最新病历质控员工作记录
医疗质控记录范文模板(精选18篇)
医疗质控记录范文模板(精选18篇)一、质控办工作目标及对象(一)管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理。
逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展.(二)管理对象：1、临床科室：(1)外科系统：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、肛肠科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。
(2)内科系统：心血管科、肿瘤科、血液科、消化科、呼吸科、内分泌科、肾内科(含血透室)、中医科(含风湿免疫科)、老年病科、神经内科、ICU、急诊科、儿科、皮肤科、针灸科、康复理疗科。
2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。
二、医疗质量工作计划(一)健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。
1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组见临床各科《科室管理手册》。
(二)加强全员质量意识1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。
相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。
(三)医疗质量管理流程1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的'要求进行自我管理。
2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。
病历质控员工作记录
病历质控员工作记录一、引言作为病历质控员，我的主要职责是监督和监管医疗机构的病历质量，确保病历的完整性和准确性，以提高医疗服务的质量和安全性。
在我的工作过程中，我将详细记录每天的工作内容和重要发现，以便及时跟进和改进。
二、患者信息审核作为病历质控员，每天开始工作时，我首先进行患者信息审核。
核对患者的个人信息，如姓名、年龄、性别等，确保患者的信息准确无误。
同时，我还审查患者的就诊历史和过敏史等重要医疗信息，以便为医疗团队提供准确的基本资料。
三、病历完整性审核除了患者信息审核之外，病历完整性审核也是我的重要工作之一。
我仔细检查患者病历中的各项内容，确保病历文件齐全、无遗漏。
例如，我会核对各项医嘱的执行情况、病程记录、手术记录等，以充分反映患者的病情和治疗过程。
四、病历准确性审核在病历质控工作中，准确性是关键。
我负责核对病历中的医学术语、治疗方案、诊断结果等，并与医疗团队进行沟通和协商。
如果发现病历中存在错误或疑点，我会及时与责任医生或相关人员进行反馈，并协助修改和完善病历内容。
五、质控指导和培训为了改善病历质量，我会定期组织质控指导和培训活动。
这些活动旨在向医疗团队传达关于病历规范的要求，提醒他们注意文书写作的准确性和完整性。
此外，我还会针对病历质量中存在的问题，向医生和护士提供具体的改进建议和培训。
六、与医疗团队的合作作为病历质控员，与医疗团队的紧密合作是必不可少的。
我与医生、护士和其他相关人员保持良好的沟通，了解他们的需求和困扰。
通过密切合作，我可以更好地理解医疗团队的工作流程，并提供针对性的病历质控建议。
七、问题反馈和持续改进在日常工作中，我会记录并报告发现的问题或病历质量不符合要求的情况。
这些问题可以是医疗团队的操作失误，也可以是病历书写不规范等。
通过问题反馈，我们可以及时改进和提升整体的病历质量，为患者提供更安全和高质量的医疗服务。
八、总结作为病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。
病历质控员的年度总结
病历质控员的年度总结前言作为一名病历质控员，我时刻关注着医院病历的完整性、准确性和合规性。
在过去的一年里，我积极参与了各项病历质控工作，通过与医务人员的紧密合作，取得了一些有意义的成果。
接下来，我将总结一下我在这一年中所做的工作和所取得的成绩。
工作内容作为病历质控员，我的工作主要包括以下几个方面：病历审核我负责对医院内各科室的病历进行审核，确保病历书写规范、记录完整、诊疗过程清晰。
在审核过程中，我注意到了一些常见问题，如医务人员书写不规范、用词不准确等。
通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的质量，提升了病历的整体水平。
病案统计除了审核病历，我还参与了病案统计的工作。
每月底，我会对医院的病案进行统计分析，包括病种统计、手术统计等。
通过对统计数据的分析，我帮助医院了解不同科室的病种构成、手术量等情况，为医院的管理决策提供了参考依据。
质量控制指标制定在过去的一年中，我还参与了医院质量控制指标的制定工作。
与医院管理层和相关科室进行沟通和协商，我帮助制定了一些科学、合理的质控指标，如病历书写一致性指标、病种诊断符合率指标等。
这些指标的制定对于医院提高病历质量、提升医疗服务水平具有重要意义。
工作成果在过去的一年中，我在病历质控工作中取得了一些成绩：病历书写规范度提高通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的规范程度。
现在，大部分医务人员已经养成了良好的记录习惯，病历的书写质量得到了明显提升。
这不仅有助于医务人员更好地沟通交流，也为后续的医疗工作提供了重要的基础资料。
病案质量得到保障通过审核工作，我及时发现了一些病历不完整、不准确的问题，并及时与医务人员进行沟通，帮助他们进行修改和补充。
这有助于保障病案的完整性和准确性，减少了医疗纠纷的风险。
质量控制工作的提升我参与的病历质量控制指标制定工作，为医院提升质量控制工作的科学性和有效性提供了支持。
制定的指标对医院的病历质量进行了明确的要求，有利于医务人员明确标准、改进工作，提高医院的整体医疗质量。
病历质控员工作记录簿文本
病历质控员工作记录本科室年度 2016一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。
二、病历质控员工作容：一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以，丙级病历控制在零。
二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)（1）首次病程记录在8小时完成；（2）主治医师首次查房记录48小时完成；（3）抢救记录在抢救结束后6小时据实补己；（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周完成；（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时完成；（7）手术记录由术者于术后24小时完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间。
（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；（2）对病重患者至少2天记录一次；（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；5、首页填写容是否齐全；6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况，是否合理；10、会诊记录是否齐全。
上半年科室病历质控员工作总结。
医院病历质控工作
医院病历质控工作医院病历质控工作医院病历质控工作医院病历质控工作为了更好地提高北京大学第一医院医师书写病历的水平、把好病历质量关，禁止不合格病历归档，北大医院把201X年8月份定为“病历质控月”。
院长刘玉村亲自参加病历质控员培训和“病历质控月”动员大会，会议由副院长金杰主持，院长助理、党院办主任潘义生主讲，纪委书记、人事处处长马兰艳、医务处处长王平出席。
全院主管医疗工作的主任、副主任21人以及各科由副高或高年资主治医师组成的第二届病历质控员总计72人参加了培训。
刘玉村指出，面对目前不利的医疗大环境和医患矛盾突出的情况，临床大夫把病历写得真实、准确、规范就是对自己最好的保护。
刘玉村强调，今年下半年北大医院的主要工作任务就是病历质量控制，并举例阐述了病历质量和医疗质量的关系，以及写好病历的重要性，在对大家提出期望的同时，刘玉村要求医务处、人事处奖励检查病历的质控员并将此项工作作为职称晋升的加分指标。
潘义生对以往病历质量评价标准和现行的北京市病历质控标准做了详细的对比和说明，新的标准更加强调把病历作为法律文书管理和强调医疗责任意识，占到了评价项目的44%，体现病历格式及核心制度的内容占45%，重要医疗记录和检查欠缺的内容占11%。
潘义生强调，北京市对病历的最低要求是90%甲级率，严格讲北大医院据此要求还有差距。
会后，对因医疗任务未能参加培训的质控员，王平亲自到科室上门培训或在医务处办公室利用大夫出诊中午休息时间培训。
至此，北大医院60名质控员全部完成培训，质控员们在完成繁重的医疗工作后，加班加点在病案室认真检查病历，刘玉村、金杰先后到病案室慰问质控员，对他们的工作给予充分肯定。
温州市病历管理质控中心工作会议在我院胜利召开。
本次会议，由温州市病历管理质控中心主任、温州市二医贺亚东副院长主持，全市4家三级乙等医院和12家二级甲等医院负责医疗质量管理的人员参加，还特邀到浙江省病历管理质控中心李伟前来授课。
会上，贺亚东副院长先介绍了质控中心成立至今的情况，关重汇报09年工作情况，宣读了病历管理质控中心成员调整的通知。
1每月科室质控工作记录汇总及持续改进
2017年月肛肠外科
科室质控小组工作记录汇总及持续改进1,核心制度知晓监管反馈
2.运行病历质量抽查内容反馈
3,终末病历质量监管内容反馈
4.医疗安全监管内容反馈
本月共有医疗安全例，其中医疗不良事件例，医疗纠纷
（预警）事件例。
漏报或未按流程上报例
5,危急值监管内容反馈
本月共有危急值例，及时登记例，及时按流程处理例
漏登或未及时登记例，未及时处理或处理不妥善例。
6.输血监管内容反馈
本月共输血例，及时登记例。
漏登或登记不全例
7.抗生素监管内容反馈
本月由院患者共例，使用抗生素例，占由院人数％, 送检率%O
8.住院超30天监管内容反馈
本月住院超30天患者共例，登记例，及时上报例,
漏报或未按规定上报例。
9,危重、死亡患者监管内容反馈
本月危重（转入ICU）患者共例，登记例，及时上报例, 漏报或未按规定上报例。
死亡患者例。
10.住院超30天监管
本月住院超30天患者共例，登记例，及时上报例,
漏报或未按规定上报例。
11.手术环节监管内容反馈
本月共监管肛肠外科手术例，问题如下:
12.非计划再手术监管内容反馈
本月非计划再手术患者共例，及时上报例，漏报或
未按流程上报例
13.临床路径单病种监管反馈
本月共有进入临床路径患者例，符合临床路径无合理原因未入例，主要问题如下：
14.交接班制度监管内容反馈
对上述反馈内容的简要总结，主要为以下问题:
1.
2.
3.
4.
对上月存在问题的改进效果追踪（手写）：。
病历质控个人工作总结
病历质控个人工作总结时光荏苒，岁月如梭。
转眼间，一年的病历质控工作已经落下帷幕。
在这一年的时间里，我作为病历质控员，始终秉持着认真负责的态度，积极参与病历质控工作，努力提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
现将个人工作总结如下：一、工作概述作为一名病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。
在这一年里，我严格按照医院病历质控相关规定，对出院病历进行全面的质量控制，确保病历的真实性、准确性、完整性和规范性。
同时，我还积极参与病历质量改进措施的制定和实施，不断提高病历质量。
二、工作内容1. 病历审核：我对出院病历进行了全面的审核，包括病历格式、病情描述、诊断、治疗方案、医嘱等方面，确保病历符合规范要求。
2. 缺陷登记：在审核过程中，我对发现的缺陷进行了详细的登记，并及时反馈给相关医护人员，督促其进行整改。
3. 质量改进：针对病历中存在的问题，我参与了病历质量改进措施的制定和实施，通过不断优化工作流程、加强培训和指导，提高病历质量。
4. 数据分析：我对病历质量数据进行了详细的分析，为医院提供决策依据。
同时，我还定期向医院领导汇报病历质量情况，以便于领导及时了解病历质量状况。
5. 培训与指导：我积极参与病历质控培训，提高自己的业务水平。
同时，我还对临床医护人员进行病历书写指导，帮助他们解决病历书写中的问题。
三、工作成果1. 病历质量得到提高：通过一年的努力，出院病历质量得到了显著提高，病历合格率达到了预期目标。
2. 医护人员质量意识增强：通过病历质控工作的开展，医护人员的质量意识得到了加强，病历书写更加规范、真实、完整。
3. 患者满意度提升：病历质量的提高，使得患者对医疗服务的满意度有了明显提升。
四、工作展望在今后的工作中，我将继续保持认真负责的态度，不断提高自己的业务水平，为医院提供更加优质的病历质控服务。
同时，我还将继续关注病历质量改进措施的实施情况，及时调整工作策略，努力提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
科室每月病历质控记录范文模板
科室每月病历质控记录范文模板英文回答：Monthly Medical Record Quality Control Report Template for Department.Introduction:The monthly medical record quality control report is an essential document for monitoring and evaluating thequality of medical records in our department. It helps identify any deficiencies or areas of improvement in documentation, ensuring that patient information is accurately recorded and maintained. This template aims to provide a structured format for recording and reporting the results of the quality control process.Section 1: General Information.Department Name: [Insert department name]Month and Year: [Insert month and year of the report]Section 2: Data Collection.Total number of medical records reviewed: [Insert total number of medical records reviewed]Methodology: [Briefly describe the methodology used for data collection, such as random sampling or reviewing all records]Section 3: Findings.Overall Compliance Rate: [Insert percentage of medical records found to be compliant with documentation standards]Key Findings:Incomplete or missing patient demographics: [Provide specific details and percentage of records affected]Inadequate documentation of medical history: [Provide specific details and percentage of records affected]Lack of proper documentation of treatment plans: [Provide specific details and percentage of records affected]Inaccurate or incomplete medication records: [Provide specific details and percentage of records affected]Other significant findings: [Provide any other significant findings and their impact on patient care]Section 4: Recommendations.Based on the findings, the following recommendations are proposed to improve the quality of medical records:1. Implement regular training sessions on proper documentation practices for healthcare providers.2. Develop standardized templates for documentingpatient demographics, medical history, treatment plans, and medication records.3. Strengthen the use of electronic health records to ensure accurate and complete documentation.4. Establish a system for regular internal audits to monitor compliance with documentation standards.5. Encourage open communication and feedback among healthcare providers to address any documentation-related concerns.Section 5: Action Plan.An action plan will be developed based on the recommendations and will include specific timelines, responsible individuals, and measurable outcomes.Section 6: Follow-up.A follow-up report will be prepared in the next monthlyquality control review, highlighting the progress made in implementing the action plan and any further recommendations.Conclusion:The monthly medical record quality control report is a vital tool for ensuring the accuracy and completeness of patient documentation in our department. By identifying areas of improvement and implementing appropriate measures, we can enhance the quality of medical records andultimately improve patient care.中文回答：科室每月病历质控记录范文模板。
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1 月科室病历质控员工作记录
病历号
质控员 检查内容
检查中发 现的问题
检查日期
整改措施
上月整改 效果反馈
2 月科室病历质控员工作记录
病历号
质控员 检查内容
检查中发 现的问题
检查日期
整改措施
上月整改 效果反馈
3 月科室病历质控员工作记录
病历质控员 工作记录本
科室 年度 2016
一、病历质控员职责：
协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基 本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级 病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员 工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容：
一次记录时间应当具体到分钟； （ 2）对病重患者至少 2 天记录一次； （ 3）对病情稳定的患者至少 3 天记录一次； （ 4）对病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次； （ 5）新病 0 人入院 48 小时、术前、术后至少记录一次上级医师
查房记录； （ 6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； （ 7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 （二）病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； 2、各类医师的签字齐全； 3、病人各种同意书的签字； 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载； 5、首页填写内容是否齐全； 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点； 7、病情评估情况； 8、转入转出记录； 9、医嘱情况，是否合理； 10、会诊记录是否齐全。