胸椎椎旁神经阻滞术
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用胸腔镜手术是一种通过胸腔镜技术进行的微创手术，能够减少组织损伤、恢复快、并发症少的优势，因此在临床上得到了广泛的应用。
术中对患者的镇痛管理一直是一个非常重要的问题。
传统的经皮性静脉药物输注容易出现药物的浓度波动大，作用不稳定的情况，而且产生的镇痛效果也有限。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用成为了一种较为理想的镇痛方式。
本文将详细介绍这一新颖的镇痛方式在胸腔镜手术中的应用及其效果。
一、超声引导下胸椎旁神经阻滞的技术原理超声引导下胸椎旁神经阻滞是利用超声波来引导锥体间隙内药物的精确定位，通过神经阻滞来达到术后镇痛的目的。
具体操作方法为，患者取下一侧衣服，坐位或仰卧位，暴露出锥体间隙的皮肤，采用无菌操作技术，用超声探头在胸骨柱的侧面扫查，识别出肋骨、椎弓和胸横韧带等解剖结构，确认锥体间隙的位置。
然后，将局部麻醉药浸润皮肤和软组织，用7.5-10MHz的线性探头放置在背侧上缘的第八个肋间隙处，逐层扫查，最终定位到锥体间隙，确认阻滞区域。
确定好位置后，使用22G的局部麻醉针，在超声引导下穿刺到达锥体间隙，确保不穿过锥体间隙，然后注入药物，使神经传导受阻，达到镇痛的目的。
1.减少手术时患者的疼痛和焦虑感：胸腔镜手术通常需要在患者的胸腔内进行操作，因此术中患者疼痛的程度会比较大，加之对手术的恐惧和焦虑，会影响手术效果。
而采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，可以明显减少患者的术中疼痛和焦虑感，有利于手术的顺利进行。
2.术后镇痛效果好，减轻术后并发症：术后疼痛是胸腔镜手术患者非常常见的问题，严重影响患者的术后恢复和康复。
而超声引导下胸椎旁神经阻滞具有准确、定位清晰的优势，能够提供较长时间的术后镇痛效果，可以有效减轻术后疼痛，促进患者的早期恢复，并且减少术后并发症的发生。
3.减少对全身镇痛药物的使用：采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，可以减少对全身镇痛药物的使用，避免了因药物浓度波动大、作用不稳定等问题而导致的不良反应。
超声引导胸椎旁神经阻滞
禁忌症：1.注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者。2.有严
重出血倾向者。3.有严重心肺疾患应慎用或不用。
超声引导胸椎旁神经阻滞相关依据材料
• 《外周神经阻滞与超声介 入解剖》 第2版.简装版 • 原著主编 Admir Hadzic 主译 李泉
胸椎旁阻滞的纵向、平面外方法
与其他医疗技术治疗同种疾病的比较
• 超声可视化技术的应用使胸椎旁神经阻滞更安全、简单、 方便、费用低、提供实时图像，避免一些并发症，避免或 减少射线辐射，减少重复穿刺次数，提高穿刺成功率，提
高穿刺时患者的舒适度。
•
进行皮肤消毒，采用胸椎旁阻滞的纵向、平面外方法。探头首先被放置在棘突外侧56cm以确认肋骨、壁层胸膜和肋间隙。然后探头向中间逐渐移动以确认横突。穿侧针平 面外进针以接触TP，然后离开TP，在TP之下或者之上进入椎旁间隙并注射局麻药。合 适的注射可移动胸膜。可选择0.5%-0.75%罗哌卡因20ml，分次注射1、器材 线阵探头（6-18MHz）超声仪，无菌袖套，耦合剂 腰椎硬膜外联合穿刺包 2、标志及患者体位 患者取坐位或侧卧位，并由护理人员扶持。侧卧位患者应该采取胸膝位；坐位患者的 双足置于脚凳上。 以下解剖标志用于辨认脊柱水平和估计相应横突位置：棘突、C7的棘突、肩胛骨下缘。 3、操作技术
超声引导胸椎旁神经阻滞
保定市第二中心医院 麻醉科
国内外应用情况
•
自2000以年来国内外随着超声可视化技术在麻醉中 应用的广泛开展，超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸廓切开 手术、胸腔镜手术、肋骨骨折手术、乳房手术中应用可提 高术中麻醉阻滞及术后镇痛效果，减少阿片类药物使用剂 量，降低术后并发症发生率。
适应症及禁忌症
胸椎旁神经阻滞并发症--全脊麻
胸椎旁神经阻滞（TPVB）并发症
▪ Piccioni等及Jouve等曾报道过全脊麻病例，发生全脊麻的患者约在3～ 6 h完全恢复，不遗留后遗症，但可能对患者心理造成一定影响。
▪ 在胸科手术中实施椎旁神经阻滞并置管也会发生全脊麻，Lekhak等分 析可能是导管尖端刺破突出椎间孔的硬膜囊所致。
▪ 另外Calenda等报道，外科医师可视下实施连续椎旁神经阻滞，但针尖 未定位，注射罗哌卡因后患者出现四肢麻痹，持续90 min，最后影像 学证实导管位于蛛网膜下腔。
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全脊麻发生的原因
▪ 在超声引导下行平面外进针时，由于不能辨别针尖位置，可能出现 进针过深而穿透硬膜囊误入蛛网膜下腔，也会发生全脊麻。
▪ 在肺切除患者关胸前实施肋间神经阻滞，可有效减少术后疼痛，降 低术后肺部感染，但Sury等在实施时发生了高位神经阻滞，可能的 原因包括：
▪ 针尖穿刺硬膜囊，误入神经组织，在神经束内或束外扩散； ▪ 出现逆向轴突运输及简单扩散引起全脊麻。
胸椎旁神经阻滞（TPVB）并发症
▪ 同硬膜外阻滞相似，TPVB的并发症包括局麻药中毒、刺破胸膜或 肺脏、神经根损伤、高平面阻滞甚至全脊麻等。目前，由于我国 医院医疗水平不均衡及超声仪器的缺乏，且操作人员缺乏严格的 培训，所以TPVB的并发症并不在少数，严重者甚至会出现全脊麻， 若未及时发现，可对患者造成严重影响，甚至威胁生命。
全脊麻发生的原因
在行TPVB时，发生全脊麻原因主要可归纳为三点： ▪ 患者解剖异常； ▪ 操作不规范； ▪ 人为原因（操作者经验欠佳）。
全脊麻的预防
▪ 从导致全脊麻的原因入手，为减少全脊麻的发生，重点在于预防。 ▪ 操作者应非常熟悉椎旁间隙的解剖结构，其位于胸椎两侧，在横
截面上是一个三角形的间隙，底边是椎体的后外侧缘、椎间盘、 椎间孔及节突，前外界为壁层胸膜，后界为肋横突上韧带。由于 其解剖的特殊性，穿刺空间狭小，对操作者的技术要求较高。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用胸腔镜手术是一种常用于治疗各种胸部疾病的微创手术技术。
在进行胸腔镜手术过程中，麻醉医生常常需要进行胸椎旁神经阻滞来减轻手术患者的疼痛感。
传统的胸椎旁神经阻滞技术通常是依靠解剖标志来确定神经阻滞的位置，然而这种方法有时会存在误差和风险。
在近年来，随着医学科技的不断进步，超声引导下胸椎旁神经阻滞技术的应用越来越受到关注。
超声引导下胸椎旁神经阻滞是一种利用超声波技术来帮助麻醉医生准确定位并且精确注射麻药到胸椎旁神经附近的方法。
超声引导下胸椎旁神经阻滞技术可以显著提高神经阻滞的成功率，减少并发症的发生，同时降低了手术患者的疼痛感和不良反应。
在胸腔镜手术中应用超声引导下胸椎旁神经阻滞技术已经成为一种趋势。
胸腔镜手术是通过在患者胸部进行微创手术来进行诊断和治疗各种疾病的一种方法。
由于手术部位较为特殊，患者常常会感到明显的疼痛，为了减轻患者的疼痛感并提高手术过程的舒适度，麻醉医生需要进行局部麻醉来实现胸腔镜手术的顺利进行。
而胸椎旁神经阻滞则是一种非常有效的局部麻醉方法。
胸椎旁神经阻滞是一种通过局部麻醉药物作用于胸椎旁神经以达到减轻疼痛感和使手术部位麻木的方法。
传统的胸椎旁神经阻滞常常是通过依靠麻醉医生对患者的胸部解剖标志的判断来确定神经阻滞的位置。
这种方法存在着很多的局限性，比如神经位置的变异性、解剖结构的遮挡和不清晰等问题，这些都会导致神经阻滞的准确性和成功率有所降低。
随着医学科技的不断进步和超声引导技术的不断完善，相信超声引导下胸椎旁神经阻滞技术在胸腔镜手术中的应用会越来越普及和成熟。
未来，我们也期待这种技术可以得到更多的改进和创新，为胸腔镜手术提供更加优质、安全的局部麻醉技术。
我们也希望超声引导下胸椎旁神经阻滞技术可以应用于更多的微创手术领域，为更多患者带来健康和福祉。
椎旁阻滞原理
椎旁阻滞原理1. 概述椎旁阻滞（Paravertebral Block，PVB）是一种神经阻滞技术，用于麻醉和镇痛目的。
它通过在脊柱旁边的椎旁间隙中注射局麻药物来产生麻醉效果。
椎旁阻滞可用于胸部、腹部和下肢手术，以及提供术后镇痛。
2. 解剖学基础为了理解椎旁阻滞的原理，我们首先需要了解相关的解剖学结构。
2.1 胸段脊柱胸段脊柱由12个胸椎组成，每个胸椎之间有相应的神经根通过椎旁间隙向外走行。
这些神经根负责供应胸廓、内脏器官和皮肤。
2.2 椎旁间隙椎旁间隙位于脊柱侧面，在胸段脊柱上方与下方各有一个。
每个椎旁间隙包含以下结构：•神经根：从相应的胸椎穿出，负责传递感觉和运动神经信号。
•椎旁神经节：位于椎旁间隙内，包含交感神经元，负责传递自主神经信号。
•椎旁静脉丛：位于椎旁间隙内，负责引流血液。
2.3 神经阻滞神经阻滞是一种通过注射局麻药物来阻断或减轻神经传导的技术。
在椎旁阻滞中，局麻药物被注射到椎旁间隙，通过作用于胸段脊柱的神经根来产生麻醉效果。
3. 椎旁阻滞的原理椎旁阻滞的原理可以总结为以下几个方面：3.1 局麻药物的作用局麻药物是椎旁阻滞中最关键的因素之一。
它们通过作用于神经细胞膜上的钠通道来产生麻醉效果。
具体而言，局麻药物会在细胞膜上形成一个可逆的钠通道阻滞状态，从而抑制了神经冲动的传导。
3.2 神经根的阻滞在椎旁阻滞中，局麻药物被注射到椎旁间隙，通过扩散作用进入到神经根周围的组织中。
局麻药物的扩散可以通过以下几个途径实现：•弥散：局麻药物会沿着浓度梯度从注射点向外扩散，直至达到平衡。
•吸收：局麻药物可以通过毛细血管吸收进入血液循环，然后再通过血流输送到神经根周围。
当局麻药物达到足够的浓度时，它们会与神经细胞膜上的钠通道结合，阻断了钠离子进入细胞内的通道。
这导致了神经冲动传导的阻滞或抑制。
3.3 神经节的影响在椎旁间隙内，除了神经根外还有椎旁神经节。
这些神经节包含交感神经元，负责传递自主神经信号。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
在胸腔镜手术（thoracoscopic surgery）中，常常需要行胸椎旁神经阻滞（paravertebral nerve block，PVB）来控制术中和术后疼痛，提高手术成功率和患者满意度。
传统的阻滞方式为经射线导引下进行，但存在诸多不便和风险，如辐射损伤、阻滞不准确等。
近年来，随着超声技术的发展，超声引导下胸椎旁神经阻滞得到广泛应用，已成为PVB的首选方法之一。
超声引导下的PVB具有定位准确、无辐射损伤、可视化清晰等优点，而且能减少术中出血和感染的风险，缩短术后住院时间，降低并发症发生率。
在操作技巧上，超声引导下的PVB可以实现针头精确定位，避免穿透锁骨下动脉、胸导管等重要结构，大大降低了术后并发症的风险。
超声引导下PVB的具体操作步骤如下：首先，在手术前进行超声检查，确定PVB的阻滞位置、针头入射角度和深度。
然后，依据超声图像引导，在离阻滞部位2-3cm处进针，穿过皮下组织和肌肉，使针头与肋骨平行进入胸椎旁隙。
在确认进针位置正确之后，注入适量的局麻药制剂（如布比卡因、罗哌卡因等）即可。
注射时应注意避免针头进入胸膜腔和血管等区域，同时应注意随时观察患者的生命体征和神经功能，以便及时处理并发症。
超声引导下PVB的临床应用广泛，适用于胸椎旁神经区的手术，特别是胸腔镜手术、肺切除术、乳腺手术、胸壁疼痛等。
与传统经射线导引下PVB相比，超声引导下的PVB具有更高的成功率、低的并发症发生率和更好的疗效，提高了手术后患者的生活质量。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用
胸腔镜手术是一种微创技术，用于在胸腔内进行手术治疗。
在这种手术中，医生需要准确定位相关解剖结构，以避免对周围组织的损伤。
超声引导下胸椎旁神经阻滞是一种技术，在胸腔镜手术中的应用可以帮助医生定位和保护周围神经结构。
超声引导是一种无创的成像技术，通过声波来观察人体内部结构。
在超声引导下，医生可以通过超声图像来确定胸椎旁神经的位置和分布，以便在手术中准确定位和避免对其的损伤。
这种技术可以提供实时的图像引导，帮助医生更准确地进行操作。
1. 定位胸椎旁神经：在手术前，医生可以使用超声引导技术来定位胸椎旁神经的位置和分布。
这样可以帮助医生在手术过程中准确定位目标结构，避免对神经的损伤。
2. 阻滞胸椎旁神经：在手术中，医生可能需要阻滞胸椎旁神经，以减轻患者的疼痛或提供更好的术后镇痛效果。
超声引导下的胸椎旁神经阻滞可以帮助医生准确地注射药物到目标神经区域，提高阻滞效果，减少并发症的发生。
3. 监测神经功能：在手术过程中，超声引导下的神经阻滞可以帮助医生监测胸椎旁神经的功能。
通过观察超声图像，医生可以判断阻滞是否成功，并及时调整治疗方案。
值得注意的是，超声引导下的胸椎旁神经阻滞需要医生具备相关的技术和经验。
对于熟练掌握超声引导技术的医生来说，这种技术可以提供更准确、安全和有效的手术治疗。
对于没有足够经验的医生，可能会增加手术风险。
超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中具有重要的应用价值。
它可以帮助医生准确定位和保护胸椎旁神经，提高手术治疗的效果和安全性。
但需要医生具备相应的技术和经验，才能充分发挥其优势。
超声引导下胸段椎旁阻滞
平面内法（IN—PLANE）
平面内法（IN- PLANE）
平面外法(Out of Plane)
超声引导下TPVB操作
• 体表定位，根据手术部位确定阻滞的位置 • 通常脊柱中线旁开2.5-3cm。但是应该在超声 下定位更为准确。 • 在超声下明确重要解剖标志的超声图像（棘突， 横突，胸膜，肋横突韧带） • 超声引导下0.25%罗哌卡因椎旁双侧阻滞 +1:200,000肾上腺素行双侧胸段椎旁阻滞 （0.5ml/kg/侧） • 超声频率为10---5MHz；探头为直线探头。 • 穿刺针为18G
胸部PVB可能发生的并发症
• 包括穿刺误入蛛网膜下腔、硬膜外腔、血 管和胸腔，然而进行规范的操作，上述并 发症完全可以避免。
超声引导下椎旁阻滞的不足
• 1对超声设备性能要求高。
• 2操作者须具有一定的超声学知识和技能。
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超声引导下椎旁阻滞的优势
• 1.可直视神经结构、邻近解剖结构（尤其 各种变异）和局麻药的扩散情况，减少并 发症的发生。 • 2.减少局麻药的用量，从而降低其导致的全 身毒性。 • 3. 提高神经阻滞效率，延长围术期镇痛时 间，提升了患者的满意度。
超声引导TPVB优势
• 对于有凝血功能稍有障碍，但是又不适合 全身麻醉的患者可以选用椎旁阻滞
超声引导下Байду номын сангаас段椎旁阻滞
什么是椎旁阻滞？
• 椎旁神经阻滞：是将局麻药物注射在出椎 间孔的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻滞该侧 的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体 麻醉效果的一种方法。
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胸椎椎旁神经阻滞术
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【适应症】 ⑴用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹、 胸部外伤疼痛等症的治疗。 ⑵可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛 以及伴随内脏神经痛症状的交感神经痛、 胸椎痛等痛症。 ⑶开胸手术后镇痛。 【禁忌症】 同“肋间神经阻滞术”。
胸椎椎旁神经阻滞术
【操作方法】 1.胸椎旁卧位穿刺法 ⑴病人取侧位或俯卧位。 ⑵先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。 在胸椎棘突上缘旁开2～3cm处做一标记。 ⑶常规皮肤消毒。 ⑷用短针头做局麻皮丘，可以深达2cm。 用8～10cm长、7号腰麻穿刺针。
胸椎椎旁神经阻滞术
⑸穿刺针垂直刺入皮肤，此时将针尾连接有生 理盐水的注射器，直到针尖触及椎板外侧， 将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1～ 1.5cm处，然后将针退至皮下，改变进针方向 沿椎板外缘或向外移0.5cm。此时左手缓慢进 针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺 透肋横突韧带进入椎旁间隙，右手即刻感觉 阻力消失，同时针体标志物触及皮肤。回吸 无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6～ 8ml。观察试验剂量方法同椎间孔阻滞。应说 明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突， 是一椎体的棘突。
⑸确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局 麻皮丘，用8～10cm长、7号针垂直刺入 直至触及骨性物即椎板，应标记好进针 深度，通常深度为3～4cm。将标记固定 在距皮肤1.5cm处，将穿刺针退至皮下， 向头侧方向再次刺入，这一过程可反复 操作直至针尖清楚确认在横突间韧带内。 拔出针芯，连接有生理盐水注射器，连 同注射器一起进针，直至针体标记触及 皮肤，并感到刺入椎旁间隙后阻力消失 感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。
胸椎椎旁神经阻滞术
2.胸椎旁坐位穿刺法 ⑴体位：最好将胸部及双上肢伏在固定支 撑物上，以防穿刺期间病人移动。 ⑵体表定位：先在胸部触及到上一个棘突， 与该棘突对应的是下一个脊椎横突。 ⑶常规皮肤消毒。 ⑷可以根据单次或连续阻滞的需要，而选 择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行 穿刺。
胸椎椎旁神经阻滞术
胸椎椎旁神经阻滞术
⑹应反复进行回吸试验确认无脑脊液、无 气体和无血，即可注射局麻药。 ⑺药物的浓度、剂量及注射方法同胸椎椎 间孔神经阻滞。 ⑻注药后观察方法同前。 【注意事项】 ⑴为了保证本技术的准确性和安全性，必 须在影像显示器引导下进行操作。
胸椎椎旁神经阻滞术
⑵误入胸腔合并气胸，虽不常见但可能发 生。药物误入蛛网膜下隙或硬膜外隙可 引起广泛阻滞和因此而导致的呼吸、循 环抑制。应用影像显示器、神经定位刺 激器引导或用压力法测定胸椎旁间隙， 可以避免穿刺并发症，提高穿刺成功率。 ⑶如果操作正确，位置准确，无论是留置 导管或注射药物，均未见明显血流动力 学的不良反应及并发症。 ⑷应严格无菌操作，预防感染。