管理和评价工作的重要依据。
病案复印自查自纠是医院质量管理的一项重要内容，是防范医疗纠纷，提高医疗服务质量和促进医疗卫生事业发展的有效措施。
本次自查自纠报告的起因是为了充分了解医院病案管理情况，排查病案质量存在的问题，找出病案管理工作的薄弱环节和不足之处，及时整改，以提高病案管理水平和提升医院服务质量和效能。
二、自查自纠的基本要求1、确保病案审核真实可靠，维护患者合法权益。
2、确保书写规范、内容完整，能够真实反映患者病情与治疗过程。
3、确保病案的规范管理、完善记录、准确复印；确保病案信息的保密性与真实性。
4、通过立足岗位，发现问题，及时整改，改进工作方式和方法，提高病案管理水平。
5、对病案管理工作进行全面检查，挖掘问题，搞清病因，及时整改，确保病案管理的规范与安全。
三、自查自纠方法1、人员分工：由质量管理办公室牵头，各临床科室协助，属地化处理，确保全程参与。
2、查找数据：根据病案复印资质，通过系统查询，汇总病案复印情况。
3、问题整理：对病案复印过程中存在的问题进行分类整理，明确问题范畴和性质。
4、整改措施：针对问题，制定相应整改措施，明确责任人，限期整改。
5、报告落实：将自查自纠情况向领导汇报，确保问题的整改和落实。
四、自查自纠结果1、病案复印情况：本次自查自纠发现，病案复印存在以下问题：一是复印病案不规范，存在错漏、不准确的情况；二是个别科室在病案复印过程中未注意保密性，存在信息泄露的情况；三是复印图文不清晰，不易辨认，影响审阅和使用；四是复印质量不一致，有的过于模糊，有的过于深浅不一。
2、整改措施：为解决上述问题，我们将采取以下整改措施：一是加强人员培训，提高病案复印人员的专业水平和操作技能；二是规范流程，建立病案复印制度，明确复印标准和流程；三是加强监督，建立病案复印质量监控系统，对每份病案进行全程监督和把关；四是加大投入，更新设备，提高复印设备效能，保证复印质量。
病历管理制度自查
病历管理制度自查一、前言病历是医疗机构的重要组成部分，是医务人员对病患的诊断、治疗和护理等各项活动的记录和依据。
良好的病历管理制度对于提高医疗质量、保障医患权益、维护法律纪律具有重要意义。
为此，本机构特组织了一次病历管理制度自查，旨在发现和解决病历管理中存在的问题，加强对病历管理工作的监督和执行，提升医疗服务水平，保障患者安全权益。
二、自查范围本次病历管理制度自查涵盖了病历的书写、归档、保管、使用、审核等全过程，包括了在住院医疗服务、门诊医疗服务和急诊医疗服务过程中产生的所有病历档案。
三、自查内容（一）病历书写1. 医生是否认真仔细地填写病历，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容，是否有漏填、错填、不符合规范等情况；2. 临床医生是否对病历签字并注明日期和时间；3. 医生所填写的病历内容是否真实准确，是否存在夸大虚假情况。
（二）病历归档1. 病历是否按规定的时间装订入册；2. 病历册是否按照病人姓名、病历号等信息经过审核无误后装订；3. 病历的装订、整理是否规范。
（三）病历保管1. 病历是否在规定的地方存放；2. 病历是否有完善的保密措施，是否能够保证患者的个人隐私；3. 病历是否存在病案丢失、涂抹、篡改等情况。
（四）病历使用1. 科室医生是否依据病历完成诊断、治疗和护理工作；2. 病历是否经过授权使用；3. 未经授权是否存在查询、借阅等情况。
（五）病历审核1. 病历是否被专业人员审核；2. 审核人员是否有按规定审核的相关资质和权限；3. 审核是否及时、准确及规范。
四、自查结果分析在本次自查中，我们发现了一些问题：1. 病历书写方面存在漏填、错填、不符合规范等情况；2. 病历归档、保管存在不规范的情况；3. 病历使用未经授权的情况较为突出；4. 病历审核不够及时和规范。
以上问题的存在直接影响了医疗服务质量，也存在一定的法律风险，需要我们尽快解决。
五、改进措施1. 加强医护人员病历书写和归档规范管理的培训，提高医务人员的责任心和专业素养；2. 设立专人负责病历保管和归档工作，加强病历保密工作；3. 加强病历审核工作，建立健全的审核机制，确保审核及时、准确、规范；4. 建立病历使用授权制度，规范病历的使用。
临床科室每月自查病历记录
4
诊断准确性
诊断应准确，并与出院诊断相符
5
治疗方案合理性
治疗方案应合理，有明确的治疗目标和措施
6
用药合理性
用药应合理，无滥用、重复用药现象
7
病情变化记录
病情变化应详细记录，及时更新治疗方案
8
医嘱执行情况
医嘱执行情况应详细记录，包括执行时间、执行人等
9
临床科室每月自查病历记录
为了确保医疗质量和病历记录的准确性，临床科室需每月进行自查。以下为自查病历记录表，请根据实际情况填写。
序号
查对项目
标准要求
实际执行情况
存在问题
改进措施
负责人
整改时限
1
病历பைடு நூலகம்整性
病历资料应完整，包括病史、检查、诊断、治疗等
2
病历及时性
病历应于患者出院后24小时内完成
3
病历规范性
患者知情同意
患者知情同意书应完整，患者签名清晰
10
病历归档情况
病历应归档并及时，便于查阅
请各临床科室根据以上查对项目，每月进行自查，并对存在问题进行整改。自查结果需在每月最后一个工作日之前上报医务科。医务科将对自查情况进行汇总，并对整改情况进行跟踪。
注：本表格仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
病历书写与质控(精品)
写好病历需具备的条件
➢医学知识和能力培养是写好病历的基础 ➢清晰地医学思维模式是写好病历的关键 ➢要具备最基本的文字功底 ➢要深刻理解病历的价值
最基本的书写要求
➢客观、真实、准确、及时、全面、规范 ➢病历书写使用正确的墨水或电子病历系统 ➢原则上使用中文，外文缩写要规范 ➢必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
入院记录质控要点
11、既往史、个人史、婚育史、月经史真实、规范、客观 12、与本病相关的既往史，重点描述 13、个人史、家族史具体客观描述 14、体格检查阳性及有鉴别意义的阴性体征无遗漏 15、各系统检查描述准确，术语规范 16、有院前重要辅助检查记录（包括时间、医疗机构、项目） 17、辅助检查与诊疗有相关性
➢ 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 ➢ 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发
出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录
会诊记录质控要点
➢ 申请会诊记录 • 病情介绍 • 诊疗情况 • 申请理由和目的 • 申请会诊医师签名 ➢ 会诊意见记录 • 会诊结论 • 会诊时间、会诊医师所在科室或医疗机构
入院记录--书写要求
（4）伴随症状：记录伴随症状，包括伴随症 状出现的时间、特点及演变过程，描述伴随 症状与主要症状之间的相互关系。
（5）诊疗过程：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效 果，包括发病后诊疗的主要经过、做过何种 检查、检查结果、诊断名称、手术方式、用 药的名称、剂量、用法、时间及药效反应及 经治医疗机构、科室的名称等。对患者提供 的药名、诊断和手术名称需加引号（“”） 以示区别。
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病历书写自查报告与病历质控员工作记录合集
病历书写自查报告
20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：
（1）书写基本要求：
1）A6字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。
（2）入院记录：
1）C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。
（3）病程记录：
1）D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记录4份。
（4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。
20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇二：运行病历检查情况总结。
现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：
1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。
请全院临床医师予以重视并引以为戒。
本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。
为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。
医务科20**年
篇三：病例质量评比自查整改汇报。
《医疗单位的病历书写与病历质量管理工作检查活动》自查整改汇报*卫生局：为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《20**年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十N大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。
现将有关情况汇报如下：
一是不及时完成病历的情况。
个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完成病历的情况。
在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。
二是病历内涵质量还需提高。
⑴病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。
一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。
如司机、电焊工、教师。