护理技术操作知情同意书
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
护理技术操作知情同意书
目的：口采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断口准确记录尿量
口便于术后引流和冲洗口并减轻手术切口的张力口引流尿液、保持会阴部干燥
风险：口尿道损伤口尿路感染口因长期留置尿管导致尿路结石的形成，并导致拔管困难
约束带约束
目的：口限制不合作患者身体和肢体活动，防止自伤或伤人口确保患者安全和治疗有效、顺利进行
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号住பைடு நூலகம்号/门诊号
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，病人及家属享有知情权和选择权，现将拟性有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
①口导尿术 ②口约束带约束 ③口留置针管 ④口留置胃管 ⑤口经胃管洗胃 ⑥口肛管排气 ⑦口灌肠 ⑧口中心吸引（电动吸引器）吸痰 ⑨口插入及留置三腔二囊管 ⑩口其他：
风险：口低氧血症口呼吸道粘膜损伤口感染口心律失常口阻塞性肺不张口气道痉挛、患 者呛咳不适
插入及留置三腔二囊管
目的：口压迫止血、压迫胃底和食道下段曲张破裂的静脉，达到止血，挽救生命的目的
风险：口患者自觉呼吸困难、呛咳不适口吸入性肺炎口窒息口胸部不适、心律失常
口食管粘膜损伤出血及压迫性坏死口再出血
其他
目的：
护士签名日期年月日
我（我们）已经清楚了解（项目序号）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，口本人
接受/口对患者进行该项护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名家属或联系人签名与患者关系联系电话
护士签名日期年月日
风险：口昏迷病人可能将呕吐物吸入呼吸道引起窒息或吸入性肺炎口服腐蚀性毒物者，可引起胃出 血及消化道穿孔口惊厥、休克、肺水肿病人催吐可使病情加重口心脏病患者催吐易致虚脱， 妊娠可致流产口门静脉高压可引起血管破裂口汽油、煤油等中毒，误入肺内可引起肺炎
侵入性护理技术操作治疗知情同意书
我同意使用，并理解 存在的风险。
我不同意使用， 对所发 生的一切后果我自行 承担责任。医方 签名源自签名日期.精品文档
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险
一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射： 破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急
性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能
喘、心律失常等。
四、导尿： 尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；
尿路感染等。
五、灌肠： 有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气
促等。
六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压） ： 口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致
呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻
被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（
TAT），但护
士在为您做 TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于 1.5cm，红晕直径超过 4cm，有时出现伪
足、痒感、全身过敏反应，判断为 TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射
是将 1 支 TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔 20 分钟注射一次，注射过程中可能出现
我已经告知所进行的各项操作可 能存在的并发症和风险，可能存在的其 他治疗方法，并且解答了关于各项操作 的相关问题。
患方知情选择： 我已详细阅读本页背面相关侵入性护理技术
操作治疗的风险，对医护人员告知的各种风险表 示完全理解，经过慎重考虑，在住院期间所进行 的各项操作表示无需其他家属再作谈话，若在院 期间需再次进行相同操作，无需再次签字，以签 字为凭。
止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。
内科护理技术操作规程
内科护理技术操作规程一、患者接待与环境准备1.确认患者身份，主动问候患者，与患者建立良好的沟通与信任关系。
2.提供舒适、安全、洁净的环境，确保患者的隐私和人身安全。
3.检查病床、床单等物品的清洁度和整洁度，保持患者周围的空气流通与洁净。
二、术前准备1.根据医嘱确认需要进行的内科护理技术操作内容，并了解操作步骤和注意事项。
2.预先收集必要的操作器材和物品，确保其清洁、无菌。
3.给予患者必要的禁食、禁水等准备工作。
4.对于需要有特殊检查的患者，如心电图、心脏超声、胃镜等，需提前向患者解释检查目的、过程、可能的不适和注意事项。
三、操作步骤1.心电图操作：a.根据需要进行胸导联、四肢导联或十二导联的心电图监护。
b.清洁患者的皮肤，将导联贴片粘贴在适当的部位。
c.配置好心电图机的参数，记录需要的心电图波形。
d.操作过程中观察患者的反应，如有异常情况及时记录并报告医生。
2.氧气吸入操作：a.根据医嘱设置适当的氧气流量。
b.将氧气导管连接到氧气流量调节器和患者的氧气面罩或鼻导管。
c.确保氧气供应顺利，观察患者的呼吸情况和氧气吸入效果。
d.定期检查氧气压力表，避免氧气供应中断或压力不足。
3.静脉输液操作：a.使用无菌操作方法，准备好输液器、输液针头或管路等器材。
b.选择适当的静脉通道，清洁皮肤，穿刺静脉插入针。
c.确保输液器内无气泡，连接好输液管路。
d.监测输液速率和输液情况，定期更换输液器和输液针头。
4.胃管引流操作：a.熟悉胃管引流的适应证和禁忌症。
b.给予患者充分的解释，签署知情同意书。
c.使用无菌操作方法，插入胃管，连接好引流袋或容器。
d.监测胃液引流情况，定期检查胃管通畅性。
四、操作后处理1.清理和消毒操作器材和物品，保持其干净和无菌。
2.做好手卫生，避免感染传播。
3.观察患者的反应和不适情况，及时记录并报告医生。
4.妥善处理操作过程中产生的废弃物，确保环境的整洁。
五、注意事项1.操作前要对患者进行全面的评估，了解患者的病情、过敏史和特殊情况。
护理操作知情同意书
产科护理技术操作知情同意书姓名年龄岁床号住院号诊断欢迎您来我科住院分娩，我们将为您提供优质的医疗护理服务，为了确保医疗护理工作的顺利进行，在您住院过程中，我们将会为您进行以下护理操作：一、为了及时了解胎儿宫内情况，在住院期间，我们会根据孕周及病情每天定时听取胎心音。
此外，我们将教您如何正确数胎动，您应在早、中、晚各数1小时胎动次数，每小时胎动次数应不少于3次，若胎动次数异常，请您及时告知医护人员。
二、因病情需要可能给予您氧气吸入，吸氧可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正机体缺氧状态。
三、由于您的病情需要，护士遵医嘱给予您静脉输液，为了减少每天静脉穿刺的痛苦，我们将会给予您静脉留置针，输完液后做封管处理，在保留过程中，会给您的日常生活带来不便，请您配合。
四、若病情需要，护士遵医嘱给予您导尿及留置尿管。
在操作过程中可能会出现不适，我们会尽量轻柔操作，减轻您的痛苦，请您给予配合。
五、由于病情需要，需连续监测生命体征及血液动力学变化，我们会遵医嘱给予您心电监护，在使用过程中，当心电监护的某一参数出现异常时，该仪器会自动发出警报，使医护人员及时发现，采取相应措施进行处理，请您不必惊慌。
六、产褥期请注意会阴清洁，护士常规给予您会阴擦洗，并观察会阴切口及恶露情况，也请您使用清洁的用品，预防感染，若您有会阴切口，请您尽量向健侧卧位。
七、根据病情需要，护士会遵医嘱给予您肌内注射或静脉输液，请给予配合。
在输液过程中，我们会随时观察，如有不适请立即报告医护人员，同时请您切记不要随意调节液体滴速。
八、为了新生儿的健康，护士会定期给新生儿沐浴、皮肤护理、脐部护理等操作，请您给予配合。
九、新生儿出生后，护士会根据具体情况给予新生儿卡介苗、乙肝疫苗免疫接种，若护士向您核对情况，请您向护士提供真实的信息。
上述检查有可能会给您带来不适，希望您能够理解，谢谢您的合作！患者或家属签字护士签字年月日。
护理技术操作知情同意书
科室：床号：姓名：病历号：
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，患者及家属或监护人享有知情权和选择权，现将有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
内容
执行时间
是否
同意Biblioteka 导尿目的：采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断、准确记录尿量、便于术后引流和冲洗、引流尿量、保持会阴部干燥、其他
患者、患者家属或监护人签名：＿＿＿与患者的关系＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿
护士签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
目的：各种炎性疾病、功能紊乱性疾病、过敏性与变态反应性疾病、内分泌代谢性疾病、传染性疾病、催产催乳功能、其他
风险：恶心、呕吐、呛咳、窒息、误入气管、口鼻、咽、食道粘膜损伤出血、心脏骤停、长期留置胃管可能出现：腹泻、便秘、胃、食管反流、误吸；鼻、咽、食道粘膜损伤；胃出血、胃储留；血、电解质紊乱；败血症，呼吸心跳骤停。
目的：手术前清洁肠道、通便排气、降温、给药治疗、其他
风险：肛门、直肠损伤、里急后重等不适、□局部疼痛□腹痛□其他
患者、患者家属或监护人意见：（由患者、患者家属或监护人填写“同意或不同意”）
我（我们）已经清楚了解（相应项目）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，患者本人、家属或监护人接受将要进行的护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示理解，丙积极地配合医生治疗。自愿在相应选项后面签字。
静脉输血
目的：纠正贫血、输注成分血、术中备血、其他
风险：过敏性反应、休克、发热反应、感染肝炎、感染艾滋病、梅毒、疟疾、其他
电动吸（引）痰器
目的：保持呼吸道通畅、感觉舒适、畅通呼吸道、抢救生命、预防呼吸道感染
XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书
XXX医院侵进性照顾护士技能收配知情共意书籍之阳早格格创做科室：床号：住院号：门诊（进院）日期：患者姓名：性别：年龄：果患者病情治疗需要，为包管治疗步伐成功实止，需要举止治疗照顾护士技能收配，那是一种时常使用治疗及照顾护士技能收配脚法，但是由于其具侵进性战收配危害等特性，患者具备个体好别及某些没有成预料的果素，大概伴随包罗反里第条中所述的并收症、创伤等危害及其余没有成预睹或者无法防范的没有良成果，故没有克没有及千万于包管该收配的千万于效验战仄安.尔已仔细阅读反里第条的实量，对于护士仔细告知的百般危害表示实足明白，经慎沉思量，尔干此项治疗照顾护士收配.尔知讲正在原次治疗收配之前，尔不妨随时签署中断治疗战收配的意睹，以与消原知情共意书籍的决断.患者/法定代理人签名：或者委派代理人签名：实止护士签名年月日XXX医院侵进性照顾护士技能收配治疗的危害一、药物过敏考查大概爆收的并收症1.药物下热反应、过敏性戚克、呼吸心跳停止、宽沉净器益伤以至危慢死命2.血浑病型反应3.各器官或者构造过敏反应4.其余：早收型过敏反应或者其余没有成预计过敏情况.两、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射破伤风是破伤风杆菌经伤心侵进人体引起的慢性徐病.抱病后没有但是减少病人痛苦战经济包袱以至危慢死命，果此受伤后凡是猜疑伤心大概被破伤风杆菌熏染的病人，为防止破伤风的爆收.需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但是护士正在为您干TAT皮试的截止：皮丘白肿硬结大于1.5cm,白晕超出4cm,出现真脚、痒感、齐身过敏反应，推断为TAT皮试阳性，故护士将为您举止脱敏注射.脱敏注射是将1收TAT举止少量多次（四次）注射，每隔断20分钟注射一次，注射历程中大概出现分歧程度过敏反应，医死护士将即时处理，但是也有大概过敏反应宽沉抢救无效危及死命.您或者您的亲属果病需要注射TAT，如共意TAT脱敏注射，并谅解大概爆收的没有良反应请签名，分歧意也请签名.三、留置胃管鼻饲法：1.误进气管致呛咳2.误吸、吸进性肺炎3.食物反流4.胃潴留6.消化讲出血 5.背泻、便秘、恶心呕吐7.板滞性并收症（吐痛、声音沙哑、鼻吐部益伤致鼻出血）四、导尿管安顿并收症：1.痛痛及欲排尿没有适感2.漏尿及引流没有畅3.尿讲黏膜益伤4.拔管艰易五、吸痰收配并收症：1.气讲粘膜益伤致出血2.熏染3.喉头痉挛出现呛咳4.诱收收气管哮喘，心律得常六、胃肠减压术并收症1.呼吸讲熏染2.吐喉部炎症3.溃疡4.体液拾得电解量混治5.焦慢及睡眠形态混治七、洗胃术的并收症：1.呼吸心跳骤停甚猝死2.牙龈出血、胃出血及脱孔3.热战下热八、动静脉脱刺置管的并收症九、呵护具使用：神志没有浑、慢躁没有安、有粗神徐病、情绪得控等患者没有克没有及协共治疗，为了包管病人的仄安及治疗的成功举止，需要对于患者使用拘束具战家属的伴护.。
护理技术操作基本原则
第二节护理技术操作基本原则
1.护士应在治疗室或患者床边实施护理技术操作。
2.治疗环境应清洁整齐。
3.注意保护患者隐私。
4.尊重患者的知情选择权。
向患者及家属解释实施护理操作的目的、
程序、并发症和风险，操作中可能出现的不适及合作的方法等。
在可能的情况下，向患者提供实施护理技术的多种方法、材料，征得患者及家属的同意。
必要时与患者及家属签订知情同意书。
5.药物过敏试验或特殊护理技术操作前应备齐所需用品和必要的急
救药品、器材。
6.实施护理技术操作前，应严格遵守查对制度。
准确核对患者身份
(姓名、年龄、性别、住院号或ID号等),评估患者病情、认知及心理状况。
护士执行给药、输血等治疗，应严格执行床边双人核对制度。
7.严格遵守无菌技术、标准预防和隔离技术操作原则，注意职业安
全与健康。
8.严密观察患者的反应，发现异常应及时报告、处理和记录。
9.操作完毕，向患者及家属交代必要的注意事项。
10.医疗废物按要求分类处置。
11.必要时记录。
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护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID
保护性约束的知情同意书
目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其
它﹚
□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它
患者本人或亲属及其关系人意见：
我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话; 年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注
护士签名日期时间
压疮风险护理知情同意书
压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚，□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚
目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器
高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它
患者本人或亲属及其关系人意见：
我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注
护士签名日期时间
导尿术知情同意书
目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养
并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：
我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
2、□本人不同意对
实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日
患者亲属：；与患者关系：电话：年月日患者关系人：；与患者关系：电话：年月日备注：
护士签名日期时间
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
知情同意书
目的：
并发症：
患者本人或亲属及其联系人意见：
我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
□本人不同意对实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日
患者亲属：与患者关系：电话：；年月日患者关系人：与患者关系：电话：；年月日备注：
护士签名日期时间
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。