尿管同意书
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
更换导尿管接受互联网+医疗服务知情同意书
更换导尿管接受互联网+医疗服务知情同
意书
尊敬的患者：
在接受互联网+医疗服务的过程中，我们需要您提供的明确同意。
在更换导尿管过程中，请您阅读以下内容，并在了解和同意后签署本知情同意书。
1. 目的：更换导尿管是为了确保您的尿液正常排泄，以维持您的健康。
2. 风险说明：尽管我们的医务人员将尽最大努力确保手术的安全性和有效性，但更换导尿管仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于感染、出血和尿道损伤等。
3. 过程：更换导尿管将由经验丰富的医务人员在专业的医疗环境下进行。
在手术前，您将会接受必要的准备，并可能需要进行相关的麻醉或镇静操作。
4. 其他选择：在更换导尿管之前，您也可以考虑其他治疗方法或方案。
我们的医务人员将根据您的具体情况进行评估并提供适合您的建议。
5. 隐私保护：为了确保您的个人隐私，我们将采取必要的措施保护您的个人信息，遵守相关法律法规的规定。
6. 合作与沟通：您的主治医生将与您进行充分的沟通，解答您的疑虑，并告知您手术后的注意事项和恢复过程。
7. 同意和授权：您理解并同意接受更换导尿管的过程，并对此承担相应的风险。
您也同意我们的医务人员进行相关操作，并愿意配合我们的治疗和后续随访。
请仔细阅读以上内容，如果您对手术过程、风险和其他方面有任何疑问，请及时向我们的医务人员咨询、沟通。
您的签字代表您已经了解并同意上述事项。
患者签字：________________
日期：________________。
手术同意书-(输尿管开放探查术)
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1、左侧输尿管结石伴左肾积水2、糖尿病3、高血压
需要行左输尿管上段开放探查术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
我理解术后如果我的体位不当咳痰不力或不遵医嘱可能影响手术效我的医生已经告知我病情将要进行的手术方式该手术及术后可能发生的并发症和风险可能存在的其它治疗方法及其预后并且解答了我关于该手术的相关问题
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：1、左侧输尿管结石伴左肾积水2、糖尿病3、高血压
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
联系电话：
导尿术知情同意书两篇
导尿术知情同意书两篇篇一：导尿术知情同意书
篇二：导尿术知情同意书
患者：年龄：岁性别：住院号：
根据你的病情，您需要进行导尿术治疗，目前无明显绝对禁忌症。
一般说来，操作和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：。
导尿术治疗可能出现以下情况：
1、尿道疼痛，患者症状不能缓解。
2、导尿术中、术后可能出现尿道出血；间断或持续血尿，出现相应的症状。
3、泌尿系感染或败血症。
4、前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时，存在插管困难可能，可能二次插管。
5、阴茎皮下血肿或阴囊血肿。
6、气囊破裂导致尿管脱落，须重新留置导尿管。
7、损伤尿道；可能会出现假道、尿道裂伤、心理性阳痿等。
8、急性尿潴留导尿后膀胱压力下降，可出现轻微肉眼血尿。
9、导尿管可能会阻塞，必要时重新置管。
病情因人而异，治疗中或治疗后可能出现各种难以预料的风险。
出现以上情况，治疗费用由患者及家属负担。
患者及家属通过医师的讲解，明白病情及导尿治疗可能出现的各种情况后：导尿术治疗，愿意承担风险及诊治费用。
签字时间：年月日时分
主管医师：。
(导尿术)知情同意书 2
仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。
口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。
口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。
口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。
口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。
口出血。
口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。
口术后尿道狄窄。
口留置导尿针过久致膀胱结石。
口大量放尿致血压下降导致虚脱。
口导尿插入失败。
口导尿管断裂、气囊破裂。
口神经发射导致心脏骤停。
口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。
同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。
患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。
护理中正确使用导尿管的技巧
护理中正确使用导尿管的技巧协议书甲方：护理机构/医疗机构名称地址：xxxx联系人：xxxx电话：xxxx乙方：导尿管使用者/护理人员姓名（以下简称“乙方”）地址：xxxx联系电话：xxxx经双方友好协商，就乙方在护理中正确使用导尿管的技巧达成以下协议：一、协议目的本协议的目的是明确乙方在护理过程中正确使用导尿管的技巧，确保患者的安全和卫生。
二、技巧要求1. 乙方在使用导尿管前必须进行充分的洗手，并确保采用洗手液或酒精等适当的清洁剂进行手部消毒；2. 导尿管使用前，乙方需确认导尿管的完整性和无损坏；3. 乙方在操作过程中，必须保持手术区域的清洁，避免细菌交叉感染；4. 乙方在置入导尿管时，必须根据患者个体差异选择合适的尺寸，并遵循规范的操作步骤；5. 乙方应确保导尿管与患者的尿道连接紧密，避免导尿管脱落或拔出；6. 乙方在取出导尿管时，需采取标准的操作流程，避免对患者和导尿管造成不必要的伤害；7. 乙方应及时清洗和更换导尿袋，避免导尿袋溢尿或感染的风险；8. 乙方应定期检查患者的尿路情况，并根据需要调整导尿管及相应操作。
三、义务与责任1. 甲方负责向乙方提供规范的导尿管使用培训，并保证导尿材料的质量和合格；2. 乙方应按照培训要求进行学习和实践，确保正确使用导尿管；3. 乙方需定期参加相关培训或考核，以确保导尿技巧的更新和提升；4. 乙方在使用导尿管过程中，如发现异常情况或困难，应及时报告甲方，并寻求必要的指导和支持；5. 乙方需保证与患者的沟通顺畅，了解患者的需求和感受，并妥善处理患者的投诉或疑虑；6. 乙方在护理过程中，应严格遵守相关的法律法规和伦理要求，保护患者的隐私和尊严。
四、保密条款乙方在执行护理工作过程中，可能会接触到患者的隐私信息。
乙方承诺对患者隐私进行保密，未经患者同意不得以任何方式泄露、散布或使用该隐私信息。
五、争议解决对于本协议的执行和解释发生争议的，双方应友好协商解决。
如协商不成，双方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。
拔除导尿管同意书
科室外科拔甲手术同意书住院号201706011
患者姓名：杨清性别：女年龄：12岁床号：床
目前诊断（拟诊)：1：双脚趾甲沟炎:
拟定手术：1：双脚趾甲沟炎
术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：
1、术中术后出血；
2、术后有可能排尿困难，有可能再次导尿；
3、术中术后疼痛；
4、术后感染，有可能再次手术；
5. 术后复发。
病人患双脚趾甲沟炎疾病，需行手术治疗。
本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
医师签名：_____________
日期______年___月___日
本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因双脚趾甲沟炎疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。
病人（或代理人）签名_______________
与病人的关系：_____________________
日期：_________年_____月_____日。
取出输尿管支架管手术同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：49岁住院号：***疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有1.取出输尿管支架管（右侧）2.输尿管结石术后（右侧）3.输尿管支架置入术后（右侧），需要在局部麻醉下进行右侧输尿管支架取出术手术。
替代医疗方案：（不同的治疗方案、手术方式及优缺点介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.取出输尿管支架管2.更换输尿管支架管3.继续留置输尿管支架管手术目的：①进一步明确诊断②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他医生告知我如下输尿管支架管取出术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1）术中出血，术后血尿；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等；严重时可引起输尿管撕脱，可致输尿管狭窄，如无法修复需行输尿管皮肤造瘘甚至肾切除；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，如出现输尿管支架管移位则需行输尿管镜下输尿管支架管置换或取出术；4）因尿道狭窄或输尿管狭窄导致膀胱镜或输尿管镜无法置入，需行开放手术；5）术后出血需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血；6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7）术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生；8）术中输尿管支架管取出困难或断裂残留，需行开放手术取管；9）术后再次出现输尿管狭窄或结石梗阻输尿管，需再次置入输尿管支架管或其他进一步治疗；10）患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；11）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
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夹江康复专科医院
放置尿管知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：临床诊断：
拟行治疗方案：导尿并留置尿管
风险告知部分：
患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
导尿过程中：
1、一次性放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道粘膜。
2、血尿。
3、疼痛。
尿管留置期间：
1、感染。
2、尿道损伤，出血。
3、气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。
4、尿道狭窄。
5、尿液自尿道口溢出。
操作自愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
操作拒绝声明部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日。