导尿 知情同意书
导尿知情同意书
大竹时代医院
导尿知情同意书
患者姓名：朱燕性别：女年龄：18科室：内科床位：58床患者疾病诊断：
手术适应症：
手术风险及并发症：
1.操作中损伤出血、血肿形成
2.膀胱压力骤减引起出血和（或）晕厥。
3.操作失败
4.继发感染
5.发生其他难以预料的，危及患者生命或至患者损伤的意外情况。
对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请在本文书上写明意见并签名。
如同意实施该项护理技术，由此而产生的后果由患方自行承担。
患方意见：
患者（代理人）签名：谈话医师签名：
代理人与患者关系：谈话时间：年月日。
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
更换导尿管接受互联网+医疗服务知情同意书
更换导尿管接受互联网+医疗服务知情同
意书
尊敬的患者：
在接受互联网+医疗服务的过程中，我们需要您提供的明确同意。
在更换导尿管过程中，请您阅读以下内容，并在了解和同意后签署本知情同意书。
1. 目的：更换导尿管是为了确保您的尿液正常排泄，以维持您的健康。
2. 风险说明：尽管我们的医务人员将尽最大努力确保手术的安全性和有效性，但更换导尿管仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于感染、出血和尿道损伤等。
3. 过程：更换导尿管将由经验丰富的医务人员在专业的医疗环境下进行。
在手术前，您将会接受必要的准备，并可能需要进行相关的麻醉或镇静操作。
4. 其他选择：在更换导尿管之前，您也可以考虑其他治疗方法或方案。
我们的医务人员将根据您的具体情况进行评估并提供适合您的建议。
5. 隐私保护：为了确保您的个人隐私，我们将采取必要的措施保护您的个人信息，遵守相关法律法规的规定。
6. 合作与沟通：您的主治医生将与您进行充分的沟通，解答您的疑虑，并告知您手术后的注意事项和恢复过程。
7. 同意和授权：您理解并同意接受更换导尿管的过程，并对此承担相应的风险。
您也同意我们的医务人员进行相关操作，并愿意配合我们的治疗和后续随访。
请仔细阅读以上内容，如果您对手术过程、风险和其他方面有任何疑问，请及时向我们的医务人员咨询、沟通。
您的签字代表您已经了解并同意上述事项。
患者签字：________________
日期：________________。
尿管同意书
夹江康复专科医院
放置尿管知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：临床诊断：
拟行治疗方案：导尿并留置尿管
风险告知部分：
患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
导尿过程中：
1、一次性放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道粘膜。
2、血尿。
3、疼痛。
尿管留置期间：
1、感染。
2、尿道损伤，出血。
3、气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。
4、尿道狭窄。
5、尿液自尿道口溢出。
操作自愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
操作拒绝声明部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日。
2020年导尿知情同意书
导尿知情同意书科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：诊断：尊敬的患者（家属）：由于您所患疾病原因，须进行导尿和/或留置尿管，现将导尿及留置尿管相关事项做如下告知：一、导尿目的1.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。
2.采集尿标本做细菌培养。
3.测定膀胱容量、压力、残余尿量，向膀胱注入造影药、气体、药物等以协助诊断及治疗。
4.准确记录尿量、比重等，为病情变化提供依据。
5.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤，便于术后引流和冲洗，减轻手术切口的张力。
6.引流尿液，保持会阴部清洁、干燥。
7.为尿失禁患者行膀胱功能训练。
8.其他：二、可能出现下列并发症1.无法插入尿管、反复多次插尿管、尿管脱落。
2.尿道损伤、出血，尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤等。
3.阴茎水肿。
4.虚脱。
5.尿道挛缩、狭窄。
6.尿路结石、尿路感染、严重时可致菌血症、败血症。
7.拔管困难，必要时需手术拔除尿管。
8.拔尿管后无法自行排尿，需再次留置尿管。
9.其他：三、留置尿管病人注意事项1.保持引流管的通畅，防止尿管受压、扭曲。
2.翻身、活动时避免牵拉尿管，以防尿道损伤。
3.尿袋固定应低于导尿管，防止尿液倒流，下床活动的患者，，可将尿袋固定在腿部，既避免倒流，又保证活动自如，不能压迫尿袋，防止尿液倒流造成感染。
4.保持会阴部清洁，病情允许每日用温开水清洗会阴部至少2次。
5 当尿袋中的尿液达尿袋的1/2时，通知护士放尿。
6.留置尿管期间，多饮水，达到冲洗尿道的目的。
7.留置尿管期间，如出现烧灼感、疼痛、尿液混浊、沉淀、结晶、血尿、尿少、尿管脱出等，及时告知医护人员。
8.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。
9.长期留置尿管或拔管前，应夹闭导尿管，2-4小时开放一次，锻炼膀胱功能。
护士陈述：我已经告知患者导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：护士已经告知我导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
导尿同意书_15927
江安川南医院
导尿知情同意书
病员姓名：性别：年龄：科室：住院号：
病人疾病诊断：
手术风险及并发症：
1.操作中尿道粘膜损伤出血、血肿形成。
2.膀胱压力骤减引起出血（或）晕厥。
3.操作失败。
4.继发感染。
5.发生其他难以预料的，危及患者生命或至患者损伤的其他意外情况。
6.患者及其家属擅自拔出导尿管造成的各种损伤。
对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择导尿术治疗，请在本文书上写明意见并签名。
患方意见：
患者(代理人)签名：操作者签名：
代理人与患者关系：
谈话时间：年月日
江安川南医院
安置管道告知书
病员姓名：性别：年龄：科室：住院号：由于您安置等管道，在安置管道期间，请严格注意防止管道脱落；勿用力牵拉、扭曲、折叠、压迫管道，以免导致腹腔内出血、胆漏、胰漏、皮肤黏膜损伤等危及生命和病情康复等并发症的发生。
病人或亲属签名：护士签名：
年月日。
护理操作告知书导尿术
护理操作告知书导尿术
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特殊性护理操作患者知情同意书
病人姓名性别年龄床号住院号
临床诊断
拟行检查、操作导尿术
检查、操作的目的1、腹部手前：排空膀胱，避免手术中误伤；2、尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适：3、抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况；4、泌尿系统疾病手术后：促进膀胱功能恢复及切口愈合；5、为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦；6、做尿细菌培养，测量膀胱容量。
告知时间地点
根据患者病情需要，遵医嘱本科护士拟对患者进行上述检查、操作。
现将可能出现的情况向患者及家属（委托人）详细介绍、解释：泌尿系感染
患者及其家属（委托人）意见：此情况护士已向我（我们）详细介绍、解释，我（我们）确认对相关情况表示知情，同意进行该项检查、操作，并对医院和护士的护理工作表示信任。
患者及其家属（委托人）签名签名者与患者关系
护士签名年月日。
导尿术知情同意书
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
尿管置入目的
□解除尿潴留□尿失禁患者保持会阴部干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药□膀胱压力测定□留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无试验，鉴别膀胱破裂
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症
尿管置入目的解除尿潴留尿失禁患者保持会阴部干燥泌尿系统疾病术后引流冲洗局部用药膀胱压力测定留取尿标本做细菌培养测定膀胱内残余尿量危重病人观察尿量变化探测尿道有无狭窄了解少尿或无尿原因行膀胱注水试验鉴别膀胱破裂其他尿管置入禁忌症
导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染
2.尿道粘膜损伤
3.尿管引流不畅
4.拔管困难
5.拔管后尿潴留
6.个体差异情况出现尿道狭窄
7.其他意外情况
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
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实施导尿术/留置导尿术知情同意书
患者 性别 年龄 诊断
科室 床号 住院号 住院日期
根据您的病情需要，遵照 医师的医嘱，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，
其目的是为了：
□1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。
□2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检
查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。
□3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。
□4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情
变化。
□5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。
□6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，
利于伤口的愈合。
□7.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。
□8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。
□9.某些手术的术前准备。
本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将导尿管置于
患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。所以，护士不能向您完全保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告
知如下：
1.由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失败，必要时需
请泌尿科医生会诊，协助置管。
2.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。
3.使用过程中，发生泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症。
4.发生引流不畅，尿道狭窄、血尿。
5.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。
6.由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏感度增加，发
生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。
7.气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难，必要时需手术拔除导
尿管
8.导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生膀胱结石。
9.置管后，由于腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。
10.其他并发症：如尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤、尿道瘘。
以上情况发生率均较低，请患者及家属考虑。
在留置胃管过程中，患者及家属需要配合做以下事宜：
1.若非禁食水、绝对卧床患者，应每日摄取足够的水分和进行适当的活动，使尿量维持
在2000ml以上，产生自然冲洗尿路的作用，以减少尿路感染的机会。
2.保持引流通畅，避免导尿管扭曲、受压、堵塞.
3.防止泌尿系统逆性感染，保持尿道口清洁。
4.若需长期留置尿管，患者需要配合护士每天进行1-2次尿道口消毒，根据尿管及尿袋
的种类，需要配合护士每周/月更换一次尿管，每周/天更换一个引流袋，以预防感染。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定
（ ）配合护士做此项操作，并保证承担全部所需费用。
患者/法定监护人/委托代理人/签名： 与患者关系：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期： 年 月 日 时 分
执行护士签名：
日期： 年 月 日 时 分
护士长（上级护士）签名：
日期： 年 月 日 时 分
见证人：
本人见证了该患者方自愿签署本文书。
见证人签名、联系方式和有效证件号码
年 月 日 时
分