急诊临床思维-李春盛
论急救医学临床思维模式与急诊科年轻医师的培养
论急救医学临床思维方式与急诊科年轻医师的培养临床思维是医生在诊治疾病过程中的思维活动。
一个临床医生的医术高明与否,取决于他的理论知识结构、临床实践经验和临床思维能力,而临床思维能力在整个临床工作中起着核心或关键作用。
在当今，医学迅速发展的前提下，分科越来越细，导致思维的局限性，不适与急诊、危重病医学的发展需要。
在我国,急诊医学历史短、发展快,故培养急诊急救医学专业技术人才已经成为当务之急。
为适应这一形势发展的需要,我院急诊科配合全院“三基”培训举办急救知识培训及现场急救技术大练兵，并实行全院临床各科室与急诊科年轻医师双向轮转制度，旨在提高年轻医师对急诊医学工作的认识，加强现代急诊急救水平及应急反应能力。
1急诊医学的特点和范畴1.1 急诊医学的范畴1.1.1 现场急救, 即院前抢救, 它包括在医院外农村、工厂、家庭、公共场所等地点发生的危重病人或伤员的现场急救, 这样可以争取时间使病人保持最基本的生命活动, 以便有机会能送到医院进行进一步的治疗。
1.1.2 危重病医学即急症和危重病的救治, 危重急症如休克、创伤、严重感染或各种器官大手术后有可能导致单一器官的损害, 也可能是多个脏器同时或序贯性损害, 因此在治疗危重症时, 必须掌握跨学科、跨专业的知识和技能, 才能抢救有效, 提高手术和非手术病人的抢救成功率。
1.1.3 灾害医学, 在灾情发生后迅速有效的组织抢险救灾, 救治大量的成批出现的伤病员, 也是急诊医学的重要构成部分。
因此, 急工作者应具备良好的应急能力, 一旦发生灾害时能迅速组织起来, 奔赴现场, 对伤病员进行有条不紊的现场抢救, 分诊和安全转运等。
1.2 急诊医学的特点1.2.1 发病急骤, 变化迅速, 时间性强。
所谓急诊，以“急”字当头。
病人的病情急，家属和病人的心情急。
急诊工作者应迅速敏捷、有条不紊、判断正确、救治及时, 充分体现“时间就是生命”。
同时医务人员要镇静、热情、亲切和极富同情心, 从而稳定伤病员及家属的情绪, 配合检查诊断治疗。
急诊临床思维-李春盛
没有正确的政治思想就等于没有
40岁男性，发热寒战7天，伴抽搐昏迷黄疸，
昏迷，血压低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四
一切次要矛盾迎刃而解
及时诊断，及时用药：CAP早期抗生素
抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动
急诊科医师在临床中应关注的问题
56岁男性，既往有先心病但未诊治，此次由发热
80%，诊断为呼
为
女28岁低热15天抽搐昏迷诊为病毒性脑膜炎伴
男性27岁，银行职员，呼吸困难，走路尤甚，
24岁男性头痛恶心呕吐发热，脑膜刺激征阳性
女性肾病综合症来京治疗，持续心率150次分，应
女性，昏迷，瞳孔小，BP低，心率慢，四肢
青年男性，昏迷、高热、呼吸慢、血压低、
有感冒症状或腹泻史，四肢麻木无力——格
对顽固性低血钾补钾无效，而有代谢性酸中
青年女性溶血性贫血，配血血型不和，应想
高度怀疑脑膜炎患者在留取血培养后、腰椎
急性下壁心肌梗死患者出现低血压应想到右
对有证据的冠状动脉缺血性疾病、充血性心
急诊透析的指征是：急性肺水肿、致命性高
胸部穿通伤患者出现低血压、心动过速时，必
软组织感染的患者，如其疼痛和压痛与可见
受体阻滞剂在治疗兴奋剂中毒时为禁忌，因为它
静脉血栓栓塞（VTE）危险度评估对何时开始诊
在治疗高钾血症时，氯化钙仅应用于出现宽
长期使用类固醇2个星期以上（强的松大于
在大多数病人，维持气道开放勿需气管插管
严重社区获得性肺炎可以通过以下异常征象
分压正常警示呼吸衰竭即将
处理急性主动脉夹层动脉瘤时，在开始应用
抗生素应用同时辅助地塞米松治疗成人细菌性脑膜炎，可以把死亡率从15%降至7%，效果最好
效果最好。
(完整版)急诊急救临床思维
2005 for
ECCand CPR
心肺复苏的循证医学与思维方法
建立循环重于恢复呼吸，优先恢复循环 尊重循证医学结论和建议,尤其是强烈推荐的意见 应灵活运用循证医学结论，特殊病因驱除和病理
生理学阻断有时也许奏效（注意结合具体情况，如母
亲自缢，儿子果断用刀砍断绳索成功救母;电工人工呼吸救
支持指南 ALI/ARDS诊断治疗指南 机械通气临床应用指南
中华医学会危重病分会 近几年发布的指南
2007年 重症患者侵袭性真菌诊治指南 低血容量休克复苏指南 AECOPD患者机械通气指南 血管内导管相关感染的预防和治疗指南 ……
提要
急诊急救的临床思维方法
感染防控的哲学回归
要重视急诊急救的临床思维的培养
提要
急诊急救的临床思维方法
感染防控的哲学回归 心肺复苏的临床思维 损伤控制外科理论的启示
典型病例1
女患者,36岁,反复发作心悸乏力半年，心肺 客观检查没有明显异常。多家医院诊断 “神经官能征”“植物神经功能紊乱”“β －受体敏感症”,最后来到某家医院,医生为 排出诊断，为病人做心得安试验，试验进 行过程中呼吸心跳停止,抢救后变成植物状 态.
强调急救意识的重要性
第一目击者（first responser) 早到达、早行动（early access）
1992年提出的生存链概念仍然据有哲学意义
提要
急诊急救的临床思维方法 感染防控的哲学回归 心肺复苏的临床思维
损伤控制外科理论的启示
损伤控制外科 (damage control surgery，DCS)
启示5:要重视窗口期和生存率的关系
重视窗口期的急救意识和规范培养
急诊临床思维
三、急诊临床思维要点
4、特别强调对症支持治疗的重要性 因为器官功能障碍或衰竭可迅速致死， 注意快速、紧急处理三种可迅速 致死而又可逆转的严重状况：
通气障碍 循环障碍
未制止的大出血
三、急诊临床思维要点
通气障碍：呼吸道梗阻 呼吸中枢衰竭 呼吸肌疾病 例：昏迷病人呕吐物窒息 肌松药中毒病人 肺部手术病人 颅脑损伤、脑血管意外病人 循环障碍：及时抗休克治疗 未制止的大出血：及时应用各种方法止血
现场止血术常用的有5种：
1、指压动脉止血法
适用于头部和四肢某些部位 的大出血。方法为用手指压 迫伤口近心端动脉，将动脉 压向深部的骨头 （1）头面部指压动脉止血法
A、指压颞浅动脉：适用于一
侧头顶、额部、颞部大出血
B、指压面动脉：
适用于颜 面部大出血
C、指压耳后动脉：
适用于一侧 耳后大出血
D、指压枕动脉：
适用于双眼外伤
（4）头部三角巾十字包扎：
三、急诊临床思维要点
6、扩散性思维
病人的症状可能由不同原因导致，应首先考 虑可致生命危险或严重后果的疾病，再考虑普 通疾病，即安全性原则和首先考虑常见病原则 的思维方法。如胸痛、腹痛病人，若状况欠佳， 应先排除心脏病、宫外孕、急性胰腺炎等严重 疾病，若病人不愿做相关检查，应与其说明病 情严重性，并让其在病历上签字，以保护自己， 避免医疗纠纷。
多发性创伤分阶段治疗顺序
3.第三阶段： 插入带套囊的导尿管、胃管。 问病史（现在史、过去史）。 全身体格检查。 最主要的神经系统检查。 4.第四阶段:辅助性检查(X线、CT、MRI、 B超、简单的诊断性操作)，决定抢救次 序和时间。
多发性创伤分阶段治疗顺序
5.第五阶段:主要损伤的特殊治疗和监护顺序 : 胸部及心脏大血管损伤：胸腔引流管、心包穿 刺、开胸等。 腹部：剖腹术。 颅脑损伤或颅内血肿：紧急情况下与前两个步 骤同时或先后进行。 四肢、颜面和骨盆：骨折的整复、固定、牵引， 可采用石膏固定、手术整复和扩创等。
急诊急救的临床思维
实验室检查
如血常规、尿常规、生化检查等 ，用于了解患者全身情况及病情
严重程度。
诊断与鉴别诊断
根据病史、体格检查及辅助检查 结果，对病情进行综合分析，做
出准确诊断。
鉴别诊断：对于症状相似的疾病 ，需进行鉴别诊断，以避免误诊
。
快速制定治疗方案：根据患者病 情及既往病史，制定合适的治疗 方案，以确保患者得到及时救治
THANKS
感谢观看
总结词
急性腹痛也是急诊科常见的急症之一，医生需要根据患者的病史、体征和腹部检查，判断出可能的病 因，以便采取合适的治疗措施。
详细描述
急性腹痛的病因有很多种，如急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。医生需要详细询问患者的病史 和体征，进行腹部检查和必要的辅助检查，以确定病因。在确诊后，医生需要根据患者的病情采取相 应的治疗措施，如抗炎治疗、镇痛治疗、补液治疗等。
。
04
CATALOGUE
急诊急救中的临床思维技巧
快速判断病情
判断病情的严重程度
在短时间内对病人的病情做出快速评估，判断其是否需要紧急治 疗。
识别潜在危险因素
快速找出可能影响病人生命安全的潜在危险因素。
确定主要问题
在短时间内确定病人最主要的问题或病因，以便针对病情进行治疗 。
抓住重点问题
优先处理危及生命的病症
在制定治疗方案时，需要权衡各种因素，如疗效、副作用、病人意 愿等。
及时调整治疗方案
在治疗过程中，根据病人的反应和病情变化，及时调整治疗方案。
05
CATALOGUE
急诊急救中的临床思维案例分 析
案例一：急性胸痛患者的诊断与治疗
总结词
急性胸痛是急诊科常见的急症之一，医生需要根据患者的病史、体征和辅助检查结果，迅速判断出可能的病因， 以便采取合适的治疗措施。
2010美国心肺复苏指南(李春盛)
2010年美国 2010年美国CPR 年美国CPR与 CPR与ECC指南 ECC指南首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科针对所有施救者的主要问题从A-B-C更改为C-A-B 继续强调实施高质量心肺复苏 新增“心脏骤停后治疗”及“培训、实施和 团队”两个部分。
通过在生存链中增加第五 个新环节，来强调心脏骤停后治疗的重要性 。
从 A-B-C到 C-A-B在新指南中，建议将成人、儿童和婴儿（不 包括新生儿）的基础生命支持程度从A-B-C（ 开放气道、人工呼吸、胸部按压）更改为CA-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。
理由基础生命支持的关键是胸外按压和早期除颤 。
在A-B-C程序中，开放气道及进行人工呼 吸将延误胸外按压。
C-A-B可尽快启动胸外 按压，同时能尽量缩短通气延误时间。
可鼓励更多施救者立即开始心肺复苏。
继续强调高质量心肺复苏按压频率至少为100次/分（而不是每分钟“大 约”100次）。
成人按压深度至少为5cm；婴儿和儿童的按压 幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约 4cm，儿童大约为5cm）。
保证每次按压后胸部回弹。
尽可能减少胸外按压的中断。
避免过度通气。
生存链更新非专业施救者成人心肺复苏建立简化的通用成人基础生命支持流程。
对无反应症状立即识别并启动急救系统。
从流程中删除了“看、听和感觉呼吸”。
继续强调高质量的心肺复苏。
更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外 按压，再进行人工呼吸。
这是为了避免延误首 次按压。
成人按压幅度已从4-5cm更改为5cm。
成人基础生命支持简化流程强调胸外按压者 过心肺复苏培训， 应进行单 按 压的心肺复苏。
施救者应继续进行单 胸外按压， 至AE 到 可 用， 者急救人 已 者 。
所有 过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停 者进行胸外按压。
有能力进行人工呼吸， 应进 行 0 2心肺复苏， 至AE 到 急救人 者。
理由单 胸外按压心肺复苏对 培训的施救 者更 实施，而 更 调度 通过 进行指 。
判断疾病危险程度
朝阳急诊
⒈ 昏迷和意识障碍
AEIOU ：元音（各病症分别以AEIOU开头） 元音（各病症分别以AEIOU开头） AEIOU开头 A 酒精或其他药物中毒 内分泌外分泌， E 内分泌外分泌，电解质 胰岛素（糖尿病） I 胰岛素（糖尿病） 氧缺少， O 氧缺少，阿片制剂 U 尿毒症
朝阳急诊
Glascow昏迷计分表 昏迷计分表
朝阳急诊
⒈ 昏迷和意识障碍
TIPS
T 创伤（trauma）体温(temperature) 创伤（trauma）体温(temperature) I 感染（中枢或全身性infection） 感染（中枢或全身性infection） P 精神病学(psychiatric) 精神病学(psychiatric) S 空腔损害，中风，蛛网膜下腔出血， 空腔损害，中风，蛛网膜下腔出血， 开头) 休克 (以S开头)
从临床症状与体征判断 疾病危险程度
首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 李春盛 唐子人
版权归原作者所有晋升网整理推荐
朝阳急诊
主诉
现病史
既往史
个人史
体格检查: 生命体征: T P
R 意识
Bp
朝阳急诊
临床医生职责
从症状和体征中查出疾病并判 断其危险程度！
朝阳急诊
病史…… 病史
从主诉及现病史中寻找潜在的危险因素。 65岁老年人主诉腹胀 天来诊。 65岁老年人主诉腹胀4天来诊。糖 岁老年人主诉腹胀4 尿病史多年，用降糖灵2年。近来进 尿病史多年，用降糖灵2 食差，腹胀，用乳酶生效果不好。 食差，腹胀，用乳酶生效果不好。
《急诊临床思维》课件
对于胸痛患者，应首先考虑急性心肌 梗死的可能性，通过心电图和心肌酶 谱检查进行确诊，并采取相应的急救 措施。
急性呼吸衰竭
对于呼吸困难、发绀的患者，应考虑 急性呼吸衰竭的可能性，通过血气分 析等检查进行诊断，并给予机械通气 等紧急治疗。
急诊重症患者的临床思维
重症肺炎
对于高热、咳嗽、气促的患者，应考虑重症肺炎的可能性， 通过胸部X线片和实验室检查进行诊断，并给予抗感染、机械 通气等综合治疗。
急诊中毒患者的临床思维
有机磷中毒
对于接触有机磷农药的病史、瞳孔缩 小、肌肉震颤的患者，应考虑有机磷 中毒的可能性，通过呕吐物检测进行 诊断，并给予洗胃、使用解毒剂等紧 急处理。
一氧化碳中毒
对于在密闭环境中长时间燃烧煤炭或 使用燃气热水器的患者，应考虑一氧 化碳中毒的可能性，通过血气分析等 检查进行诊断，并给予吸氧等紧急治 疗。
02
03
提供舒适的环境
在急诊科设置舒适的环境 ，减少患者的紧张情绪和 焦虑感。
关注患者心理需求
关注患者的心理需求，提 供心理支持和安慰，减轻 患者的恐惧和不安。
尊重患者意愿
尊重患者的自主权和意愿 ，在治疗方案的选择和决 策过程中充分听取患者及 家属的意见。
03
急诊临床思维的实际应用
常见急诊疾病的临床思维
优先处理危及生命的并发症
对于可能危及生命的并发症，如严重出血、气道 梗阻、严重感染等，应优先进行紧急处理，以稳 定患者生命体征。
快速分流与救治
根据患者的病情严重程度和紧急程度，进行快速 分流，确保危重患者得到及时救治，同时为其他 患者提供有序的医疗服务。
基于证据的诊断与决策
收集病史和体查
基于证据的治疗决策
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
28岁男性无发热突然肝肾功能不全，枕部淋 巴结肿大——传染性单核细胞增多症
有感冒症状或腹泻史，四肢麻木无力——格 林巴利综合症
有脑垂体病变病史：恶心、呕吐，立即应该 想到垂体危象
有狼疮病史，伴有突然高热、肾功能恶化或 呼吸窘迫应想到狼疮危象
治疗反应
诊断之后进行相应治疗：
好转：正确 无效：为什么？
诊断问题？ 药物问题？
疾病相互交织重叠
COPD急性发作 Ⅱ型呼吸衰竭 呼衰控制不易脱机 肥胖，颈短粗，下颌小 高血压，冠心病，肺心病，心衰
OSAS
辅助检查
原则：针对性强，简单，快速
﹡40岁男性上腹痛要做ECG ﹡生育期妇女下腹痛要做妊娠实验 ﹡头痛呕吐，CT无异常， 出现意识障碍要复查CT ﹡外伤病人要反复评估
急诊工作环境 急诊病人 工作性质
识别
体温 血压 呼吸 脉搏 意识
A 危重
将病人分为
B 重症
C 普通：潜在危险性
稳定
原则: A类病人：先救命后治病
手段和措施简单有效：如室颤：胺碘酮 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气切
B类病人：诊断与治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因
急诊症状鉴别诊断
威胁生命疾病：AMI 夹层 气胸 肺动脉栓塞 食道破裂
高度怀疑脑膜炎患者在留取血培养后、腰椎 穿刺前，就可以使用抗生素
流行性脑脊髓膜炎及流感嗜血杆菌脑膜炎患 者应预防性使用抗生素
急性下壁心肌梗死患者出现低血压应想到右 心室梗死
胸痛： 重症：心包炎 肺炎
一般：肋间神经痛 肌肉痛
诊断要模糊
女性右下腹痛伴压痛反跳痛
诊断： 局限性腹膜炎 不诊断：阑尾炎
输尿管结石 卵巢和输卵管炎
考虑器官缺如
阴囊肿痛
首先考虑睾丸蒂扭转： 切除 附睾炎
然后考虑: 睾丸炎 ……
遵循一元化、常见病、环境因素原则
40岁男性，发热寒战7天，伴抽搐昏迷黄疸， T40℃，双巴氏征阳性，肝、肾功能不全，Hb下 降，非洲归来。
急诊科医师的临床思维
首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科
李春盛
没有正确的政治思想就等于没有 灵魂。
思想和路线的正确与否是决定一 切的。
——毛泽东
跛足而不迷途，能赶上健步如飞 而误入歧途的人
运用之妙，存乎一心 授之予鱼，不如授之予渔 你赚钱靠力气、我爸赚钱靠脑子
——虎妞
急诊是具有挑战性的临床专业
在治疗过程中逐渐发现问题变更诊断
女28岁低热15天抽搐昏迷诊为病毒性脑膜炎伴 蛋白尿——治疗应用激素发现蛋白尿好转进而 诊为红斑性狼疮脑病
男21岁CAP、ARDS经用泰能+希舒美广复盖3天无 效，扩散至对侧肺，新发病灶则认为未控制诊 为MRSA加用斯沃痊愈。
根据特殊表现诊断
男性27岁，银行职员，呼吸困难，走路尤甚， 白细胞不高，双肺有毛玻璃阴影，难以确诊， 但发现口腔有鹅口疮，真菌感染，随诊断为PCP ，经化验HIV阳性，为同性恋
对顽固性低血钾补钾无效，而有代谢性酸中 毒者应及时查尿PH，考虑肾小管酸中毒—— 原发病为干燥综合征
淹溺病人应注意抗感染治疗效果不好，应及 时抗真菌治疗
青年女性溶血性贫血，配血血型不和，应想 到狼疮
青年女性皮肤溃烂、发烧、口腔溃疡—— 狼疮
免疫缺陷和静脉吸毒者出现局限性脊椎压痛 和发热，应考虑到硬膜外脓肿
Right drugs
*抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动 力学，耐药性和药敏
*对威胁生命时要考虑药物的有效性 *对不威胁生命时要考虑其安全性
集中优势兵力大打歼灭战
重症感染：降阶梯治疗——重拳出击 外伤休克：完全开放液路，胶晶体输入
急诊科医师在临床中应关注的问题
持续低血氧原因何在？
56岁男性，既往有先心病但未诊治，此次由发热 肺部感染血氧饱和度低，吸纯氧SaO280%，诊断为呼 吸衰竭，插管上机，Filo2100%, SaO284%- 86%, B超 ：双心房大，肺动脉狭窄，右心肥厚，房颤HR6070次/分，Hb17-18g%，经逻辑推理证明有右向左分 流，为肺动脉瓣狭窄半卵圆孔未闭，再次B超结果 证明正确
救治策略
及时，有效！！
救 命 第一 保护器官 第二 恢复功能 第三
反 复 评 估！！！
急诊抢救室工作流程
★初次评估A.B.C.D 目的是判断病人是否死亡，如评估不正常即给予相源自救治★再次评估A.B.C.D
目的是脏器功能支持
O2/IV/RR/PR/Fluid Bp/RR/PR/T/SaO2 Rate/Volume/Pump/Residence ECG/B超/血常规/血生化/ABG/X/CT
75岁Ⅲ°AV阻滞，呼衰，COPD全身水肿，高血压 ，经治疗好转，呼吸机不能撤，为呼吸睡眠暂停 综合征
急性起病
女性，昏迷，瞳孔小，BP低，心率慢，四肢 软瘫，独居——吸毒过量
突然发生双下肢不对称麻木或瘫痪，中年男 性——血管性疾病
相似临床表现——不同诊断
青年男性，昏迷、高热、呼吸慢、血压低、 咯血、两肺阴影、平卧——吗啡中毒
根据嗜好装扮诊断
24岁男性头痛恶心呕吐发热，脑膜刺激征阳性 ，脑脊液压力180cmHg，生化正常，诊断为病毒 性脑膜炎，查房发现其左耳有耳环，无女朋友 ，喜欢女士衣服，认为同性恋，查HIV阳性，新 隐球菌性脑膜炎
根据治疗效果判断
女性肾病综合症来京治疗，持续心率150次分，应 用药物无效，诊断为甲亢危象
疑难病，先考虑易治病
FUO：
感染 结缔组织病 血液病 肿瘤
……
症候群—判断中毒
1.昏迷，血压低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四 肢肌力差，抑制药中毒；
2.昏迷，血压高，呼吸快，瞳孔大，心率快，四 肢肌力高，兴奋药中毒。
去除先入为主——定向思维
★对其他医院或医生诊断要认真思考 ★对仪器或化验结果要正确分析 ★仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价 ★金标准
※抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解
※主要矛盾不突出时：尽量趋利避害， 获最大利益
※将风险降至最低
3R原则
Right patient
病人年龄，性别，既往史， 慢性 疾病、免疫疾病史，发病原因等问题
Right time
* 及时诊断，及时用药：CAP早期抗生素 * 休克：早期目标治疗 * Acute stroke：早期溶栓 * AMI：早期PCI