工伤仲裁申请书(精选5篇)

关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕
关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕
工伤仲裁申请书1
申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。

工作单位：__省__县__公司。

用工性质：聘任制。

住址：__省__县大槐树镇李堡村.
被申请人：_省__县__公司
地址：__省__县
劳动仲裁恳求事项:
1、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、恳求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

详细如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月；
2、一次性就业补助金3000元×9月；
3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:
___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。

经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。

被申请人对申请人的伤势进展了治疗及护理，同
时认定为工伤。

在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动才能鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能按照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,恳求支持申请人的恳求！
申请人：
日期：
工伤仲裁申请书2
申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，
被申请人：连云港宁海__建材，住连云港市宋跳工业区振兴路_号。

法定代表人：徐__。

恳求事项：
1、恳求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、恳求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：
申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路穿插路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，____年5月17日连云港市劳动才能鉴定委员会作出连劳鉴通【____】578号劳动才能鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人屡次协商详细赔偿事宜，可惜至今申请人仍没
有得到被申请人一点应有的赔偿。

综上，被申请人的行为已经严重进犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，根据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，恳求支持申请人的全部恳求
申请人：
日期：
工伤仲裁申请书3
申请人：王__，男，___年5月11出生，汉族，__市朝阳区__公司职工，住__市__区__街道__楼__单元__号，：
_________
被申请人：__市______有限责任公司
地址：__市朝阳区___街道___号
法定代表人：李__职务：董事长
：________ ：____
申请事项和理由：
申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完毕，下达了[_____]_法___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。

该判决书规定，被告__市______在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。

但是被申请人对贵院的上述判决回绝履行，本应于____年
__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。

致使申请人的合法权益受到不应有的损害。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特恳求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的`款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强迫执行的费用，以维护申请人的合法权益。

申请人：
日期：
工伤仲裁申请书4
申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王xx，河南辽律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程。

法定代表人：吴xx，公司经理。

____：开封市三里堡90号。

申请恳求：
1 恳求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx 元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述详细数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人回绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请恳求，以保护农民工的合法权益。

申请人：
日期：
工伤仲裁申请书5
申请人：
被申请人：
法定代表人：
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁恳求事项：
1、恳求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；
2、恳求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；
3、恳求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；
4、恳求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；
5、恳求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；
6、恳求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费
________元；
7、恳求裁决被申请人支付申请人护理费______元；
8、恳求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；
9、恳求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；
10、恳求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；
11、恳求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：
_______年_______月______日_______分左右，员工
______在______工作时，不慎___________当天送入
____________医院进展救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。

出院诊断为：
__________________。

_______年_______月______日________人力资和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_________年
_______月_______日________劳动才能鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,恳求支持申请人的恳求支持申请人的恳求。

申请人：
日期：。