“危险性” 消化道出血的急诊临床诊治与临床思维
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急诊科的消化系统急症处理
地诊断消化系统急症。
远程医疗服务
借助互联网和通信技术，远程医 疗服务将逐渐普及，患者可以通 过远程方式获得专业的急诊科医
生的诊断和治疗建议。
个性化治疗方案
随着精准医疗的发展，未来急诊 科将为患者提供更加个性化的治 疗方案，提高治疗效果和患者生
活质量。
对急诊科医生的建议和要求
持续学习
急诊科医生应不断学习和掌 握最新的医学知识和技能， 提高对消化系统急症的救治 能力。
肠梗阻
禁食禁水，给予胃肠减压、补液等治 疗措施，同时尽快明确梗阻原因并解 除梗阻，恢复肠道通畅。
急性胰腺炎
禁食禁水，给予胃肠减压、抑制胰液 分泌等药物治疗，同时密切监测生命 体征和腹部体征变化，必要时进行手 术治疗。
06
总结与展望
本次项目成果回顾
消化系统急症处理流程优化
通过本次项目，急诊科成功优化了消化系统急症的处理流程，提 高了救治效率。
案例三：消化道出血的急诊处理
症状识别 紧急处理 进一步检查 治疗与随访
患者出现呕血、黑便、血便等症状，应高度怀疑消化道出血。
立即给予止血、补液、输血等支持治疗，同时密切监测患者生 命体征和出血量。
安排患者进行胃镜、肠镜、血管造影等相关检查，以明确出血 部位和原因。
根据检查结果，制定相应的治疗方案，如内镜下止血、手术治 疗等，并安排患者定期随访，关注病情变化和预防再次出血。
急诊科的消化系统急症处理
目录
• 引言 • 消化系统急症概述 • 急诊科处理流程与规范 • 典型案例分析 • 并发症预防与处理策略 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
急性腹痛、消化道出血等消化系统急 症是急诊科常见疾病，快速、准确地 诊断和治疗对改善患者预后具有重要 意义。
远程医疗服务
借助互联网和通信技术，远程医 疗服务将逐渐普及，患者可以通 过远程方式获得专业的急诊科医
生的诊断和治疗建议。
个性化治疗方案
随着精准医疗的发展，未来急诊 科将为患者提供更加个性化的治 疗方案，提高治疗效果和患者生
活质量。
对急诊科医生的建议和要求
持续学习
急诊科医生应不断学习和掌 握最新的医学知识和技能， 提高对消化系统急症的救治 能力。
肠梗阻
禁食禁水，给予胃肠减压、补液等治 疗措施，同时尽快明确梗阻原因并解 除梗阻，恢复肠道通畅。
急性胰腺炎
禁食禁水，给予胃肠减压、抑制胰液 分泌等药物治疗，同时密切监测生命 体征和腹部体征变化，必要时进行手 术治疗。
06
总结与展望
本次项目成果回顾
消化系统急症处理流程优化
通过本次项目，急诊科成功优化了消化系统急症的处理流程，提 高了救治效率。
案例三：消化道出血的急诊处理
症状识别 紧急处理 进一步检查 治疗与随访
患者出现呕血、黑便、血便等症状，应高度怀疑消化道出血。
立即给予止血、补液、输血等支持治疗，同时密切监测患者生 命体征和出血量。
安排患者进行胃镜、肠镜、血管造影等相关检查，以明确出血 部位和原因。
根据检查结果，制定相应的治疗方案，如内镜下止血、手术治 疗等，并安排患者定期随访，关注病情变化和预防再次出血。
急诊科的消化系统急症处理
目录
• 引言 • 消化系统急症概述 • 急诊科处理流程与规范 • 典型案例分析 • 并发症预防与处理策略 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
急性腹痛、消化道出血等消化系统急 症是急诊科常见疾病，快速、准确地 诊断和治疗对改善患者预后具有重要 意义。
消化道出血急症诊治流程
肝衰竭、 肾衰竭和 癌肿播散
内镜诊断
无变化
Mallory-Weiss综
溃疡等 其他病 变
上消化道恶性疾 病
合征
上消化道血液潴
内镜下出血征 无或有黑斑 -----
留，粘附血凝块， 血管显露或喷血
象
25
肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级
项目
1
分数
2
3
肝性脑病（级） 无
1—2级
3—4级
腹水
1 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 2 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又
再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
3 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高 4 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 5 胃管抽出物有较多新鲜血
智清楚或好转，无明显脱
水貌
血管活性药物的使用
积极补液后患者血压仍不 能提升到正常水平，可适 当地选用血管活性药物， 使用方法参见相关指南15
9
大出血的紧急处置
药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段
病情危重患者， 病因明确之前，可经
初
特别是初次发
验性联合用药9，12，16
静脉应用生长抑素
始
病，既往病史
结急
诊 诊 治
二次评估：
•病史、查体、实验室和辅助检查 •病情严重程度评估 •是否存在活动性出血 •预后的评估
流
程
药物＋内镜联合治疗
治疗后再次评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入、外科手术治疗
31
紧急评估
紧急处置
二次评估
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(一)
min需再次评估。
极低危 病情稳定，GBS≤1
0.5
随访
门诊
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
五
紧急处置
• 陈述3：高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置（证
据水平：高，一致率：100%）。
• 常规措施“ OMI ”，即：
• 吸氧（oxygen）
• 监护（monitoring）
• 建立静脉通路（intravenous）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
三
诊断
• 陈述1：首先应评估患者意识，气道、呼吸和循环。在对
急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合 GBS评分判断病情危险程度（证据水平：高，一 致率：100%）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
四
分层救治
• 综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
五
紧急处置
• 初始药物治疗：
• 急性上消化道出血原因多为非静脉曲张出血，建议病因不
明确时在内镜前应用PPI。
• 肝病史或肝硬化患者由于不能排除溃疡出血，也建议在内
镜治疗前使用PPI。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
五
紧急处置
• 初始药物治疗：
三
诊断
• 典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。 • 胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。 • 对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别
是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋 白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
不同急诊方法治疗消化道出血的临床对比分析
不同急诊方法治疗消化道出血的临床对比分析摘要】目的探讨不同急诊方法治疗消化道出血的临床效果。
方法选取本院2011年10月～2013年10月诊治的消化道出血患者126例，采用数字随机法分为两组，63例患者采用急诊保守治疗为对照组，63例患者采用急诊胃镜治疗为观察组，比较两组患者的临床疗效、住院情况、再出血情况及预后情况。
结果观察组患者总有效率明显高于对照组，观察组患者住院时间、住院期间输血量均明显小于对照组，观察组患者再出血发生率、中转外科治疗率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（p＜0.05）。
结论急诊胃镜治疗消化道出血的临床效果显著，可明显控制患者出血病症，显著缩短患者的治疗时间，复发率低且预后好，值得临床推广使用。
【关键词】保守治疗胃镜治疗消化道出血【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）07-0199-01消化道出血是临床较为常见的病症之一，其中上消化道出血更为常见，该病起病急且病情进展快，属于内科重要急症之一，由于消化道内血管丰富，出血量大且不易止血，会直接危及患者的生命，影响患者的预后［1-3］。
为了探讨不同急诊方法治疗消化道出血的临床效果，本院选取2011年10月～2013年10月诊治的消化道出血患者126例，采用数字随机法分为两组，行急诊保守治疗和急诊胃镜治疗，针对两组患者的临床疗效、住院情况、再出血情况及预后情况进行对比分析，现报告如下。
1.资料与方法1.1资料本院2011年10月～2013年10月诊治的消化道出血患者126例，经胃镜检查确诊。
采用数字随机法分为两组，63例患者采用急诊保守治疗为对照组，年龄为15～62岁，平均年龄为35.8±10.6岁，其中男性42例，女性21例。
病症分析：胃溃疡出血15例、十二指肠溃疡出血23例、急性胃黏膜损伤出血10例、门静脉高压破裂出血15例。
63例患者采用急诊胃镜治疗为观察组，年龄为16～67岁，平均年龄为36.2±11.5岁，其中男性40例，女性23例。
上消化道出血的诊治思维(1)
上消化道出血的诊治思维(1)上消化道出血的诊治思维上消化道出血是指由于消化道上端（食管、胃、十二指肠等）的病变所导致的出血。
这是一种常见的急诊情况，若处理不当会对患者的健康带来严重影响。
以下为上消化道出血的诊治思维。
一、初步诊断1.收集病史：了解患者的年龄、性别、健康状况和病史等情况，判断是否存在潜在的胃肠道疾病。
2.体格检查：仔细检查患者的临床表现，包括寻找腹部肿块、压痛、肝脾肿大等体征。
3.实验室检查：进行血常规、生化指标、凝血功能、血型等检查，判断患者的病情。
4.内镜检查：应用内窥镜来观察上消化道病变的情况，便于初步诊断。
二、紧急处理1.保持呼吸道通畅：将患者保持在半卧位，保持呼吸道通畅。
2.止血：若出血较严重，应给予止血治疗，包括内镜下止血和药物止血等。
3.纠正酸碱失衡：当患者出现代谢性酸中毒时，需要给予碱剂纠正酸碱平衡。
4.输血：对于严重贫血的患者，应及时输血以缓解缺氧的状态。
三、病情观察对于患者的病情，需要进行长时间的观察，并及时病情变化，包括：1.血压监测：出血会导致血压下降，需要通过血压监测来观察患者的病情。
2.呼吸及循环监测：观察患者的心率、呼吸频率等指标，以便及时进行干预。
3.判断出血性质：根据患者的出血性质，及时调整治疗方案。
四、预防复发对于上消化道出血的患者，需要进行积极的预防复发措施：1.调整饮食结构：建议患者少吃辛辣或油腻食物，多吃含纤维素的膳食。
2.利用药物：给予适当的药物治疗，如质子泵抑制剂等，以预防病情复发。
3.定期复查：建议患者定期进行复查，及时发现问题并及时处理。
综上所述，对于上消化道出血的诊治思维，需要从初步诊断、紧急处理、病情观察和预防复发四个方面入手，加强对患者的管理和治疗，以提高治疗效果和患者的预后。
危险性上消化道出血的认识与处理
急诊上消化道出血的紧急评估
意识判断
• 首先判断患者意识状态 • GCS评分＜8分表示昏迷，
应对呼吸道采取保护措施
呼吸评估
• 若患者出现呼吸频速、呼吸 窘迫、血氧饱和度显著下 降，应及时实施人工通气
气道评估
• 评估患者气道是否通畅， 如存在气道阻塞，应采取 必要措施，保持其开放
血流动力学 状态评估
• 对疑有上消化道出血患者 应及时测量脉搏、血压、 毛细血管再充盈时间
• 红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续 增高。
• 补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
• 胃管抽出物有较多新鲜血。
判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助
主要内容
危险性上消化道出血的概念 危险性上消化道出血的紧急评估与处置 危险性上消化道出血的急诊临床治疗 危险性上消化道出血的预后评估
氮质血症
• 肠源性氮质血症：血液蛋白在肠道内分解吸收；肾前性氮质血症：出血致使 循环衰竭，肾血流下降；肾性氮质血症：持久和严重的休克造成急性肾衰 竭。
发热
• 体温多在38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体 温调节中枢不稳定有关。
血象变化
• 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低。
分值 1
血红蛋白(g/L), 男 血红蛋白(g/L), 女 收缩压(mmHg)
其他指标
≥120 <130
≥100 <120
100109
脉搏 ≥100
伴黑便
2 ≥8.5 <8.0
90-99 伴晕厥 肝病 心衰
3 ≥8.0 <10.0 ≥100 <120
急性消化道出血：急诊处理抓重点
有手术指征时须 考虑手术。 严密监 测病 情变 化 ：患者应 卧位 休
管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 。成 功 的 关 据血压和 出血情况调整滴速。
胃 息 ，保持 安静 ，保持 呼吸 道通畅 ，以避 键在于 放管 位置 要准确 、充 气要 足 （
免呕 血时 血液 阻塞呼 吸道 而 引起 窒 息 ， 后者 是此类患者意外死亡的常见原因 。
静脉 曲张 ，故 临床 医生必须熟悉这三 张 、胃溃疡等 出血时 常有呕 血 ；而十二 酸 分泌 的药物 ，迅速 提高 胃内酸碱 度 ；
大类疾 病的诊 治原则。
指肠 胃溃疡 出血 多表现 为黑便。
使用止血 药和 减少 内脏血 流的药物 ；根
须注意 ，黑便 不总 是柏 油样 的 ，大 据 不同病 因和具 体情 况 ，因地 制宜选 用
位 和原 因的 判断 以及后续 治疗 部十 分重
要 ，因此必 须尽快 地 、及早地 、准确 地 对 出血量进 行评估。
出血 量 的评 估 ：许 多国家 的教科 书 都 把 出血 量超 过 １ ０ ０ ０～１ ５ ０ ０ ｍｌ ／ 日称 为 “ 大 出血” ，但我 国 目前尚 没有统 一的 规 定 ， 多数 临床 医生主 张把 出血量 少于
尽快 、及早 、准确评估 出血量
尽管 面对 急性 消化道 出血 患者有 许 多工作 要不失 时机地 完成 ，但 首先 要估
便颜 色与 出血 的程度 、在 胃肠道滞 留的
内镜下止 血或三 腔二 囊管止 血等措施 ；
附 表 急 性 消 化 道 出血 程 度 的 分 级
计患 者的出 血量 。这对 于出 血性 质 、部
０ ０～１ Ｏ ０ ０ ｎ ｌ ｆ ／ 日称 为 “ 中 等量 出血 ” ， 消化道 出血 的分类是 以解决 临床 ５
“危险性” 消化道出血的急诊临床诊治与临床思维
表1. 意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
6
5
4
自主睁眼
3 呼唤时可睁眼
2 刺痛时可睁眼
1
不睁眼
语言
准确对答 文不对题 能说断续词语 能发音，不成词 无语言
肢体运动 按要求活动肢体 疼痛能定位躲避 疼痛躲避运动 疼痛刺激肢体屈曲 疼痛刺激肢体强直
无运动
紧急评估（3）
气道评估（A）：气道是否通畅，是否丧失了对气道的保护的能力， 呼吸评估（B）：
搏动消失
心
ŸA气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降
肺
性
ŸB呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度 ŸC循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间
复 苏
消
不稳定
紧急评估病情稳定
化
紧急处置：
道
Ÿ气道保护，机械通气 Ÿ液体复苏、输血
出
Ÿ经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再 联用血管加压素＋广谱抗生素
u 注意： u 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效， u 增加肝性脑病风险 u 与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。 u 肝移植是可考虑的理想选择
对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1 对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺 素8 mg，加入冰生理盐水100～200 ml)。
急性消化道出血急诊诊治流程
急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入或外科手术治疗
二次评估（3）
4．病情严重程度的评估：
u急性消化道出血患者的病情严重度与失血量呈正相关 （见表2）
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急性消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入或外科手术治疗
紧急处置
u 对紧急评估高度怀疑“危险性” 消化道出血的病人 u 常规采取“OMI”，即：吸氧（Oxygen, O）、监护 （Monitoring, M）和建立静脉通路（Intravanous, I） u 同时进行限制性复苏。
u 液体复苏 u 两条甚至以上的静脉通路 u 中心静脉穿刺置管，并积极配血
u 绝对卧床 u 意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸 u 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血
u 立即给与三腔双囊管压破即刻止血 u 早期应用能改善患者的预后、降低死亡率
紧急处置（1）
一、限制性液体复苏 ◦ 容量复苏
同型血及血浆 之前可以暂时应用生理盐水、平衡液、人工胶体等。 ◦ 复苏的目标血压 收缩压接近90 mmHg， 较基础收缩压下降不超过30 mmHg。
对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1 对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺 素8 mg，加入冰生理盐水100～200 ml)。
呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫的表现（如三凹征） 氧合不良（血氧饱和度下降）等 及时实施气管插管，机械通气支持。
血流动力学状态（C）：
脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量（见表2） 血流动力学状态不稳定——液体复苏
心率＞100次/分，收缩压＜90 mmHg，四肢末梢冷 发作性晕厥或其他休克的表现 持续的呕血或便血
搏动消失
心
ŸA气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降
肺
性
ŸB呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度 ŸC循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间
复 苏
消
不稳定
紧急评估病情稳定
化
紧急处置：
道
Ÿ气道保护，机械通气 Ÿ液体复苏、输血
出
Ÿ经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再 联用血管加压素＋广谱抗生素
消化道出血是常见致命性急症
u美国住院 30万/年 u死亡率 5-10% u80-85%UGIB是自限性的可自行停止 u15-20%持续出血或反复出血引起并发症甚至死亡
消化道出血病因
上消化道
十二指肠溃疡 胃溃疡 吻合口溃疡 食管炎 胃炎 贲门撕裂症 食管静脉曲张 胆道出血
上或下消化道 下消化道
肿瘤
紧急处置（2）
一、限制性液体复苏 ◦ 输血相关问题
第一时间内备血及输血 要求各类医院都应有紧急输血预案、特殊情况输血预案
输血指征应放宽 失血可能持续存在即使临床化验血色素高于7g/L或在正常范 围，也应积极备血和输血
紧急处置（3）
二、药物治疗 ①血管活性药物的使用： ◦ 在积极补液的前提下 ◦ 患者的血压仍然不能提升到正常水平 ◦ 选用血管活性药物（如多巴胺）
体征 肝硬化失代偿的相应体征， 肝掌、蜘蛛痣、脾大、黄疸及腹水等。 一部分病人没有任何体征，而表现为循环衰竭的相应体征。
有鉴别意义的辅助检查 急诊内镜 血管造影。
对出血后很快表现为循环衰竭的消化道出血的病人首先要考虑到血管 性出血。
急性上消化道出血（或疑似）
紧急评估：
无反应，大动脉
急
Ÿ意识状态评估
“危险性” 消化道出血为什么危险？
快速循环衰竭 继发脏器损害重 反应时间不足 治疗反应差
临床鉴别
病史明确
如肝硬化食道静脉曲张、胃肠粘膜血管扩张症、基础疾病。
诱因
进食粗糙或刺激性食物
缺少明显的“前驱症状”
胃部疼痛不适、反酸、嗳气，胀满不适等。
临床表现会有以下特点：
典型的呕新鲜血、新鲜血便或暗红色血便， 量较多并同时伴有周围循环功能衰竭表现。
“危险性” 消化道出血的急诊临 床诊治与临床思维
定义
急性上消化道出 血系指屈氏韧带 以上的消化道出 血 ◦ 包括食管、 ◦ 胃、 ◦ 十二指肠、 ◦ 胆道 ◦ 胰管等
病因分类
常见病因 （前三位）
1 非静脉曲张性出血
1
十二指肠溃疡
2
静脉曲张性出血
2
胃溃疡
3
食管静脉曲张
各种因素导致急性胃肠粘膜完整性破坏引起出血 均属于消化道出血，对于危及器官功能的出血为 危险性消化道出血！
血
二次评估：
急
Ÿ
Ÿ是否存在活动性出血 Ÿ预后的评估
诊
药物＋内镜联合治疗
治
流
治疗后再次评估
程 病情稳定，门诊或住院治疗
介入、外科手术治疗
急性消化道出血急诊诊治流程
急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
表1. 意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
6
5
4
自主睁眼
3 呼唤时可睁眼
2 刺痛时可睁眼
1
不睁眼
语言
准确对答 文不对题 能说断续词语 能发音，不成词 无语言
肢体运动 按要求活动肢体 疼痛能定位躲避 疼痛躲避运动 疼痛刺激肢体屈曲 疼痛刺激肢体强直
无运动
紧急评估（3）
气道评估（A）：气道是否通畅，是否丧失了对气道的保护的能力， 呼吸评估（B）：
痔
动脉 - 肠瘘
肛瘘
血管异常
憩室炎
血管发育不良
缺血性肠病
动静脉畸形
炎症性肠病
血液疾病
Meckel ' s憩室
弹力组织疾病
溃疡性结肠炎
假性黄色瘤
肠套叠
血管炎综合征
“危险性”上消化道出血
血管性出血（包括其他原因所致的血管性出血）
p临床发病急、出血量大、致死率高
p是急诊医生需要重点关注的上消化道出血。 合并严重基础疾病急性上消化道出血； 合并出凝血机制异常的上消化道出血 ……
介入或外科手术治疗
紧急评估（1）
对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患 者，立即开始心肺复苏
意
A
识B 判
断
C
气道 呼吸 循环
气道是否缺乏保护 呼吸频率、质量、氧饱和度 血压、脉搏、毛细血管再充盈时间
紧急评估（2）
意识判断
Ø对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断
ØGlassgow评分<8分，表示病人昏迷（见表1），应当对 呼吸道采取保护措施。
紧急处置（4）
②药物治疗：
◦ 急性消化道出血：
“经验性联合用药” 方案为：静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI） 高度怀疑静脉曲张性出血时，联用血管加压素＋抗生素。
◦ 血管性消化道出血：
优先静脉应用生长抑素或血管加压素 PPI类抑酸剂所起的作用不像非血管性消化道出血治疗中所起的作用重 要。 一般止血药物疗效尚不确定，不推荐作为一线药物使用