保留一侧椎板后路内固定复位椎间、峡部、小关节植骨融合术治疗腰椎滑脱症

1.3术后处理和评估指标
手术后6h内尽量保持平卧位或半侧卧位（切口部放置荞麦皮枕头），压迫止血。手术后切口放置引流管24～48h。卧床休息2～4周，下床活动佩戴腰骶段外固定架2～3个月，手术后每隔1-2各月拍脊柱正侧位、过屈过伸侧位DR片一次，直到植骨融合为止。植骨融合前禁止弯腰、扭腰。
椎间植骨融合标准参照FDA(Food and Drug Admincstration)推荐的Simmons法[5]，患者手术后3-6个月以上随访时拍腰椎正侧位片、过屈过伸侧位片，过屈过伸侧位片融合节段椎间隙角度变化大于5°为不融合，小于5°为融合。
疼痛评估按照VAs评分标准对腰背部疼痛进行评估。
2结果
2.1手术时间、出血量及并发症
36例患者均采用“一侧椎板切除，保留对侧椎板后路椎弓根内固定复位椎间、峡部、小关节植骨融合术”，手术时间平均为105min（90～140 min）。手术出血量平均为350 ml（280～520 ml）。31例患者手术后下肢疼痛、麻木消失。5例保留侧椎板侧下肢疼痛、麻木手术后立即缓解，2个月后消失。无1例发生脑脊液漏、血管损伤、感染等。
腰椎滑脱症手术近期疗效取决于内固定复位和神经根减压是否彻底，而远期疗效决定于植骨床是否达到满意植骨融合。目前植骨融合方法主要有椎体间融合术、后外侧植骨融合术、后路环状融合术为后路椎体间融合术和后外侧植骨融合术联合应用，也称腰椎后路360°融合术[7、8]。植骨位置、植骨床是植骨融合最关建环节，“腰椎后路360°融合术”其缺点是需要咬除病椎的椎板、棘突、小关节，植骨融合面仅仅局限在椎体间、小关节外侧和横突间，为了增加植骨融合面，提高植骨融合率，我院自2004年1月以来采取“一侧椎板切除，保留对侧椎板后路椎弓根内固定复位椎体间、小关节外侧、峡部、小关节间隙植骨融合术”。
36例术前腰部疼痛VAS评分为8.7±0.4分，术后腰部疼痛VAS评分为1.1±0.2分，手术后腰部疼痛33例完全消失，3例明显缓解。
典型病例：患者男，45岁，2009年5月以“下腰部疼痛并左下肢疼痛、麻木3年余，明显加重6个月”为主诉入院，体检L3、4棘突间隙压痛、有一台阶。手术前DR片：L4/5椎体滑脱症并双侧峡部断裂、滑脱Ⅰ°。手术后3个月DR片：L4/5椎体滑脱完全复位，植骨处骨性融合，术后滑脱无丢失,内固定器械无松动、断裂。下腰背部疼痛完全消失。术前、术后DR片，见图1、2。
椎间植骨床准备不尽需要刮除髓核、椎间盘软组织，而且需要刮除椎间上下软骨板至软骨下骨组织,椎间融合器前部和两侧均放置碎骨块，以增加植骨融合面提高植骨融合率。后外侧植骨融合术主重的是横突间、小关节外侧植骨融合，横突间距离较大、横突小，而且暴露困难，周围软组织多，如果植骨碎块间夹有软组织就不可能达到植骨融合目的，因此我们放弃横突间植骨融合，而改为小关节外侧、椎板、椎板外侧缘、峡部和小关节间隙的植骨融合。清理保留椎板侧峡部纤维疤痕组织、硬化骨，用窄凿子凿开峡部、椎板、上下小关节外侧和椎板外侧缘皮质骨，以及滑脱椎体下关节突间隙软骨组织，显露出松质骨为标准，然后于峡部、椎板、小关节外侧和椎板外侧、以及滑脱椎体下关节突间隙植骨，则可达满意的植骨融合。
纳入标准：腰椎滑脱症并峡部断裂患者，有不同程度下肢疼痛麻木。排除标准为：高龄患者合并严重骨质疏松症；高龄患者合并严重心血管疾病、肾病、糖尿病等不能耐受手术者。
1.2手术方法
气管插管全身麻醉成功后，患者俯卧位，后正中切口，于病椎和其下位椎体各植入1枚椎弓根螺钉，共植入4枚。清理保留侧断裂处峡部纤维疤痕组织、硬化骨，用窄凿子凿开峡部、椎板、上下小关节外侧皮质骨和滑脱椎体下关节突间隙软骨组织，显露出松质骨。半椎板切除侧选在下肢疼痛、麻木一侧或者严重一侧，切除椎板、小关节和椎间的黄韧带，保留对侧椎板、小关节、棘上和棘突间韧带。内固定复位，显露椎板切除侧滑脱椎体的神经根给以保护，牵开硬膜囊下切开椎间盘纤维环椎间盘、髓核、软骨板刮除，保留椎体周围纤维环，椎间尽可能多植入碎骨块，最后用一约8*5*5mm2骨块植入切开侧纤维环开口处（骨块大小根据椎间隙宽度、切开椎间盘口大小调整）。如果椎间隙放置椎间融合器，要在椎间融合器的前部和两侧植碎骨块。透视内固定复位良好后于保留侧峡部、椎板、小关节外侧和滑脱椎体下关节突间隙植骨融合。植骨需用的骨块可取髂骨。
图1手术前DR片，L5/S1椎体滑脱症并双侧峡部断裂，滑脱Ⅰ°
图2手术后3个月DR片，L5/S1椎体滑脱完全复位，植骨处骨性融合，手术后滑脱无丢失，内固定器械松动、断裂。过伸过屈论
腰椎滑脱症并峡部断裂、下肢疼痛、麻木患者，手术治疗需要解决的问题，包括：椎弓根内固定复位恢复脊柱正常解剖序列、神经根管减压、植骨融合[6]。近10余年来随着脊柱内固定器械发展，对椎体Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°滑脱基本可以完全复位，而椎体Ⅲ°以上滑脱，也能得到比较满意复位。关于神经根是否需要减压仍存在争议，一些观点认为内固定复位后椎管容量自动扩大，过度减压破坏脊柱稳定性、减少植骨床影响植骨融合。该组病人采取下肢疼痛、麻木一侧半椎板减压、探查神经根，而双侧下肢疼痛、麻木者采取下肢症状严重一侧半椎板减压、探查神经根。
[2]徐慰凯,陈芝,周敏,等.椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症[J].临床骨科杂志,2008,11(3):263-264.
[3]谭俊铭,叶晓健,冯水云,等.腰椎峡部裂及椎体滑脱的手术治疗选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(12):805-807.
[4]彭新生,陈立言,潘滔.脊柱外科新手术解剖[M].广州:广东省出版集团广东科技出版社,2007250-256.
2.2手术后效果
36例患者32例完全复位，4例未完全复位（仍有Ⅰº滑脱）。随访时间平均为18个月（12～24个月），无一例发生内固定断裂、松动、复位丢失。
椎间植骨融合标准参照FDA(Food and Drug Admincstration)推荐的Simmons法[2]，36例手术后3～6个月全部骨性融合。
保留一侧椎板后路内固定复位椎间、峡部、小关节植骨融合术治疗腰椎滑脱症
摘要】目的探讨一侧椎板切除，保留对侧椎板后路椎弓根内固定复位椎间、峡部、小关节植骨融合术临床疗效和安全性。方法2004年1月至2011年1月收治腰椎滑脱症并峡部断裂36例，男22，女14例，年龄平均47岁（35～76岁），均采用“一侧椎板切除，保留对侧椎板后路椎弓根内固定复位椎间、峡部、小关节植骨融合术”治疗。结果随访时间平均为18个月（12～24个月），椎间植骨融合标准参照FDA推荐的Simmons法，36例手术后3～6个月全部骨性融合。术前腰背部疼痛VAs评分为8.5±0.4分，术后腰背部疼痛VAS评分为1.1±0.2分。结论一侧椎板切除，保留对侧椎板后路椎弓根内固定复位椎间、峡部、小关节植骨融合术治疗腰椎滑脱症并双侧峡部断裂临床疗效安全可靠。
【关键词】腰椎滑脱症峡部断裂植骨术
Remaining one of the lamina by pedicle screw fixation and bone graft in intervertebral space、vertebral isthmus and facet joints to treat the true spondylolisthesis.
【Key words】spondylolisthesis isthmus fracture bone graft
腰椎滑脱症并峡部断裂、下肢疼痛、麻木患者，手术方式有后路腰椎体间融合术[1、2]、后外侧植骨融合术[3]、后路环状融合术（即后路腰椎体间融合术和后外侧植骨融合术的联合应用）[4]，其缺点是需要咬除病椎的椎板、棘突、小关节，植骨融合面仅仅局限在椎体间、小关节外和横突间，为了增加植骨融合面，提高植骨融合率，我院自2004年以来采取“一侧椎板切除，保留对侧椎板后路椎弓根内固定复位椎体间、小关节外侧、峡部、小关节间隙植骨融合术”，融合效率高，现报告如下。
/ Mahusheng，Sun Yanpeng,Shi Xiangqin,et al.
【Abstract】Objective:To expore the clinic effect and safety of remaining one of the lamina by pedicle screw fixation and bone graft in intervertebral space、vertebral isthmus and facet joints. Methods:From January 2004 to January 2011,we treated 36 cases true spondylolisthesis patients ,male 22,female 14, average age of 47 (from 35 to 76),all of them were treated by remaining one of the lamina by pedicle screw fixation and bone graft in intervertebral space、vertebral isthmus and facet joints.Result:The average follow-up time was 18 months (from 12 months to 24 months),about bone graft in intervertebral space ,we used the Simmons method which recommoned by FDA. All of the 36 cases achieved bony fusion. The average preoperative patient’s VAs was 8.5±0.4, The average postoperative patient’s VAs was 1.1±0.2. Conclusion: It is a safety and reliable method by remaining one of the lamina by pedicle screw fixation and bone graft in intervertebral space、vertebral isthmus and facet joints to treat the true spondylolisthesis which bilateral isthmus fracture.