腰椎滑脱和腰椎不稳的处理
腰椎滑脱的发病机理、类型、临床表现、手术原则
腰椎滑脱的发病机理、类型、临床表现、手术原则摘要】腰椎滑脱指因腰椎椎体间骨性连接异常而发生在上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。
双侧椎弓崩裂发生患椎向前滑移，则称为真性滑脱。
若无峡部崩裂而是椎间盘退行性或关节突骨关节病使关节突间关系改变失稳所致的滑脱为假性滑脱。
【关键词】腰椎滑脱临床表现手术原则腰椎滑脱指因腰椎椎体间骨性连接异常而发生在上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。
双侧椎弓崩裂发生患椎向前滑移，则称为真性滑脱。
若无峡部崩裂而是椎间盘退行性或关节突骨关节病使关节突间关系改变失稳所致的滑脱为假性滑脱。
一、腰椎滑脱的致病因素1、解剖因素：（1）双足行走；（2）脊柱过度后伸；（3）腰椎过度前凸；（4）隐性脊柱裂；（5）L5横突过短；（6）腰骶小关节发育不良；（7）L5椎体不稳。
2、发病机制：（1）先天性学说：腰椎峡部裂在发病率上是具有种族与性别的差异。
（2）创伤学说：目前多数学者认为此病系后天性，与外伤及劳损关系明确，许多研究表明后天性峡部裂腰椎滑脱是由于腰椎峡部疲劳性骨折。
（3）峡部发育障碍及外伤混合学说：峡部局部结构薄弱外伤易致峡部断裂。
终上所述，椎弓根崩裂由多种因素引起，一般认为是在遗传性发育不良的基础上，关节突部遭受到反复的应力所造成，椎间盘的退变导致椎间隙狭窄，进一步发展，小关节也发生退行性改变，软组织支持结构作用减弱，由此产生退行性滑脱。
二、分类Newman和Stone通过15年对319例病例进行分析，首先对椎体滑脱分类，Wiltse在此基础上将椎体滑脱按病因分为五型。
Ⅰ型：发育不良型。
Ⅱ型：峡性，腰椎峡部缺损。
Ⅱ型A：腰椎峡部应力骨折。
Ⅱ型B：腰椎峡部延长，但仍完整无骨折。
Ⅱ型C：腰椎峡部急性骨折。
Ⅲ型：退行性滑脱—由于长时间站立，持续下腰不稳。
Ⅳ型：创伤性滑脱—腰椎峡部附近后部结构的急性骨折。
Ⅴ型：病理性滑脱—由于全身或局部骨质病变导致脊柱后部结构破坏。
三、临床表现腰痛是腰椎滑脱最常见的临床表现，可伴有根性疼痛，轻度滑脱腰椎活动稍有限制，步态基本正常。
035.腰痛(腰椎滑脱症)中医临床路径及中医诊疗方案
腰痛（腰椎滑脱症）中医临床路径（2018版）路径说明：本路径适用于西医诊断为腰椎滑脱症的住院患者。
一、腰痛（腰椎滑脱症）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断腰痛（TCD编码：BNS150）。
西医诊断：腰椎滑脱症（ICD-10编码：M43.162）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照2012年中华中医药学会发布的《中医整脊常见病诊疗指南》。
（2）西医诊断标准：参照2009年中华医学会发布的《临床诊疗指南•骨科分册》。
2.诊断分型采用2012年中华中医药学会发布的《中医整脊常见病诊疗指南》分型标准。
（1）前滑脱型（2）后滑脱型3.证候诊断参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
腰痛（腰椎滑脱症）临床常见证候：风湿痹阻证寒湿痹阻证气滞血瘀证湿热痹阻证肾阳虚衰证肝肾阴虚证（三）治疗方案的选择参考中华中医药学会发布的“腰痛（腰椎滑脱症）诊疗方案（2018年版）”1.诊断明确，第一诊断为腰痛（腰椎滑脱症）。
2. 患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合腰痛（腰椎滑脱症）的患者。
2.有以下情况者不能进入临床路径：有手术指征者（马尾神经受压严重，大小便失禁者）、合并发育性椎管狭窄、治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病、曾经接受腰椎手术治疗和腰椎畸形、腰椎滑脱III°以上、严重腰椎骨质疏松等。
3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察该病主要证候为腰腿痛，根据腰腿疼痛的性质、次症及舌、脉像特点观察其证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必须检查项目腰椎正侧位、功能位、双斜位和骨盆正位X线片；血常规、尿常规、便常规；肝功能、肾功能、血糖，肌电图检查。
2.可选择的检查项目根据病情需要而定，如血脂、风湿免疫、电解质、出凝血时间、血沉、心电图、胸片、肌电图、腰椎CT或MRI等。
腰椎滑脱
峡部裂型 好发部位 L5（90%）
退行性 多见于L4，其次L5
年龄 性别比例
椎弓峡部是否断裂 滑脱程度 椎管狭窄程度
青少年 男>女
是 较大 减轻
>50岁 女>=男3倍
否 一般30%以内 较重
• • • • •
诊 断 临床表现+影像 鉴别诊断 儿 童：嗜酸性肉芽肿 青壮年：腰椎间盘突出症、腰椎结核 中 年：慢性腰肌劳损、第三腰椎横突综合 征、小关节炎 • 老 年：腰椎管狭窄症、转移性肿瘤
• • • •
Ullmann征 侧位片， 上一椎体对下一椎体向前移位， 上椎体下缘4等分， 滑移1等分依次Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°。
• MRI：了解硬膜囊及马尾受压情况。
• 病因分析 • 力学结构：腰骶部呈倾斜状，剪切力明显。
• 稳定性：关节突关节、椎间盘纤维环、周 围韧带、腰背肌收缩力量和正常的脊柱力 线。 • 破坏稳定：任何一种或多种抗剪切力机制 的减弱或伤失均可导致腰骶部不稳。
• 发生在上下关节突峡部，峡部崩裂不一定 滑脱。
滑脱
局部瘢痕、骨痂、 纤维增生
压迫神经根、椎 管狭窄、台阶
出现症状、体征
• PE：
体征
两侧 腰椎 两侧 棘突 腰背 神经 腰加 前凸 臀部 台阶 肌痉 受压 深 增加 较 腰椎不稳、过度活动、保护性过度肌痉挛、 关节突负荷增加、骨质增生、关节松弛等 等均可导致滑脱，进而出现椎管狭窄、压 迫相关症状、体征。
• 治疗 • 先天性滑脱Ⅰ°以内无明显症状，无需特 殊治疗，避免从事重体力劳动及剧烈运动， 轻微腰腿痛，对症治疗。 • 先天性滑脱Ⅰ°~Ⅱ°或Ⅱ°以上，有腰腿 痛神经症状，应行椎管减压，滑脱复位、 内固定和植骨融合。 • 退行性滑脱 腰腿痛症状明显者，应手术治 疗。
经椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的护理
中图分类号 ：４３ ６ Ｒ ７ ．
随着人们 生活水平 的提高 ， 会老 龄问题越 来越 突出 ， 社 而 下腰椎 不稳是中老人的 常见病 、 多发病 ， 腰椎 滑脱是 引起下腰 椎 不稳的重要原 因。随着人 们对疾病 的认识进 一步 深入和 相 关 器械及 技术 的进步 ， 腰椎滑脱 方面有 了很 大的发展 ， 在 手术 除了消除症状和体征 ， 用器械还 可 以使滑脱椎 体复 位 ， 除 应 消 滑移椎体存在的剪切力 ， 通过植骨融合达到长期稳定 。２０ Ｏ３年
维普资讯
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航空 航 天 医药 ２０ 年 第 １ 卷 第 １ Ｏ８ ９ 期
ｅ ｓａｅＭｅｉｎ ２ ８ Ｖ １１ ｏ ｏ ｃｅ０
经椎 间孔腰 椎 体 间融 合术 治 疗腰椎 滑脱症 的护 理
李 晓红 高士华 姜 莹
薄 ， 考虑有脑脊液漏 可能 ， 应 通知 医生把 伤 口负压引 流改 为平 压， 去枕平 卧 ； 若患者出现 头痛 、 头晕 症状 ， 将床摇 成头 低足 可 高位 。②脊髓神经功能的观察 术后 ３ 要 密切观察双下 肢的 ｄ 感觉及运动功能 、 括约肌功能 ， 并与术前 比较 ， 有神经刺 激症 若 状， 可静脉点滴 ５ ％葡萄糖 ２０ Ｅ ５ｍ ＋地塞米松 １ｍ ， ％甘露醇 ０ ｇ２ ０
一
２ 护 理
时在腰背部及膝下用软枕衬垫 ， 卧位舒 适。翻身角 度不宜 确保 超过 ６￣ 防止因脊柱负重过 大而致 植骨块 脱 落或上 关节 突骨 ０， 折 。④术后腰背肌功能锻 炼及直腿 抬 高锻炼 腰 椎滑 脱症 Ｊ 患者术后腰背肌功能锻炼与身体全面康复关 系非常密切 ， 护士 应 向患者耐心说明其深 远意义 ， 充分 发挥 患者 的主观 能动性 ， 积极主动配合训练 ， 目的在 于防止肌 肉萎 缩 ， 其 促进肌力恢 复。 患者一般在拔 出引流管 后 ， 即可早期 进行 腰背 肌锻炼 ， 序渐 循 进 ， 由护 士指 导家属对患者实行辅助锻炼 ， 患者 主诉疼痛 ， 先 若 可酌情对症处理 ， 然后逐 渐过 渡到 主动肌 力锻炼 ， 般手术 后 一 ４ 周应 可以做五点式 、 三点式 以及飞燕 式锻炼 。护士要交 待患 者腰背肌锻炼是一项有益的终身锻炼方法 ， 要做 到持之 以 一定 恒， 以促进腰 背肌力 量恢 复 ， 强脊 椎稳 定性 。术 后 ２周 在外 增 固定支具保护下站立及 行走练 习 ， 患者 保持 上身 直立 ， 教 不要
腰椎退变性不稳
腰椎退变性不稳腰椎退变的过程通常会导致僵硬，但一般都是稳定的，在少数情况下也会出现不稳。
腰椎滑脱是腰椎退变性不稳的主要形式，表现为单一椎体相对另一椎体的水平移位，或更为广泛的退变性脊柱侧凸。
各种形式的腰椎不稳都可导致腰背痛和神经卡压。
退变导致的不稳大多都是自限性的，可进行非手术治疗，当然，有时也会出现进行性的相对严重的症状，必须通过手术才能缓解。
腰背痛非常常见，在发达国家超过70%的个体都可能出现过单纯性的腰背痛，最多发的年龄为34-44岁。
这类腰背痛大多都是自限性的，对于任何脊柱专科治疗而言，主要的目标是通过尽可能少的干预措施使患者恢复到相对舒适的状况。
在这个过程中，所有的脊柱专科医生应不遗余力地查找单一的疼痛激发点，然后才能进行成功的治疗。
在一系列的退变过程中，任一结构都可导致腰背痛，而腿痛也可能受多个位点的影响。
在脊柱退变这个类似于多米诺效应的进程中，大多数情况下最先出现的是椎间盘退变。
椎间盘对于轴向应力可起到缓冲垫的作用，同时它也是脊柱功能单位的重要组成部分。
椎间盘与关节突关节相互协调，可完成矢状位和冠状位上的活动。
在退变过程中，椎间盘相关功能的丧失使脊柱功能单位前方的力学稳定性下降。
由于椎间盘退变导致稳定性下降以后，在病变节段由于负荷增加，并出现新的扭转应力，可使韧带结构出现肥厚。
退变突出的椎间盘以及肥厚的韧带可使椎管容积减小导致椎管狭窄。
随着退变加重，关节突关节也出现退变、肥厚。
然而，这是腰椎退变典型的次序，事实上脊柱不同区域退变的速率不尽相同。
同一节段的一侧可能比另一侧退变得更快。
通常，这种不对称的病理改变被认为会导致两种常见的腰椎退变性不稳，腰椎滑脱和脊柱侧凸。
当然也存在一些复杂性的脊柱不稳，比如同一患者既有退变性侧凸也有滑脱。
这些状况往往会导致明显的功能障碍和疼痛。
治疗腰椎退变性不稳首先必须充分认识到患者的主诉。
脊柱退变性不稳的患者通常会抱怨腰背痛和下肢的症状，但很少会关注脊柱的畸形。
腰椎滑脱的病因治疗与预防
腰椎滑脱的病因治疗与预防腰椎滑脱是由先天性发育不良、创伤、劳损等原因引起的上下椎体部分或全部滑动，表现为腰骶疼痛、坐骨神经疲劳、间歇性跛行等症状。
腰椎滑脱的发病率在不同地区有所不同，可能与种族和遗传有关。
据报道，在欧洲4~6%，在我国约为4.7~5%；在所有腰椎滑脱中，峡谷崩溃引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。
我国腰椎滑脱的发病年龄多在20~50岁，占85%；男性明显多于女性，男女比例为29:1。
腰椎滑脱最常见的部位是L4~L5及L5~S1，其中，腰5椎体的发生率为82~90%。
1.先天性发育不全腰椎有椎体和椎弓骨化中心，每侧有两个骨化中心，一个发育为上关节突出和椎弓根，另一个发育为下关节突出、椎板和棘突的一半。
如果两者之间没有愈合，就会导致先天性峡谷崩溃，导致腰椎滑脱。
此外，骶骨的上部或L5椎弓发育异常导致滑脱，但峡部无裂纹。
2、创伤急性外伤和后伸性外伤引起的急性骨折可导致腰椎滑脱，多见于竞技运动或劳动搬运工。
3、疲劳骨折或慢性劳损当人体站立时，下腰椎重较大，导致向前分力作用于骨骼相对较弱的峡谷，长期反复作用可导致疲劳性骨折和慢性劳损伤。
4.退变因素由于长期持续下腰不稳定或应力增加，相应的小关节磨损，退行性变化，关节突变水平，加上椎间盘退化、椎间不稳定、前韧带松弛，逐渐滑动，但峡谷仍保持完整，也称为假滑动，多见于老年人。
病理性骨折由于全身或局部肿瘤或炎症性病变，椎弓、峡、关节突累及，椎体后结构稳定性丧失，病理滑脱。
腰椎滑脱引起的临床症状有很大的变异性。
并非所有滑脱都有临床症状，不同患者可能有不同的临床症状和严重程度。
这不仅与脊柱周围结构的补偿能力有关，还取决于关节突增生、椎管狭窄、马尾辫和神经根压力等继发损伤的程度。
主要症状包括：1.腰骶部疼痛：主要表现为钝痛，少数患者可出现严重的尾骨疼痛。
疼痛可以在疲劳后出现，或在扭伤后继续存在。
站立和弯腰加重，卧床休息后减少或消失。
2.坐骨神经受累：表现为下肢放射性疼痛和麻木。
手术治疗腰椎退行性滑脱38例
手术治疗腰椎退行性滑脱38例作者：申宪军赵启孟利峰来源：《医学信息》2014年第01期摘要：目的探讨手术方法治疗退行性腰椎滑脱临床效果。
方法对38例经保守治疗无效的腰椎滑脱患者采用后路减压融合内固定手术治疗。
结果所有病例均获得9～24个月的随访，平均（12.3±6.2）个月。
临床疗效评价参考根据Asher[1]的疗效观察项目：优22例，良10例，可3例，差1例；优良率89.5%。
结论采用后路减压融合内固定手术治疗腰椎退行性滑脱可获得满意的临床效果。
关键词：腰椎退行性滑脱；手术治疗；临床研究腰椎退行性滑脱是中老年常见的疾病，由于椎间隙塌陷或椎体骨赘形成，滑脱可能出现重新稳定，但大约有1/3的滑脱会继续发展，由于节段间不稳定会造成严重的腰疼，或者由于继发神经根管和椎管狭窄造成根性疼痛或神经源性跛行。
我院自2010年3月～2012年3月，对36例经保守治疗无效的腰椎滑脱患者采用后路减压融合内固定手术治疗，效果满意，报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本组36例患者，男性11例，女性25例，年龄45～73岁，平均56.6岁。
均为退变引起的腰椎滑脱。
滑脱程度按Meyerding分度法：Ⅰ度33个节段，Ⅱ度3个节段。
合并侧弯情况：36例患者中共有3例合并侧弯。
所有患者均存在难以缓解的下腰部疼痛、间歇性跛行，其中伴有单侧下肢放射痛8例，双侧下肢放射痛10例。
所有患者均行严格保守治疗后症状仍存在或加重。
1.2方法所有患者均在全麻下行腰椎后路减压融合内固定手术。
患者俯卧位行后正中入路，充分显露滑脱椎体累及节段，后路全椎板切除，椎管减压，减压范围包括双侧侧隐窝，必要时去除后方小关节，彻底松解硬膜囊和双侧神经根，处理滑脱节段椎间隙，切除纤维环和髓核组织，刮除上下椎体终板的软骨，形成良好的植骨床。
根据滑脱范围决定融合节段，椎弓根螺钉置入，在滑脱节段使用提吊复位螺钉，放置已预弯的生理弧度的钛棒，进行滑脱椎体复位。
不同腰椎融合术式治疗腰椎退行性疾病的研究进展
通过手术方式治疗腰椎退行性疾病的方法中，以腰椎融合运用最为广泛。
其中对于腰椎退行性疾病伴有节段明显失稳的患者，腰椎融合术已成为其治疗首选［1，2］。
腰椎融合术根据手术入路、植骨融合位置、减压内固定置入的不同可分为多种术式类别，而各类术式的适应症、禁忌症和优缺点不尽相同。
现对各类腰椎融合术式在腰椎退行性疾病运用上的研究进展作以下报道。
1腰椎椎间融合术（lumbar interbody fusion ）腰椎椎间融合术是在摘除椎间盘后，通过植骨或内置物使椎体间相融合。
该术式最早用于椎体结核的治疗，1953年Cloward 首次将其用于下腰痛的治疗，取得了满意的疗效。
腰椎间融合根据作者单位：川北医学院附属遂宁市中医院骨科，四川遂宁629000*通讯作者：陈泽，Email ：****************不同腰椎融合术式治疗腰椎退行性疾病的研究进展李笑峰，蒋曼，陈泽*，熊福生［摘要］腰椎退行性疾病是由椎间盘退变、椎间小关节增生紊乱、腰椎韧带松弛以及肌肉劳损等原因相互作用引起的以腰椎自然退化为特征的临床常见病。
近年来随着生活水平的提高，老龄化进程的加剧，腰椎退行性疾病在临床上的发病率也越来越高，给众多老年人的生活质量和身体健康带来严重的影响。
腰椎融合手术是治疗腰椎退行性疾病的重要手段，临床上腰椎融合术式种类多样，而各类术式有其自身适应症、禁忌症以及优缺点，各家研究报道结果不一，使得临床医师在不同术式的选择上一直存在争议，难以达成共识。
现就临床上各类腰椎融合术式治疗腰椎退行性疾病的研究现状进行综述。
［关键词］腰椎退行性疾病；腰椎融合术；综述doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.02.025中图分类号：R681.5文献标识码：AResearch progress of different lumbar fusion methods in the treatment of lumbar degenerative diseasesLI Xiao⁃feng ，JIANG Man ，CHEN Ze ，XIONG Fu⁃shengDepartment of Orthopedics ，Suining Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to North Sichuan Medical College ，Suining ，Sichuan 629000，China Coresponding author ：CHEN Ze ，****************［Abstract ］Lumbar degenerative disease is a common disease ，caused by intervertebral disc degenera⁃tion ，intervertebral facet hyperplasia and disorder ，lumbar ligament relaxation ，and muscle strain ，which is characterized by lumbar natural degeneration.In recent years ，with the improvement of living standardsand the intensification of the aging process ，the clinical incidence of lumbar degenerative diseases is getting higher and higher ，which has a serious impact on the quality of life and health of many elderly people.Lumbar fusion surgery is an important method for the treatment of lumbar degenerative diseases.Although there are various types of lumbar fusion in clinic ，each type of lumbar fusion has its own indica⁃tions ，contraindications ，advantages and disadvantages ，and the results of different studies are different.As a result ，clinicians have been controversial on the choice of different surgical methods ，and it is diffi⁃cult to reach a consensus.In this paper ，the present situation of clinical research on all kinds of lumbar fusion is reported as follows.［Key word ］lumbar degenerative disease ；lumbar fusion ；review手术入路可以分为经前路椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、经后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、经椎间孔椎间融合术（transforaminallumbar interbody fusion，TLIF）、斜外侧腰椎间融合术（oblique lumbar inter⁃body fusion，OLIF）、极外侧腰椎间融合术（extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF）。
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• 不稳是一个动态性概念。包括空间动态性和时间
• •
动态性。 空间动态性指不稳不是单一体位下椎体的位置失 常，而是不同体位下相邻椎体间相对位置的变异， 超过一定程度即为不稳。 时间动态性则是指某一脊柱运动单元超过其极限 运动参数和(或)出现异常活动，经定期随访这些 指标进行性恶化，此时就可认为该节段处于不稳 状态。
侧位片提示病椎向前滑脱 斜位片可见“狗脖子”断裂 动力位片
• MRI 有助于确定减压和融合范围 • 椎管造影
临床分级（Meyerding分级）
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
滑脱进一步发展
非手术治疗
• 适用于病史短、症状轻、Ⅰ度以内的
滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术 者。 • 体息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、 治疗骨质疏松、有氧运动和减轻体重
• •
直接压迫马尾神经。 滑脱椎上关节突前移，突入上位椎间孔，致椎间 孔狭窄，压迫神经组织。 椎弓峡部损伤后的纤维组织增生亦对周围神经造 成挤压和刺激。 椎体前移，人体正常承重力遭到破坏，异常应力 作用可使腰背肌、韧带组织、椎间盘等处于劳损 状态而发生疼痛。
•
• 椎体前移时，上位椎体的棘突可与下位椎
Marchetti-Bartolozzi分类
1994年
发育性
高度发育不良
A.合并崩裂 B.合并延长
获得性
创伤性
A.急性骨折 B.应力骨折
病理性
A.局部病变 B.全身性疾病
低度发育不良
A.合并崩裂 B.合并延长
手术后
A.直接手术 B.间接手术
退行性
A.原发 B.继发
病理
• 滑脱时椎体向前滑移，在相邻椎体后缘形成阶梯，
节炎患者行功能位摄片，结果显示：
– 屈曲位下的成角不稳定与小关节骨关节炎呈负 相关 – 前向不稳与椎间盘退变和小关节骨关节炎呈正 相关 – 矢状面的旋转不稳及后向不稳与椎间盘退变和 小关节炎无关。
• 一般认为，椎间盘退变所致不稳存在一个
活动度逐渐增大，继而减小的过程。 • 椎间隙高度减低和骨赘形成是再稳定的标 志。
经椎间孔入路椎体间融合术 (TLIF)
• 优点：
– 对椎管内干扰小，避免术后椎管内瘫痕形成 – 可避免硬膜神经根损伤或过度牵拉马尾、神经 根引起的下肢麻木无力 – 不破坏脊柱后柱结构，保持脊柱稳定性 – 避开了椎管内静脉丛，减少手术出血
• TLIF可用于不需要椎管减压的患者以及曾
做过手术、椎管内严重粘连的患者
中期临床疗效，还能增加椎管融合率。 • 椎弓根钉可达到三柱固定可进行撑开、提 拉复位其抗旋转、剪切性能很强。 • 自Roy-Camillc 30年前发明椎弓根螺钉以来， 椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方 式、固定方式、复位方式都有很大改进。
• Jager等对退变性疾病行单一节段后外侧融
合，结果显示应用固定组与未用固定组的 疗效无显著差异。 • 一般认为，器械固定应用于有复杂畸形或 明显不稳的患者，对精神状态稳定患者效 果较好，对椎间盘源性下腰痛及前次手术 失败患者的效果不肯定。
•
微创技术治疗腰椎滑脱
• 可减少椎旁软组织的损伤、减少出血、减轻切口
•
疼痛、缩短住院天数。 微创技术主要有:
– – – – – – – 前路小切口腹膜后椎体间融合 前路小切口经腹腔椎体间融合 腹腔镜下前路椎体间融合 通道管下后路椎体间融合 通道管下经椎间孔入路椎体间融合 经皮椎弓根钉内固定 经通道管椎弓根钉内固定
体棘突相接触，有些患者会有假关节形成， 腰背伸时引起疼痛。 • 局部骨支持结构丧失后，纤维环牵拉、磨 损和撕裂均可导致慢性腰痛。
症状与体征
• 腰痛 腰部后伸 及旋转时加重。
后期伴单侧或双侧根性疼痛症状 • 腰部变短，肋缘至髂嵴间距离缩短 • 腰部前凸增加 • 腰骶部棘突压痛
影像学检查
• X线摄片
脊柱滑脱和腰椎不稳定的处理
杭州市红十字会医院 费骏
腰椎滑脱症
• 最早是Ki1ian在1854年提出，由希腊文
spondylo(椎体)和Listhesis(滑移)集合而 成。腰椎滑脱是临床上常见的骨科疾 病，是慢性腰痛的常见原因，发病率 约为5％。
定义
Tailard将脊柱滑脱定义为由于 关节突间连续断裂或延长而引起椎 体与其椎弓根、横突和上关节突一 同向前滑移。
弹性固定手术
• 弹性内固定系统(soft stabilization, non-fusion system, dynamic stabilization device) 是一种与脊柱整体刚性相近的动态内固定 系统，能够分担脊柱异常应力，保证脊柱 正常生理活动，并限制脊柱异常活动。
• Dynesys系统(动态中和系统，
前路椎间融合术（ALIF）
• 前路乎术可恢复椎间盘的高度，且不损伤
椎旁组织结构，避免了椎旁肌失神经支配 的并发症。 • 但因其可能发生影响男性性功能的并发症， 故较少被采用。
后路椎间植骨融合术（PLIF）
• PLIF除了大部分髓核及纤维环结构，而这可
能是疼痛的根源。 • PLIF重建椎间隙的高度，减轻了纤维环的应 力。 • 坚固的椎间植骨融合可完全消除节段性不 稳。
手术适应症
• 适应症：
– 经过保守治疗无效或效果不显著 – 患者症状进行性加重 – 影响到日常生活或出现神经功能缺失
• 腰椎动力不稳手术治疗包括术中减压、
弹性固定或植骨融合、传统的刚性固定。
手术治疗
手术原则
• 减压 • 复位 • 融合 • 稳定脊柱
• 间歇性跛行和下肢无力与椎管狭窄和节段
性不稳有关 • 神经性麻痛与侧隐窝狭窄、神经根压迫有 关 • 顽固性的腰背痛与节段的失稳有关
统(已开始体外实验)，它包括一个邻近运动 轴的支架(fulcrum)和一个位于后方的弹性 韧带结构，可最大限度地降低椎间盘负荷， 同时允许该节段在一定范围内运动，以保 证患者在不同姿势下都能够维持矢状面平 衡。
• 弹性固定系统还能够在维持正常活动范围的同时，
通过在相应运动节段内减低椎间盘负荷，为椎间 盘及其他软组织的恢复提供一个良好的环境，并 能够延缓小关节退变的发生。 弹性内固定系统要提供整个生存期内的稳定，不 但要保证固定节段正常的活动范围，同时还要提 供与骨组织的牢固结合。任何内植物与脊柱的运 动失调都会导致内植物松动。
• 正常的腰椎稳定性是由腰椎间盘、椎间小
关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌 肉、腹压等影响。 • 腰椎运动过程中椎体活动范围取决于椎间 盘，而活动方向取决于椎间小关节。在维 持脊柱稳定的所有静力结构中，椎间盘和 小关节最为重要，故两者的病变可引起腰 椎不稳。
• Fujiwara等对70例椎间盘退变和小关节骨关
3、横突间植骨融合
• 一般若患者仅为动力性不稳，行横突间植
骨即可 • 如果有峡部裂且有滑移，最好行椎间植骨。
融合材料
• 椎体间融合可以选用的材料 •
除了传统的自体、异体骨块 外，还有各种Cage和Spacer。 椎体间融合器(Cage)自10年前 应用以来发展很快形状从开 始的有螺纹圆柱体变为方形、 盒形。材料从钛合金变为碳 纤维和生物相容性更好的 PEEK 最近几年Spacer开始用在椎间 融合，其作用是支撑椎间隙， 留更多位置植松质骨甚至还 出现了HA涂层的Spacer能诱 导骨生长不需要植骨。
dynamic neutralization system)是广为关注的弹性 内固定系统，它是一个椎弓 根螺钉系统，其组成包括椎 弓根螺钉及连接椎弓根螺钉、 限制任一平面脊柱运动的弹 性合成纤维。该系统可同时 降低屈曲及伸展位活动，并 在一定程度上降低椎间盘负 荷。
• Mulholland等介绍了一种新的弹性内固定系
故术前应准确判断引起症状的原因
一、减压
• 减压是解除症状的主要手段。减压除了可
以解除硬膜和神经根的压迫外还有利于滑 脱复位。 • 轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。 • 对于重度滑脱多数作者主张神经减压以缓 解症状。
• 减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生
的关节突、侧隐窝。 • 有椎管狭窄症状者需行椎管成形术
症状
• 腰部酸胀、无力，久站后有“折断”感 • 不愿长久站立及携带重物，以减轻腰部负
荷 • 有根性刺激症状但平卧后明显减轻 • 在腰部屈伸活动中突然发生腰部“受阻” 感，或轻微活动即引起突然的下腰痛。
影像学诊断
• 目前临床上多采用Frymoye动态屈伸位X线
检查，与临近的椎间隙相比成角超过15°, 或位移超过3mm即可确定不稳的诊断。
骨融合、侧后方植骨融合术
1、后路椎板植骨融合术
• 包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。 • 1911年由Albee和Hibb首创,目前因其假关节
发生率高而较少采用 。
2、椎体间融合术
• 可经前路(ALIF)、后路(PLIF)、经椎间孔入
路( TLIF)和腹腔镜进行。 • 优点：
– 由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故 椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳 – 椎体间接触面积大，提供了较为理想的植骨床， 植骨融合率较高 – 可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神经 根减压 。
手术指征
• 无或有症状，滑脱大于50％，处于生长发
育期的青少年 • 进行性滑脱者 • 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显 异常者 • 非手术治疗不能缓解疼痛者 • 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征
腰椎节段性不稳
定义
• 美国骨科医师协会(AAOS)有关腰椎节段性
不稳的概念是腰椎间关节在正常负荷情况 下，不能保持其生理对和关系，出现异常 的活动范围增大及由此引起的一系列临床 症状。
• 缺点:
– 学习曲线长，难掌握 – 对手术者技术要求高，手术难度大 – 要求手术者有良好的三维解剖知识 – 需要专用器械，增加手术成本 – 暴露不充分，视野小 – 手术时间长 – 并发症高