护理观察典型案例分析

原因分析
左心衰竭
病史长 术前心功能Ⅲ级
体内水分多 烦躁
休息不足
呼吸功能不全
心理应激状态
肺动脉高压 刀口疼痛 咳痰无效 痰液粘稠
疾病的刺激 手术愈后的恐惧
对症处理
解痉平喘
体疗吸痰
高氧流量
镇静镇痛
强心利尿
心理疏导
处理效果
情况未见明显改善，患者仍端坐位，呼吸较前增 快， Spo290%，抽取动脉血气示血氧分压低，考虑 有呼吸衰竭先兆，准备给于无创呼吸机CPAP模式辅 助通气
护理观察典型案例分析
xx中心医院康复科 xx
2020年 5月23日
主要内容
1 什么是护理典型案例 2 护理典型案例分析的意义 3 如何做好护理典型案例分析 4 典型案例分享
一 什么是护理典型案例
少见病或罕见病的护理；少见的误诊、误治病例的护理；
少见的药物不良反应病例的护理；危重病例的监护；应用新技术、 新疗法病例的护理；新病原体引起的疾病或非新病原体但致病部位 特殊的病例。
观察发现
护士在给病人行温水擦浴时意外发现，肤色 -锁骨处分 界，该病人头颈部颜色与身体颜色不一致，颜面色呈暗黑 红色，且颈静脉怒张，病人烦躁加重，憋喘严重。
呼吸困难 颈、颜面部淤血
颈静脉怒张
上腔静脉 阻塞症状
不典型 心包填塞？
病例处理
护士迅速 通知医生
床旁心脏 彩超
1.29 17:00 开胸探查术
护理措施
1 严密监测生命体征，维持循环稳定 2 维持水电解质平衡、每小时准确记录出入量
3 观察尿色及引流液性质、按时挤压心包及胸骨 后引流管，保证各管路通畅
病情变化
2013.1.29 15：00 憋气、出汗、端坐卧位，烦躁。 病人窦性心律，90次/分，血压105 /65mmHg， CVP 13cmH2O, 面罩吸氧5L /min，Spo292%， 持续导尿，7:00-15:00尿量为600ml，心包、胸骨后引流液 180ml。
病情进展
• 10:20 术毕入神经外科ICU行特级护理，麻醉未醒状态，气管插管已拔出 ，呼吸平稳，血氧饱和度96%以上，脉搏82次/分，血压123/76mmHg，生 体征平稳。遵医嘱应用头孢呋辛钠、氢化可的松、能量合剂等药物。 • 10:30 麻醉初醒 • 10:40 头孢呋辛钠1.5g+NS100ml静脉滴注。 • 11:15 氢化可的松100mg+NS100ml静脉滴注。 • 11:28 患者出现面色潮红、烦躁、心率加快至102次/分、血压下降至
细节观察在心外ICU工作中至关重要，护理扎实的基本功及严密的观察力，结合认 真负责的工作态度，决定病人的康复及手术的成败。
典型案例分享 2 一例氢化可的松注射液致过敏样反应的思考
患者简介
• 基本情况：李xx 女 49岁 • 诊 断：垂体腺瘤 • 手 术：2014-5-3-8:00在全麻插管
下行经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术
3 一例颅脑损伤雾化吸入致患者瞳孔异常变化的 观察启示
典型案例分享 1 一例不典型心包填塞病人的护理观察启示
病例汇报
患者姓名：刘某某 性别：女 年龄：49岁 诊断：二尖瓣狭窄并关闭不全（重度） 心房纤颤 心功能Ⅲ级 肺动脉高压（轻度） 手术时间：2013-01-28 手术名称：二尖瓣置换术 +双极射频消融术
后续治疗
术中见心包腔内近上腔静脉口处有血块形成,给予清除积存血块， 反复探查后关胸返回ICU, 病人二次术后恢复良好，严密观察 生命体征，循环、呼吸平稳，肾功能正常，尿量满意，无其他并 发症发生。病人2周后治愈出院。
分析对比
心包填塞原因
止血不彻底、凝血机制紊乱 使用抗凝剂、止血药
典型心包填塞
典型症状：心率增快、进行性血压下降、中心静脉压持续升高、尿量减 少、面色苍白、颈静脉怒张、心音遥远、神志烦躁不安等。
不典型心包填塞
此病人症状：呼吸困难、面颈部淤血、颈静脉怒张、烦躁
观察启示
心包填塞的转归与临床上早期发现、早期诊断关系密切
临床实践当中60-65%心包填塞病人表现并不典型。由于填塞位置的不同，心包填塞 病人有可能仅有胸闷、憋气症状，缺乏特异性证据。因此很少首先考虑心包填塞，常 按术后心脏功能不全、呼吸功能不全等处理。往往因此错过临床干预的最佳时机。
--------《 》?
什么是护理典型案例
• 危及病人生命的问题，经有效处理能够挽救病人生命或避免并发症的 发生的案例
• 对明确病人诊断有价值的线索，缩短病人诊断时间的案例 • 发现护理隐患，积极采取干预措施，避免并发症发生的案例。 • 罕见及复杂病例的综合救治及护理经验和教训的案例等。
• ---- 省立医院《护理人员专业技术成长档案》
• 严密观察患者病情变化，保暖，鼓励安慰患者
处理效果
• 11:35：患者血压升至115/70mmHg，心率降至90次/ 分
• 11:40：患者皮疹开始消退，自述头晕、痒感减轻；
• 11:50：患者生命体征正常，病情稳定，皮疹消退，症 状消失。
过敏原因分析
• 过敏原？ • 氢化可的松？ • 环境？ • 其他药物？
86/42mmHg，患者自诉头痛、头晕、全身发痒；查看患者，四肢及胸前 区散在皮疹。
病情变化
过敏反 应症状
面色 潮红
全身皮 肤痒感
烦躁 不安
血压 下降
对症处理
• 责任护士立即停止输液，更换输液器，给予生理盐 水静脉滴注、平卧位、高流量吸氧，报告医生；
• 遵医嘱给予盐酸异丙嗪25mg肌肉注射、羟乙基淀 粉500ml快速静脉滴注；
• 《单县中心医院护士分层级标准及培养使 用方案》
• 护士长手册:
护理观察典型案例分析的意义
• 1、通过护理观察，及时发现危及病人生命的问题，经有效 处理能够挽救病人生命或避免并发症的发生
• 2、通过护理观察能够发现对明确病人诊断有价值的线索， • 缩短病人诊断时间。
• 3、在护理观察中发现护理隐患，积极采取干预措施，避免 并发症发生。
• 4、总结本科室收治的罕见及复杂病例的综合救治及护理经
验和教训等。
善于发现问题 敏锐的观察力 具有探索精神 较强的处理能力 扎实的理论知识 丰富的临床经验 病例的特殊性 资料的全面性 文章的结构与表达
做好护理 典型案例
分析
典型案例分享 1 一例不典型心包填塞病人的护理观察启示 2 一例氢化可的松注射液致源自文库敏样反应的思考