护理案例分析
护理案例分析
一、患者病情
床号：15床姓名：于光文性别：男年龄：56 出生地：山东
病史陈述者：患者本人
入院日期：2014-07-01
入院医疗诊断：1.脑梗死；2.肝硬化：(失代偿期) 3糖尿病 4.高血压.
主诉：头痛伴右侧肢体乏力5天。
现病史：。
既往史：既往体健，否认其他外伤及手术史。
个人史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，
否认食物及药物过敏史，否认血制品输注史。按时预防接种。
家族史：否认家族性遗传病史。
日常生活规律及治理程度：
1.饮食情况：饮食规律，膳食营养平衡。
2.休息及睡眠情况：良好。
3.排泄情况：规律。
4.日常活动及自理情况：能在床上活动肢体，能部分自理。
5.嗜好：无烟酒嗜好。
心理社会资料：焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。农民，独居，与子女关
系和谐。
二、身体评估
T 36.4℃P 80次/分BP 160/80mmHg 身高160cm 体重60kg 卧床
患者神志清，精神好，发育良好，营养中等，自主体位，推入病房。全身皮肤粘膜
无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉正常。颈软，气管居中，心肺肝脾正常，余
检查无异常。
三、实验室及其他诊断性检查结果
血常规、电解质、输血前八项、肝肾功能等结果暂未出来。
右踝关节+左肱骨+左股骨+腰椎+右胫腓骨正侧位片示：1.右内外踝骨折，对位欠佳；2.左股骨、左肱骨未见明显骨折；3.左尺骨上端骨结构紊乱。
四、目前的主要治疗方案
患肢石膏固定，甘油果糖氯化钠注射液250ml静滴bid，生理盐水250 ml+氢化泼尼松10mg ×2支静滴bid，地奥司明2#口服qd。
五、主要护理问题
a)躯体活动障碍；2.疼痛；3.焦虑；4.知识缺乏。
六、主要护理措施
1.患者卧床休息、抬高患肢，协助完成日常生活护理。
2.教会病人分散注意力，听音乐，看报纸等。必要时遵医嘱给予止疼药。
3.常与患者沟通，开导病人，告诉其与病情有关的知识。
护理安全案例分享
一季度护理安全警示教育 护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺，难免会有疏漏的地方。学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训，认真对待每一件事件。 案例1：葡萄糖也过敏，凡事不能想当然 那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏。对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏。因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难，面色紫绀。幸好，经抢救患者转危为安。后来进一步病史询问中，了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。体会：虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎。我曾经询问了，但没有与医生沟通，轻视患者的主诉，而我的知识储备还不足以我「想当然」。 案例2：规范医嘱，熟悉该科的用药方案和特点， 这是发生在化疗科的真实故事。某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药，会导致体内浓度过高。结果一个新医生开成了「XX 药d1-d8」，第二天用药时，护士没有发现问题，直接就打上了，结果病人出现严重不良反应。
而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.....第二天护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问：上次是第八天才打这个药，这次要连续打吗？护士匆忙换下，吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命。 体会：「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1-d8」，应该写成「XX 药第 1 天，第8 天」。当然，科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点，自己学习、掌握其知识。即使医生医嘱有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生。 案例3：禁食注射胰岛素，突发低血糖反应 我是一名新护士，遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素，但这个病人早晨有空腹的检查要做，病人没有说，我也没有注意到病人床头的「早晨禁食」的牌子，结果病人在检查的路上就发生低血糖了，幸好家属带来糖在身上，不然后果不堪设想。 体会：床边有「早晨禁食」的牌子，其实是一个很好的提示。早晨需要空腹的除了做检查，还有其它的项目，像当日手术等等。给病人注射完胰岛素后，如果护士能多说两句，比如跟病人或家属交待半小时内进食等。这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西，因为今天要进行＊＊＊。这样的话，护士也能够及时发现错误请示医生并补救。 案例4：资深护士的提醒，呕血咯血搞不清 胸外科夜班，一名食管癌术后2 天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液，量也不多；有咳嗽，无咳痰、咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2 小时增加了200 多毫升，血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。给了止血药，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个诊疗组教授（当时并没有说鼻孔也出血）。教授首先考虑是吻合口出血，于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。
最新护理安全案例分析
篇一:《护理安全案例分析》 护理安全案例分析 2．药物剂量查对失误 案例 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 病人姓名、床号查对失误 案例① 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例② 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 （二）执行医嘱不严格 盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接
护理程序案例分析
王某，男，20岁，因转移性右下腹痛伴固定压痛点入院。经诊断为急性化脓性阑尾炎，给予急症手术。术后第3天病人出现发热，最高达40C，且刀口疼痛。 护理查体：T 39oC , P 88次/分,R20次/分，BP91/64mmHg,神志清楚，面色潮红，口齿清楚， 应答切题，查体合作，右下腹刀口处发红、肿胀、压痛无波动感，无腹膜刺激征。 辅助检查： WBC 12 X 109 /L, N : 0.90, L : 0.10 社会心理状况及日常生活形态：因对病情不了解，担心预后而心情烦躁，睡眠欠佳，大小便均正常。医疗诊断：阑尾炎术后伤口感染 (1)列出患者的主要护理诊断及诊断依据。 (2)制定相应的预期目标。 (3)写出主要护理措施。 【参考答案】 案例二： 答：(1)体温过高：与伤口感染有关。 诊断依据：T39.5 C。 预期目标；3天后患者体温恢复正常。 护理措施：①降温：乙醇拭浴，以扩张毛细血管，促进散热。②多饮水，加速毒物排泄。③定时测量体温，以观察降温效果。④按医嘱用抗生素，控制感染。 (2)疼痛：与伤口炎症有关。 诊断依据：自述伤口疼痛。 预期目标：2天后患者疼痛减轻或消失。 护理措施：①指导患者分散注意力，减轻疼痛。②必要时按医嘱给予止痛药。③按医嘱应用抗生素, 以控制感染。④如伤口化脓，配合医生及时拆线、引流，以减轻疼痛。 护理评价：2天后患者伤口疼痛明显减轻。 (3)焦虑：与不知如何应对疾病有关 诊断依据：心情烦躁，不能入睡。 预期目标：患者在住院期间，主诉紧张感减轻，舒适感增加。 护理措施：①评估患者的焦虑程度。②与患者多沟通，鼓励患者说出心理感受。③教会患者预防和处理疼痛的方法。④教会患者放松方法。⑤鼓励患者及家属参与制定患者的护理计划。
安全法律法规案例
安全生产法律法规相关案例分析1 案例一 花炮厂不具备安全生产条件造成事故案 【案情】 某县花炮厂发生特大爆炸事故，造成30多人死亡，其中在校中小学生10多人，不在校的未成年人2人，还有10多人受伤，其中重伤2人。事故的经过是，2000年初，属于乡镇企业的某县花爆厂，接到一笔大规格爆竹（属国家明令禁止生产的品种）的生产订单。因时间紧、任务重，为完成订单，业主采取增加加工费等方法，吸引一部分未经任何教育、培训的人员到厂务工。事故发生当天，配药工李某违反操作规程，造成火药磨擦起火，引起爆炸。且由于该厂生产的是国家明令禁止生产的大规格爆竹，车间内当日存放的成品和半成品及原料火药量严重超标，直接爆炸源引发周围堆放的成品、半成品和原料接连爆炸，导致严重人员伤亡。 【评析】 引发这起特大生产安全事故的原因很多，从花爆厂方面查找原因：首先，该厂违法生产国家明令禁止的大规格烟花产品； 其次，是配药工在配药时急于赶任务，违反操作规程，磨擦起火引起火药爆炸； 再次，根本原因在于该厂不具备基本的安全生产条件，主要表现在： （1）厂房位置、结构等不符合危险物品厂房选址及结构造型的规定，安全设施如安全窗、安全出口等无法达到案例疏散的要求，各有药工
序、库房布局不合理，特别是危险工序与人员密集型的插引线工序混杂，集中在一个狭窄的场地内，严重违反国家标准规定的“小区布置、小型分散、库房分离、操作隔开”的原则。 （2）业主重效益、轻安全，为追求经济利益，非法生产国家明令禁止的花爆产品，为赶任务，完成订单，只重生产，不管安全，置从业人员的生命安全于不顾，组织其在危险厂房内冒险生产。 （3）该厂生产管理十分混乱，没有建立安全生产责任制，没有制定安全生产规章制度和操作规程，没有建立安全管理机构，配备专职的安全检查人员，从业人员未经任何教育和培训，即上岗从事危险性工作。 从上述分析中可以看出，导致这起事故发生的原因虽然是多方面的，但根本原因是该厂不具备基本的安全生产条件，为了最大限度地追求经济利益，胡干蛮干，见利忘义，要钱不要职工的命。 生产经营单位是生产、经营工作的直接承担者，因此也是保证安全生产的基石。生产经营单位要想安全生产，必须具备一些基本的安全产生条件，这些安全生产条件是保障安全生产的前提和基础。 因此，《安全生产法》第16条明确规定：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规以及国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”花爆厂根本不具备基本的安全生产条件，为获取经济利益冒险蛮干，导致特大事故，必须承担相应的法律责任。
(完整版)护理程序题目(有答案)
1. 护理程序五个步骤中，哪项是错误的（C ） A. 评估 B. 诊断 C?治疗 D.实施 E评价 2. 护理程序的概念是（D ） A. 进行整体护理 B. 找出护理诊断 C. 设立预期目标 D. 提供护士的工作程序和方法 E. 实施护理措施后作评价 3. 有关护理程序错误的是（E ） A. 是指导护士工作及解决问题的工作方法 B. 其目标是增进或恢复服务对象的健康 C. 是以系统为理论框架 D. 是有计划有决策与反馈功能的过程 E. 是有估计，诊断，计划，实施四个步骤组成 4. 下列哪项构成了护理程序的理论框架（B ） A. 人类基本需要论 B. 系统论 C?成长与发展理论 D.适应模式 E保健系统模式 5. 患者，因慢性阑尾炎住院，护士按护理程序为患者实施整体护理，其护理特点是（ E ） A. 以疾病为中心 B. 以教育为中心 C. 以治疗为中心 D. 以患者为中心 E以人的健康为中心 6. 收集资料的目的不包括（E ） A. 提供信息 B. 培养护士的判断能力 C?可供护理科研参考 D.指定护理计划 E病人家属的婚姻史 7. 护士收集健康资料的目的中，错误的是（A ） A. 为了解病人的隐私，确立护理诊断提供依据 B. 为寻找病因，制定护理措施提供依据 C?为了解病情变化，制定治疗方案提供依据 D.为了解病人的心理特征，选择护理实施方法提供依据 E为了解治疗反应，评估护理行为提供依据
8. 护士主要通过哪种途径获得客观健康资料（C ） A. 阅读病历及健康记录 B. 病人家属的陈述 C. 观察及体检获取 D ?病人的抚养人提供 E病人本人提供 9. 患者男性30岁，因肺炎在妻子的陪同下入院，此时收集资料的主要来源是（B） A. 患者妻子 B. 患者自己 C?患者的病历 D. 文献资料 E. 接诊医生 10. 患者资料最主要的来源是（A ） A. 患者本人 B. 患者病历 C?患者家属 D.患者营养师 E患者的主管医师 11. 属于主观方面的健康资料是（B ） A. 血压122/80mmHg B. 头昏脑胀 C. 骶尾部皮肤破损1cm x 2cm D. 膝关节红肿压痛 E. 肌张力三级 12. 属于主观资料的是（E ） A. 呼吸困难 B. 黄疸 C?发绀 D. 心脏杂音 E. 乏力 13. 患者，男性，60岁。患肝硬化3年，1小时前呕血750ml，患者诉心慌乏力。体检精神萎靡，皮肤干燥。体温36C,脉搏115 次/分，呼吸24 次/分，血压 80/86mmHg。下列资料中属于主观资料的是（D ） A. 皮肤干燥 B. 呼吸24次/分 C. 脉搏115次/分 D. 心慌乏力 E. 体温36 T 14. 下列患者资料中属于主观资料的是（B ） A. 颈项强直
安全法律法规案例
盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 安全生产法律法规相关案例分析1 案例一 花炮厂不具备安全生产条件造成事故案 【案情】 某县花炮厂发生特大爆炸事故，造成30多人死亡，其中在校中小学生10多人，不在校的未成年人2人，还有10多人受伤，其中重伤2人。事故的经过是，2000年初，属于乡镇企业的某县花爆厂，接到一笔大规格爆竹（属国家明令禁止生产的品种）的生产订单。因时间紧、任务重，为完成订单，业主采取增加加工费等方法，吸引一部分未经任何教育、培训的人员到厂务工。事故发生当天，配药工李某违反操作规程，造成火药磨擦起火，引起爆炸。且由于该厂生产的是国家明令禁止生产的大规格爆竹，车间内当日存放的成品和半成品及原料火药量严重超标，直接爆炸源引发周围堆放的成品、半成品和原料接连爆炸，导致严重人员伤亡。 【评析】 引发这起特大生产安全事故的原因很多，从花爆厂方面查找原因：首先，该厂违法生产国家明令禁止的大规格烟花产品； 其次，是配药工在配药时急于赶任务，违反操作规程，磨擦起火引起火药爆炸； 再次，根本原因在于该厂不具备基本的安全生产条件，主要表现在： （1）厂房位置、结构等不符合危险物品厂房选址及结构造型的规定，安全设施如安全窗、安全出口等无法达到案例疏散的要求，各有药工
序、库房布局不合理，特别是危险工序与人员密集型的插引线工序混杂，集中在一个狭窄的场地内，严重违反国家标准规定的“小区布置、小型分散、库房分离、操作隔开”的原则。 （2）业主重效益、轻安全，为追求经济利益，非法生产国家明令禁止的花爆产品，为赶任务，完成订单，只重生产，不管安全，置从业人员的生命安全于不顾，组织其在危险厂房内冒险生产。 （3）该厂生产管理十分混乱，没有建立安全生产责任制，没有制定安全生产规章制度和操作规程，没有建立安全管理机构，配备专职的安全检查人员，从业人员未经任何教育和培训，即上岗从事危险性工作。 从上述分析中可以看出，导致这起事故发生的原因虽然是多方面的，但根本原因是该厂不具备基本的安全生产条件，为了最大限度地追求经济利益，胡干蛮干，见利忘义，要钱不要职工的命。 生产经营单位是生产、经营工作的直接承担者，因此也是保证安全生产的基石。生产经营单位要想安全生产，必须具备一些基本的安全产生条件，这些安全生产条件是保障安全生产的前提和基础。 因此，《安全生产法》第16条明确规定：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规以及国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”花爆厂根本不具备基本的安全生产条件，为获取经济利益冒险蛮干，导致特大事故，必须承担相应的法律责任。
护理程序实践案例答案
护理程序实践案例答案 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
案例一：病人，男，29岁， 2天前受凉后出现咽痛、咽异物感，伴发热、头痛，无咳嗽。查体：℃，P96次/分，R22次/分，Bp130/90mmHg，咽部充血，扁桃体肿大，表面有白点，下颌淋巴结肿大和压痛。入院诊断“急性扁桃体炎”。病人从发病至今情绪不稳定。 一、写出主要护理问题（ 4个） 1.体温过高 2.疼痛 3.焦虑 4.知识缺乏 二、针对首优护理问题，列出主要护理措施(4个) 体温过高: （1）监测体温：定时测量体温，一般每日测量4次，如为高热病人应每4h测一次，待体温恢复正常3d后，改为每日2次。同时密切观察病人的面色、脉搏、呼吸、血压等情况，如有异常应及时处理。 （2）降温：根据病人情况可选用物理降温或药物降温。物理降温有冰袋等局部冷疗和温水擦浴等全身冷疗两种方式。药物降温是指按医嘱及时给予退热药物。物理或药物降温30min后应复测体温一次，并做好记录和交班。 （3）补充营养与水分：高热病人分解代谢增加，而消化吸收功能降低。因此，在病情允许情况下，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，并嘱咐病人少食多餐。高热时由于病人出汗增多，呼吸加快，水分大量丢失，应鼓励病人多饮水，对不能进食病人，应按医嘱通过静脉或鼻饲途径补充营养和水分。 （4）口腔护理：发热病人一方面由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥；另一方面由于抵抗力下降，极易引起口腔感染。护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，或进行口腔清洁护理。 （5）休息与活动：高热病人由于消耗增多而摄入减少，体质虚弱，应卧床休息，减少活动，并注意安全。 （6）健康教育：为病人讲解有关发热方面的护理知识，如教会病人体温的测量方法及降温、饮食自我护理等。 案例二：张三，男性，60岁，身高175cm，体重70kg。患者3年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解。查体：℃，P101次/分，R20次/分，BPl00/60mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 一、写出主要护理问题（ 4个） 1.疼痛 2.活动无耐力 3.恐惧 4.潜在并发症：心力衰竭
安全法规案例分析
《职业安全卫生法规》课程大作业 安全法规案例分析 案例名称：对重大责任事故罪与监督过失行为的分析学生姓名: 学号： 专业班级：劳安12－2班 成绩评定： 中国劳动关系学院安全工程系 二○一四年十一月制
对重大责任事故罪与监督过失行为的分析 12劳安班 【案情经过】 2005年8月7日广东省梅州市兴宁市大兴煤矿特大透水事故。[1] 广东省梅州市大兴煤矿在未取得工商营业执照和采矿许可证的情况下，在广东省政府严令全省煤矿停产整顿期间，组织120名矿工下井作业。大兴煤矿主井东翼四煤-400米石门以东150米附近小断层发育，煤质松散易塌落，-290米水平以下在生产过程中煤层均发生过严重抽冒，在此情况下，仍大量出煤，超强度开采，致使防水安全煤柱抽冒导通了水淹区，造成上部水淹区的积水大量溃入大兴煤矿，导致事故的发生，造成井下123名矿工死亡，直接经济损失4700多万元。 事故的主要原因是：大兴煤矿证照不全，违法生产，严重超能力超强度开采，在防水煤柱托梁发生大规模抽冒后不采取措施，组织工人冒险大量出煤；地方安全监管、煤炭、国土资源部门的主管人员对大兴煤矿长期超强度开采没有认真履行监管职责，明知其证照不齐，不仅没有依法查处，并违规为其办理煤炭生产许可证、安全生产许可证以及爆炸物品使用许可证和爆炸物品存储许可证；主管安全生产的黄槐镇政府未能发现和制止该矿在停产期间的偷采行为，兴宁市和梅州市政府不仅没有督促有关部门对大兴等非法煤矿依法取缔，而且放宽验收标准，致使该矿应关闭而未关闭。 另外，这起事故的背后还存在兴宁市公安局主要负责人保护身为人民警察的曾云高从事非法经营煤矿活动、兴宁市党政机关多名干部在曾云高开办的企业中投资入股、个别工作人员收受贿赂等诸多违纪违法问题。 【法律问题】 1、本案例中是否有人涉嫌重大责任事故罪？ 2、本案例中广东省兴宁市安监局副局长赖新泉、煤炭局副局长陈桂浪、李振权、国土资源局副局长及与本事故相关的其他国家机关工作人员存在哪些违法行为？
HL0608护理程序案例分析
护理程序案例分析 一、患者，男，58岁。 胆囊癌术后近2个月，皮肤巩膜黄染1个月余，发热（体温最高可达41℃）、反复寒战，在外院治疗效果不佳转入本院。查体：T:39.3℃，P:124次/分，R:26次/分，BP:90/60mmHg；给予静脉输液治疗。患者术后食欲差，进食、进水量少，体重下降8KG；每日尿量500-600ml，皮肤干燥。目前，患者卧床，未下床活动。 1、请认真评估，诊断出患者存在的护理问题有哪些？ 答案：1）体温过高 2）营养失调：低于机体需要量 3）有体液不足的危险 4）自理能力缺陷 5）有皮肤完整性受损的危险 2、针对首优问题，列出主要的护理措施。 答案：1）首优护理问题：体温过高 2）主要护理措施： ①密切观察患者病情变化及生命体征，定时测量体温； ②遵医嘱给予患者物理降温； ③积极控制感染，观察其疗效及副作用， ④注意保暖，输液治疗，补充水份。
二、患者，女，62岁。 早起锻炼后突感心前区压榨性疼痛，向肩背部放射，口服硝酸甘油无缓解，大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感，紧急来院就诊。入院时患者面色苍白，无力，出汗；主诉，心前区疼痛，三日未排便。入院查体：血压：85/45mmHg，心率:126次/分；急查心电图示：ST段弓背样抬高，偶有室性早搏，血清心肌酶增高明显。 1、请认真评估，诊断出患者存在的护理问题有哪些？ 答案：1）疼痛 2）PC：心律失常 3）潜在并发症：组织灌流不足 4）便秘 5）疲乏 2、针对首优问题，列出主要的护理措施。 1）首优护理问题：疼痛 2）主要护理措施： ①急性发作期，绝对卧床休息； ②保持病房环境安静、限制探视； ③高流量给氧，心电监护； ④遵医嘱给予止痛药物和溶栓药物，做好用药护理； ⑤安慰患者，稳定情绪，给予心理支持。
护理安全隐患分析及防范措施
护理安全隐患分析及防范措施 您是第 11591 位读者发布时间: 2010-5-26 14:23:55 关键词：安全隐患防范措施 来源：CHKD期刊全文库《九江学院学报(自然科学版)》2010年第1期 （本文作者:鹰潭市人民医院骨科洪晓牌） 护理安全是指在实施护理的全过程中,患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理,机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。随着社会的发展,人们法制观念和意识日益增强,对医疗需求越来越高,这就要求护理人员在平时的工作中增强法律意识,严格执行各项规章制度,规范护理行为。质量是医院的生命,要提高护理质量,必须找出护理工作中的不安全因素及其发生原因,制定护理对策,消除隐患,实施护理安全管理。 1常见的护理安全隐患 1·1药物方面 (1)给药不足。护士配药时粉剂溶解不全,抽药不彻底,造成瓶内剩余药液浪费。 (2)用药途径不对,漏给错给病人药物,药物配伍不当。护士在操作过程中,没有严格执行查对制度,未检查药物质量。 (3)未顾病人病情,擅自加快或放慢液体滴速;抗菌素未按医嘱准时给药,未认真落实现配现用。 (4)病人漏服药物。没有严格执行药疗制度,发药时间随意性大。 (5)对新药的使用方法、不良反应、注意事项等不熟悉,不了解。 1·2护理记录方面 1·2·1体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错记、生命体征描绘不齐。 1·2·2医嘱单 医嘱处理不及时,签名潦草、漏签名、随意签名。 1·2·3护理记录单 记录不及时,书写不规范、涂改、修改过多,字迹不清楚,病情描述简单,不能反映专科特点,使用非医学术语,记录缺乏连续性。患者发热,没有通知医师或通知医师是否进行处理,是否恢复正常,有因无果或有果无因,没有体现因需施护。病人的内心体验及对疾病的认识,护士对患者的知情告知,没有在护理记录单中体现,医护记录不吻合,护理措施记录不详细,多做少记。
护理不良事件案例成因分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施 任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。对护理出现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。今天和大家分享的15例护理工作的问题！ 01 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 02 案例二 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行
准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。 所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 03
《道路交通安全法》案例分析
1、2006年10月5日6时许，陈海某（20岁）驾驶无号牌的三轮摩托车（发动机号616154××）搭载陈某、谢某在江滨堤路由东往西行驶，行至出事地点越过道路中心线超越前方车辆时，与由西往东李某（18岁）驾驶的无号牌两轮摩托车（发动机号061032××）发生碰撞，造成两车损坏及李某受伤的交通事故。经过公安局交警支队第一大队交管股事故处理民警林某、冯某的现场勘查及调查材料综合分析证实：陈海某未依法取得驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的机动车，在道路上没有按照交通信号越过对方车道行驶。李某未依法取得驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的机动车在道路上行驶 问：本案中陈海某和李某是否违反《道路交通安全法》？如何处理？ 答：陈海某未依法取得驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的机动车，在道路上没有按照交通信号越过对方车道行驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条（国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证）、第十九条第一款（驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证）及第三十八条（车辆、行人应当按照交通信号通行；遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行）的规定，是造成此事故的主要原因；其次，李某未依法取得驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的机动车在道路上行驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条及第十九条第一款的规定。因此，交警部门应依法确定陈海某承担此事故主要责任，李某承担次要责任，对陈海某处以二百元以上二千元以下罚款，并处十五日以下拘留，对李某处以二百元以上二千元以下罚款。 2、吴某某被通州市某纺织有限公司录用工人，2007年3月15日，吴某某在下班途中与单某某驾驶的机动车发生碰撞受伤。为赔偿问题，吴某某将单某某及其投保的保险公司告上法庭，要求两被告赔偿。经法院审理，双方达成了调解协议，由保险公司赔偿医药费、护理费、误工费等损失37000元，单某某赔偿1500元。事故发生后，吴某某同时向某市劳动和社会保障局申请工伤认定，经某市劳动和社会保障局认定，吴某某因交通事故受伤构成工伤。吴某某受伤情况经某某市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。由于市某纺织有限公司未为吴某某交纳工伤保险金，吴某某遂申请劳动仲裁，要求用人单位某市某纺织有限公司承担工伤保险责任，并终止劳动关系。通州市劳动争议仲裁委员会作出裁决后，通州市某纺织有限公司不服，认为仲裁裁决未扣除吴某某在交通事故赔偿案件中已获赔的医疗费等费用，遂向通州市人民法院提起诉讼。 问：劳动者在获得交通事故肇事者的赔偿后，是否可以要求用人单位承担工伤保险责任？法院应如何判决？ 答：用人单位以外的第三人侵权造成劳动者损害的，侵权人已对劳动者（受害人）进行了赔偿，并不影响受害人享受工伤待遇，因此对通州市某纺织有限公司提出吴某某享受工伤待遇时应扣除交通事故侵权人已赔部分的主张本院依法不予支持。因通州市某纺织有限公司没有为吴某某缴纳工伤保险费，故吴某某享受的工伤待遇应当由通州市某纺织有限公司直接支付。用人单位被判决承担医疗费、护理费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金等。
护理程序案例分析
精品文档 . 王某，男，20岁，因转移性右下腹痛伴固定压痛点入院。经诊断为急性化脓性阑尾炎，给予急症 手术。术后第3天病人出现发热，最高达40℃，且刀口疼痛。 护理查体：T 39oC , P 88次/分 , R 20次/分，BP 91/64mmHg,神志清楚，面色潮红，口齿清楚，应答切题，查体合作，右下腹刀口处发红、肿胀、压痛无波动感，无腹膜刺激征。 辅助检查： WBC：12 × 109 /L, N：0.90, L：0.10 社会心理状况及日常生活形态：因对病情不了解，担心预后而心情烦躁，睡眠欠佳，大小便均正常。 医疗诊断：阑尾炎术后伤口感染 （1）列出患者的主要护理诊断及诊断依据。 （2）制定相应的预期目标。 （3）写出主要护理措施。 【参考答案】 案例二： 答：（1）体温过高：与伤口感染有关。 诊断依据：T39.5℃。 预期目标；3天后患者体温恢复正常。 护理措施：①降温：乙醇拭浴，以扩张毛细血管，促进散热。②多饮水，加速毒物排泄。③定时测量体温，以观察降温效果。④按医嘱用抗生素，控制感染。 （2）疼痛：与伤口炎症有关。 诊断依据：自述伤口疼痛。 预期目标：2天后患者疼痛减轻或消失。 护理措施：①指导患者分散注意力，减轻疼痛。②必要时按医嘱给予止痛药。③按医嘱应用抗生素，以控制感染。④如伤口化脓，配合医生及时拆线、引流，以减轻疼痛。 护理评价：2天后患者伤口疼痛明显减轻。 （3）焦虑：与不知如何应对疾病有关 诊断依据：心情烦躁，不能入睡。 预期目标：患者在住院期间，主诉紧张感减轻，舒适感增加。 护理措施：①评估患者的焦虑程度。②与患者多沟通，鼓励患者说出心理感受。③教会患者预防和处理疼痛的方法。④教会患者放松方法。⑤鼓励患者及家属参与制定患者的护理计划。
护理安全案例分析
护理安全案例分析集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
护理安全案例分析 2．药物剂量查对失误 案例： 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 3.病人姓名、床号查对失误 案例①： 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例②： 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 （二）执行医嘱不严格 1.盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。
护理质量持续改进的案例分析
护理质量持续改进的案例分析
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护理质量持续改进的案例分析 一、概念 护理质量的核心：保障病人的安全 护理安全：指患者在接受护理的过程中，不发生心理、机体结构或功能上的损害、障碍缺陷或死亡，护理安全直接关系到患者的健康与生命，护理质量的不断提高是护理安全的保证。 护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 护理质量管理： 护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度，即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现。 对护士工作过程质量的评价 评价标准： 评价方法：定期，不定期检查 自我，同事，护士长，上级领导 持续质量改进（CQI）是20世纪中后期发展起来的一种计划管理理论与管理方法相结合的新兴应用学科，通过检查护理服务过程是否按照规定的程序和方法进行操作，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能满足患者的需求，从中找出差距和存在问题，分析原因，制定改进的措施和方法，并加以实施。 即发现问题→归因分析→要因确认→提出方案→修改方案→形成规范。 护理质量持续改进的常用方法：追踪方法学、PDCA（戴明环）、RCA（根源分析法）、QCC（品管图） 上海市第十人民医院护理部主任施雁博士介绍的，运用改方法取得2013年上海市护理质量改进成果奖：“1+7”住院医疗服务保障流程与集中管理研究实践品质管理图（品管图）在提升护理安全质量中的应用。 二、走进临床，评估质量 晨间护理、交班、治疗、巡视病房、健康教育、书写记录 入院、出院、术前准备、术后护理…… 三、思考 质量管理就是管我吗？
消防安全案例分析简答分析题汇总.doc
消防安全案例分析 （2014） 公安部消防局组织编写 2014年 第一篇建筑防火案例分析 案例 （三）分析题 如果该木器厂房受选址条件所限，与该厂的一栋已建耐火等级三级的多层办公楼之间的防火 间距仅为 13m，问：通常情况下，两者之间的防火间距不应小于多少米？如防火间距不足，可 采取哪些措施解决并说明原因？ （三）答题要点： 通常情况下，该木器厂房与多层办公楼之间的防火间距不应小于14m，可采取以下措施解决防火间距不足的问题： 1.降低拟建厂房的生产火灾危险性，将生产火灾危险性类别降至戊类后，该厂房与多层办 公楼之间的最小防火间距为 8m。 2.提高拟建厂房的耐火等级，使其耐火等级不低于二级后，该木器厂房与多层办公楼之间 的最小防火间距为 12m。 3.对已建办公楼进行结构改造，提高其耐火等级，使其耐火等级不低于二级后，该木器厂房 与多层办公楼之间的最小防火间距为12m。 4.在对已建办公楼进行结构改造，使其耐火等级不低于二级的同时；将这两栋建筑中的相邻 较高一面外墙改造为不开设门窗洞口的防火墙，或将比相邻较低一座建筑屋面高 15m及以下范围内的外墙改造为不开设门窗洞口的防火墙后，其防火间距均可不限。 5.在对已建办公楼进行结构改造，使其耐火等级不低于二级的同时；将这两栋建筑中的相邻 较低一面外墙改造为防火墙，且较低建筑屋顶不设天窗、屋顶耐火极限不低于 1.00h，或将相邻较高一面外墙改造为防火墙，且其墙上开口部位采取防火保护措施后，该木器厂房与多层办公楼之间的最小防火间距为4m。 6.拆除防火间距内的原建筑。 案例 2 （三）分析题 某单层堆垛储物仓库，二级耐火等级，占地面积2500㎡，储存物质为成品罐装饮料，储物高度为 3m，其可燃包装重量超过物品本身重量 1/4。仓库内设有自动喷水灭火系统，划分成一个 防火分区。 问：（ 1）该仓库储存物品的火灾危险性类别为哪一类？
护理安全案例分析
护理安全案例分析 2(药物剂量查对失误 案例: 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 3.病人姓名、床号查对失误 案例?: 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例?: 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇(所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 (二)执行医嘱不严格 1.盲目执行错误医嘱
当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误(并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的:医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任;而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体(所以并不会直接给患者带来伤害;反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。 案例: 某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱:“25,硫酸镁l00毫升静脉注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用2(5, 的硫酸镁，而不该是25,，医生疏忽，将2(5,错写成了25,，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了25,硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。 2.执行医嘱错误 对于医嘱中的错误，护理人员有责任发现并做到不执行;反之，对于正确的医嘱，护理人员则必须做到一丝不苟地执行，容不得半点马虎。然而，实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在。 (1)执行医嘱失误
信息安全法律法规案例
信息安全案例分析 (2010-04-02 22:43:13) 转载 标签： 技术因素 纽约银行 信息安全 案例分析 美国 it 案例1：美国NASDAQ事故 1994年8月1日，由于一只松鼠通过位于康涅狄格网络主计算机附近的一条电话线挖洞，造成电源紧急控制系统损坏，NASDAQ电子交易系统日均超过3亿股的股票市场暂停营业近34分钟。 由非技术因素：意外事故。 案例2、美国纽约银行EFT损失 1985年11月21日,由于计算机软件的错误,造成纽约银行与美联储电子结算系统收支失衡,发生了超额支付,而这个问题一直到晚上才被发现,纽约银行当日帐务轧差出现230亿短款。由于技术因素：软件漏洞。 案例3、江苏扬州金融盗窃案 1998年9月，郝景龙、郝景文两兄弟通过在工行储蓄所安装遥控发射装置，侵入银行电脑系统，非法存入72万元，取走26万元。这是被我国法学界称为98年中国十大罪案之一的全国首例利用计算机网络盗窃银行巨款的案件。 由于技术因素： 登陆访问控制不严，不能保证信息与信息系统确实能够为授权者所用。 通过高技术手段，利用计算机系统存在的缺陷，对信息系统进行恶意的破坏或盗取资金，导致银行信息系统的瘫痪或资金的损失 非技术因素：犯罪者道德意识不正确
案例4：一学生非法入侵169网络系统 江西省一位高中学生马强出于好奇心理，在家中使用自己的电脑，利用电话拨号上了169网，使用某账号，又登录到169多媒体通讯网中的两台服务器，从两台服务器上非法下载用户密码口令文件，破译了部分用户口令，使自己获得了服务器中超级用户管理权限，进行非法操作，删除了部分系统命令，造成一主机硬盘中的用户数据丢失的后果。该生被南昌市西湖区人民法院判处有期徒刑一年，缓刑两年。 由于技术因素：信息泄露给未经授权的人 案例5：熊猫烧香 熊猫烧香是一种经过多次变种的蠕虫病毒变种，2006年10月16日由25岁的中国湖北武汉新洲区人李俊编写，2007年1月初肆虐网络，它主要通过下载的档案传染。对计算机程序、系统破坏严重。 由于技术因素 这是一个感染型的蠕虫病毒,它能感染系统中exe,com,pif,src,html,asp等文件,它还能中止大量的反病毒软件进程 非技术因素： 编制者没有意识到病毒在网络上的传播性快、广。我们网民的网络安全意识不强，对网络安全的了解不多。 可以得出信息系统安全威胁包括以下两大部分： 一、对系统实体的威胁： 物理硬件设备（案例1） 二、对系统信息的威胁 1、计算机软件设计存在缺陷（案例2） 2、计算机网络犯罪。 A、窃取银行资金（案例3）