导尿术知情同意书
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
知情同意书(导尿)
****医院
导尿术知情同意书
姓名性别年龄床号住院号门诊号
疾病诊断：
手术适应症：
手术风险及并发症：
1.疼痛、尿道损伤、出血、血肿形成，感染，远期出现尿道狭窄；
2.膀胱压力骤减引起出血和（或）晕厥；导尿管周围尿液漏出；
3.导尿管可能会阻塞，必要时重新置管，气囊破裂导致尿管脱落；
4.操作失败，存在插管困难可能，须转上级医院；
5.长期持续导尿，可能有结石形成，导致尿管无法拔除；
6.诱导原有疾病恶化，危及患者生命，甚至导致死亡。
对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，愿意承担风险及诊治费用，请在本文书上写明意见并签名。
患方意见：
患者（或代理人）签名：谈话医师签名：
代理人与患者关系：谈话时间：年月日。
(导尿术)知情同意书 2
仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。
口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。
口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。
口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。
口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。
口出血。
口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。
口术后尿道狄窄。
口留置导尿针过久致膀胱结石。
口大量放尿致血压下降导致虚脱。
口导尿插入失败。
口导尿管断裂、气囊破裂。
口神经发射导致心脏骤停。
口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。
同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。
患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。
二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。
2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。
3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。
4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。
以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。
三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。
以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。
2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。
3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。
4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。
5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。
6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。
四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。
3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。
4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。
五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。
我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。
术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。
导尿及留置导尿知情同意书
导尿及留置导尿知情同意书尊敬的患者：在进行导尿或留置导尿前，您必须签署一份“导尿及留置导尿知情同意书”。
该同意书是在您了解可能的风险和利益后同意进行导尿或留置导尿的书面文件。
在您签署同意书之前，请先详细阅读以下内容，以了解导尿及留置导尿的相关信息。
一、导尿导尿是一种医疗操作，旨在通过插入一根软管（导尿管）将尿液从膀胱中排出。
导尿可能会被用于解决以下情况：1. 临时协助流尿，如在某些手术中或因为尿路感染而导致的排尿疼痛。
2. 帮助确定泌尿系统问题，例如测量残余尿量。
3. 长期导尿的患者中，如多发性硬化症或脊髓损伤，它可以是必要的治疗手段。
导尿可能会引起不适或疼痛感，尤其是在插尿管时和在最初的一段时间内。
有时，导尿可能会引起感染，但维护良好的个人卫生和通常的医生禁忌是可以减少风险的。
在进行导尿操作之前，请确保您已知晓这些风险。
二、留置导尿留置导尿是将导尿管插入膀胱内并保留在内部的程序。
留置导尿可能会应用于以下情况：1. 解决尿路闭塞和阻塞问题的长期处理，以及有时需要手术治疗。
2. 因身体虚弱、残疾或神经系统疾病等患者无法自行排尿时的处理。
留置导尿具有导尿操作的相同风险和利益，但提高了引发感染和泌尿系统损伤的风险，尤其是导管留置时间较长的情况下。
因此，请确保您已了解留置导尿的风险，并与您的医生讨论留置导尿的必要性和可用性。
三、知情同意书知情同意书是对您进行导尿或留置导尿之前必须签署的文件。
您的签名表明您已阅读并理解了上述所有信息，并同意进行导尿或留置导尿。
如果您不确定，请随时询问医生或护士，在您明确所有问题和遗漏之前请勿签署同意书。
因此，我們建議您在作出决定前先考虑一下自己的健康和对手术的了解程度，并咨询医生的意见，权衡利弊，做出更明智的选择。
最后，我们保证将为您提供最好的医疗服务，提高您的接受治疗的成功率。
xx导尿术知情同意书
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
三、留置尿管病人注意事项
1.妥善固定尿管，避免尿管脱出牵拉。翻身、活动时防止尿管脱出或打折。强行拔出尿管会造成尿道出血、断裂其他不可逆的损伤。2. 留置尿管期间，尿道会有异物感、这是正常的机体反应。3. 保持尿道口清洁。4.自行倒掉尿袋的尿液时要记清楚尿量。5.禁止自行拔出尿管。如出现尿道疼痛、尿道口滴血、尿管脱出、下腹部憋胀等情况及其他不适，请及时告知医护人员。
**医院导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
尿管置入目的
□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无狭窄
□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症我理解在插尿管过程中和来自置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染。2.尿道粘膜损伤 。3.尿管引流不畅 。4.拔管困难 5.拔管后尿潴留
导尿护理知情同意书
以上告知请患者或家属理解，如同意请签字。
护士签名：______________
日期：_______年_____月_____日
患者 本人 或亲 属及 其关 系人 意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后 果，对此我（我们）表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的 风险，我（我们）愿意承担。
患者（或家属）签名：__________
联系方式：_________ 日期：_______年_____月_____日
导尿 后注 意事 项
导尿护理知情同意书
科室： 主要诊断：
床号：
姓名：
性别： 年龄： 住院号：使用 目的存在Fra bibliotek的高 危因 素
□ 解除尿潴留 □ 准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据 □ 尿失禁患者保持会阴皮肤干燥 泌尿系统疾病术后引流冲洗 减轻腹部手术切口张力 局部用药 膀胱压测定 □ 留取尿标本做细菌培养
一次性放置导尿管不成功，需反复放置，可能引起尿道黏膜损伤 血尿 疼痛 感染 气囊破裂尿管脱出或膀胱异物 尿液自尿道口溢出 腹痛及异物感 尿管过敏尿道口红肿、疼痛 拔管困难 拔管后尿道疼痛、出血 □其它：________________________
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尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染
2.尿道粘膜损伤
3.尿管引流不畅
4.拔管困难
5.拔管后尿潴留
6.个体差异情况出现尿道狭窄
7.其他意外情况
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
医务人员签名签名日期年月日
导尿术知情同意书
导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
尿管置入目的
□解除尿潴留□尿失禁患者保持会阴部干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药□膀胱压力测定□留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无狭窄
□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂