最新病历质控员工作记录本
医院《科室医疗质量与安全管理活动记录簿》
庐江县人民医院医疗质量与安全管理活动记录本科室：骨科年度：记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。
二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。
三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。
按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。
五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。
六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量与安全管理小组成员医疗质量与安全管理小组成员名单:各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：郑治秘书：康甫成员：卢荣怀、朱孝勇、康甫、高佩林、朱东东、殷宏伟、张竹青、吴健。
科室质控活动记录手册(临床版)
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________目录科室质控小组名单 (1)科室质控小组职责 (2)科室质控小组工作制度 (2)每月医疗质量控制计划主题 (3)本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4)1月份质控小组活动记录 (5)2月份质控小组活动记录 (8)3月份质控小组活动记录 (11)4月份质控小组活动记录 (13)5月份质控小组活动记录 (15)6月份质控小组活动记录 (17)上半年质控小组活动总结 (19)7月份质控小组活动记录 (21)8月份质控小组活动记录 (23)9月份质控小组活动记录 (25)10月份质控小组活动记录 (27)11月份质控小组活动记录 (29)12月份质控小组活动记录 (31)年度质控小组活动总结 (33)科室质控组织变更信息 (35)主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
质 控 小 组 活 动 记 录 本
科室：__________质控活动记录本亳州市华佗中医院一、质控检查内容：1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度3、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历4、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指征、有创操作5、医师对患者情况知晓度6、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历7、门诊质量管理8、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写9、医院感染制度执行、报告情况10、护理质量管理二、质控检查和质控本记录要求1、每两周科内质控组检查、活动记录1次。
2、质控活动内容①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。
②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。
例：检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。
③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。
3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是本科较普遍的问题。
部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题，而医务科日常检查发现存在很多问题。
检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。
4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；改进的具体措施；效果评价；上级检查科室提出的反馈意见，科主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。
科室每月病历质控记录范文模板
科室每月病历质控记录范文模板英文回答：Monthly Medical Record Quality Control Report Template for Department.Introduction:The monthly medical record quality control report is an essential document for monitoring and evaluating thequality of medical records in our department. It helps identify any deficiencies or areas of improvement in documentation, ensuring that patient information is accurately recorded and maintained. This template aims to provide a structured format for recording and reporting the results of the quality control process.Section 1: General Information.Department Name: [Insert department name]Month and Year: [Insert month and year of the report]Section 2: Data Collection.Total number of medical records reviewed: [Insert total number of medical records reviewed]Methodology: [Briefly describe the methodology used for data collection, such as random sampling or reviewing all records]Section 3: Findings.Overall Compliance Rate: [Insert percentage of medical records found to be compliant with documentation standards]Key Findings:Incomplete or missing patient demographics: [Provide specific details and percentage of records affected]Inadequate documentation of medical history: [Provide specific details and percentage of records affected]Lack of proper documentation of treatment plans: [Provide specific details and percentage of records affected]Inaccurate or incomplete medication records: [Provide specific details and percentage of records affected]Other significant findings: [Provide any other significant findings and their impact on patient care]Section 4: Recommendations.Based on the findings, the following recommendations are proposed to improve the quality of medical records:1. Implement regular training sessions on proper documentation practices for healthcare providers.2. Develop standardized templates for documentingpatient demographics, medical history, treatment plans, and medication records.3. Strengthen the use of electronic health records to ensure accurate and complete documentation.4. Establish a system for regular internal audits to monitor compliance with documentation standards.5. Encourage open communication and feedback among healthcare providers to address any documentation-related concerns.Section 5: Action Plan.An action plan will be developed based on the recommendations and will include specific timelines, responsible individuals, and measurable outcomes.Section 6: Follow-up.A follow-up report will be prepared in the next monthlyquality control review, highlighting the progress made in implementing the action plan and any further recommendations.Conclusion:The monthly medical record quality control report is a vital tool for ensuring the accuracy and completeness of patient documentation in our department. By identifying areas of improvement and implementing appropriate measures, we can enhance the quality of medical records andultimately improve patient care.中文回答：科室每月病历质控记录范文模板。
病历质控活动记录
病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。
为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。
二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。
2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。
3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。
4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。
三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。
2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。
主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。
对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。
3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。
并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。
4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。
同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。
5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。
发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。
四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。
医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。
病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集
病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集病历自查整改措施20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施：(来自:.Zaidian)1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
篇二：20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部分空项多。
科室质量控制记录本
世博高新医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）、其他重要环节管理、科室管理。
科室病历质控记录本
科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。
通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。
下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。
1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。
-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。
-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。
2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。
-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。
-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。
2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。
-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。
-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。
3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。
3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。
3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。
3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。
3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。
3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。
4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。
4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。
4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。
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喀喇沁旗医院
质控员工作手册
2017年
病历质控
科室：
质控员：
填写说明及要求
1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。
2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。
3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。
4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。
5、请质控员按照检点表认真做质控。
6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。
科室病历质控员工作职责
病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规范及病历管理相关内容的培训，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
本年度培训计划：
病历质控员工作检点表
1月份病历质量院级考核总结分析
1月份病历质控工作记录（自查）
1月份病历质控总结
2月份病历质量院级考核总结分析
2月份病历质控工作记录（自查）
2月份病历质控总结
3月份病历质量院级考核总结分析
3月份病历质控工作记录（自查）
3月份病历质控总结
4月份病历质量院级考核总结分析
4月份病历质控工作记录（自查）
4月份病历质控总结
5月份病历质量院级考核总结分析
5月份病历质控工作记录（自查）
5月份病历质控总结
6月份病历质量院级考核总结分析
6月份病历质控工作记录（自查）
6月份病历质控总结
上半年工作总结：
7月份病历质量院级考核总结分析
7月份病历质控工作记录（自查）
7月份病历质控总结
8月份病历质量院级考核总结分析
8月份病历质控工作记录（自查）
8月份病历质控总结
9月份病历质量院级考核总结分析
9月份病历质控工作记录（自查）
9月份病历质控总结
10月份病历质量院级考核总结分析
10月份病历质控工作记录（自查）
10月份病历质控总结
11月份病历质量院级考核总结分析
11月份病历质控工作记录（自查）
11月份病历质控总结
12月份病历质量院级考核总结分析
12月份病历质控工作记录（自查）
12月份病历质控总结
全年工作总结：。