儿童骨科手术图谱第三版
骨科精读100张骨科图像，从此再也不怕急诊
骨科精读100张骨科图像，从此再也不怕急诊01骨折篇左图：左侧第一指骨远节指骨骨折右图：左侧第二指骨近节指骨骨折左图：第4指近节指骨骨折右图：左侧第5掌骨基底部骨折右侧第四指中节指骨滑车端细小骨折缝纫机针穿透手指左图：第1指近节指骨基底部细小骨折右图：第1趾远节趾骨基底部细小骨折左图：右侧第1趾骨远节趾骨骨折右图：左侧第5跖骨基底部（粗隆）骨折第1跖趾间籽骨骨折足舟骨骨折跟骨骨折下颌骨骨折克雷氏骨折巴通氏骨折儿童尺桡骨青枝骨折锁骨骨折右侧肱骨外科颈骨折右侧肱骨干骨折肱骨大结节撕脱骨折胸骨骨折膝关节隐匿性损伤右侧肩胛骨关节盂骨折左图：左第10后肋骨折右图：左第9肋骨折第7胸椎压缩性骨折腰椎体压缩性骨折骨盆环损伤（耻骨联合分离）右侧坐骨支骨折左上：股骨颈头下骨折右上：股骨颈体部骨折左下：股骨颈基底部骨折右下：股骨粗隆间骨折右侧股骨下段骨折右侧胫骨平台骨折髌骨骨折胫骨结节撕脱性骨折胫腓骨双骨折左侧腓骨上段骨折内踝骨折外踝骨折三踝骨折下颌骨双侧骨折左上：颚骨骨折左下：上颌窦前壁骨折右下：上颌骨额突骨折左上：眼眶外侧壁骨折右上：鼻中隔骨折左下：鼻骨粉碎性骨折右下：眼眶内侧壁骨折右侧眶上壁骨折左侧颧弓多处骨折2012年3月22日片子同一患者2012年7月15日片子左侧顶骨凹陷骨折小儿顶骨凹陷骨折（兵乓球骨折）寰枢椎爆裂性骨折绞刑架骨折胸椎棘突骨折腰椎左侧横突骨折L2椎体爆裂骨折骶骨右翼及双侧坐骨支骨折02病理性骨折玻璃人：先天性成骨不全症多发性骨髓瘤右侧第4趾近节趾骨内生软骨瘤伴病理性骨折03脱位篇寰枢关节半脱位寰枢关节脱位肩关节脱位右侧肩锁关节分离（脱位）右肘关节脱位右肘关节脱位髋关节脱位右侧全髋关节置换术后脱位距骨脱位距舟关节脱位趾趾间关节脱位内容来源 | 医学影像园。
四肢影像 脊柱四肢儿童X线表现 (医学影像检查技术课件)
2.膝
正
侧
位
位
骨骺
二次化 骨中心
骺板
（低密度）
生长线
（高密度）
临时 钙化带
骨骺
二次化 骨中心
临时 钙化带
骺板
成人膝
成人骺线消失，
正只位留下生长线侧。 位
X光片
X光片
儿童关节Ｘ线特点
儿童关节的关节间隙较成人为宽。
因骨端为在Ｘ线片上不显影的骺软 骨，致使关节间隙显得很宽。
随着年龄增长，继发骨化中心逐渐 增大，则关节间隙逐渐变窄。
骨龄的计算方法有两种:一种是 图表法；另一种是图谱法。
骨龄表法
根据大量正常男性、女性婴儿到青 年各骨骨化中心的出现和骨骺与干骺端 骨性融合时间制定的正常骨龄标准。
但是，同一骨骨化中心的出现和骨 性融合在个体间有相当大的差异，由几 个月到几年不等。
骨龄谱法
儿童随年龄的增长而出现的规律性 的骨骺Ｘ线解剖变化标志，根据这些变 化制定的正常骨龄标准即骨龄图谱。
待骨骼发育完成，儿童关节的关节 间隙就成为成年人的宽度。
股骨头的二 次化骨中心
3.髋
正位片
儿童髋关 节的关节 间隙较宽
3.髋
成人髋关节的关节间隙较窄
出生时为28～30° 一周岁为23°； 二周岁为20°；
髋臼角
3.髋
以后每增加一正位 测量
3.髋
先天性正髋常关吗节？脱臼
（左侧）
柏金氏方格 Perkin’s pane
脱位后在 外上象限
正常股骨头 在内下象限
正位 测量
3.髋
高度AB 正常值7-10mm 小于5mm为异常
距离BC 正常值10-15mm 大于20mm为异常
早读读懂儿童骨龄，这份解析图谱请收藏（方便随时对照）！
早读读懂儿童骨龄，这份解析图谱请收藏（方便随时对照）！骨龄，顾名思义，就是根据骨骼发育程度估算的发育年龄，因其能体现儿童生长发育程度，是小儿骨科看诊时的基本工具。
在医学上通过检测骨龄还可诊断儿童内分泌疾病或生长紊乱疾病。
20 世纪30年代开始，外国学者开始关注并研究骨骼发育的特点，我国也从解放后 50 年代开始针对儿童骨龄进行研究。
今天早读将全面讲解儿童骨龄，值得学习和借鉴！骨龄测定（一）传统骨龄测定方法目前我国医疗卫生工作者评价骨龄时依据的评价标准将近有10种：1）手腕部骨发育标准图谱，简称“G-P图谱”；2）骨发育成熟度评价标准TW2/TW3计分法，简称“TW2”和“TW3”法。
3）中国人手腕骨发育标准；4）中国儿童骨龄评分法，简称“叶氏法”；5）中国标准骨龄及应用，简称“顾式图谱”；6）百分计数法，简称“李氏法”；7）计数法；8）六大关节法；9）新的骨龄评价法；10）2002年，国外有学者利用低辐射测量仪双能X线吸收法对手腕进行影响扫描，探讨骨密度评测骨龄。
（二）骨龄自动化评估（1）基于计算机辅助的骨龄评估方法1992年，TANNER和GIBBONS设计了一种基于手腕部TW-RUS 法的计算机辅助骨龄评分（computerassisted skeletal age scores，CASAS）系统。
该系统骨龄评估的结果在2~15岁较准确，但对于非常小的儿童以及15岁以上的青少年，结果并不那么准确。
（2）基于传统机器学习的骨龄自动化评估方法1）基于腕骨的神经网络系统该方法将神经网络作为一种强有力的技术引入图像处理中，结果显示神经网络是一种有用的分类技术。
然而，神经网络系统最主要的缺点是其“黑盒子”性质（即不知道神经网络是如何以及为什么会产生某种输出结果）。
2001年，中国台湾国立“清华大学”开发出的骨龄自动化评估系统，相对于计算机辅助骨龄评估系统来说，已经有了较大的突破。
但该系统使用的算法要求各腕骨骨块间不能紧密相连，否则难以分割开各骨块，因此该骨龄评估系统仅适用于7~8岁以下的儿童。
肩关节置换图谱3
肩关节置换图谱
1解剖：
上图为正常肩关节
上述两幅图为：肩关节置换
2、康复锻炼
术后一天：
术后患肢将会三角巾悬吊，缓慢屈伸各手指关节。
三角巾悬吊上臂，屈伸活动腕关节。
去除三角巾，伸屈肘关节。
每小时锻炼10次。
术后第二天后：
弯腰至上半身与地面平行，患肢自然下垂，做前后左右摔臂运动，每个方向每次10次。
弯腰至上半身与地面平行，患肢自然下垂，做前臂旋转划圈运动，每次10次。
三周后：
平卧，患肢伸直，试图将手术侧上肢举起至90°，必要时健侧手臂辅助。
平卧，患肢伸直，手术侧上肢在一条直线上下运动，至患肢举起超过头部。
当上述锻炼满意后，患肢手握书本等开始重复练习上述动作。
平卧，患肢伸直，手触及大腿，逐渐移动至头部，直至触及床板。
3、出院指导：
1、进行正确的功锻炼指导，强调注意事项，致术后3个月可进行提物、系腰带
等一些大幅度有阻力的动作，但注意始终禁止剧烈的活动，不宜上提或拖拉重物、用力挥动手臂等，以防止假体的松动、弯曲、折断、脱位及假体周围的骨折。
若出现关节畸形、功能障碍、疼痛时应随时复诊。
2、嘱患者术后1、
3、6、9、12个月后分别来医院复查1次，以后每年复查1
次，定期对出现患者进行随访，拍片了解假体位置情况及功能锻炼情况。
手术讲解模板：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
术前准备： 血常规、凝血三项、肝功能、输血四项、
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
术前准备： 急诊生化等
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
术前准备： MR、CT、腰椎管造影等
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
谢谢！
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
注意事项： 2.尺骨上端钻孔，尽量在后外方，这样固 定后桡骨头前移会减少。
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
术后处理： 1.用石膏托固定肘关节于90°位，前臂中 立位。
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
术后处理： 2.4周后去除石膏，开始肘关节主动锻炼， 不可被动扳拉。
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
术后护理： 8、根据麻醉方式及病情指导病人合理进 食。
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
术后护理： 9、适时指导病人进行功能锻炼。锻炼原 则为循序渐进。
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
术后护理： 10、其他按各种疾护病理常规。
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
并发症： 1.桡神经深支损伤，腕下垂。
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
并发症： 2.前臂旋转度减少。
手术资料：桡骨小头脱位切开复位和环状韧带重建术
术后护理：
1、术后搬运应注意扶持患肢，注意保持 规定体位，如脊柱手术需保持身体轴线平 直不扭曲。防止因搬运不当而致手术失败， 并根据麻醉种类、病情及医嘱给予适当卧 位。
2.显露和复位
最全：Pilon骨折的十六种手术入路，图示操作记更牢！
最全：Pilon骨折的十六种手术入路，图示操作记更牢！Pilon 骨折往往是高能量损伤，旋转与轴向挤压叠加，周边软组织条件差，如何选择手术入路是很大的挑战。
图 1 胫骨远端 AO/OTA 分型，A 关节外，B 部分关节内，C 完全关节内，Pilon 骨折AO/OTA 分型属于43-B、43-C，43-A 不属于pilon 骨折图 2 胫骨远端平台分为 3 柱：内侧柱、外侧柱、后柱，有利于更好理解 pilon 骨折前内侧入路由Rüedi和Allgöwer提出，是目前pilon骨折手术治疗最常用经典入路，尤其对于粉碎性pilon骨折效果良好。
自胫骨嵴内侧由近向远行纵行切口，在踝关节线近侧2.5 cm处弧向内侧至内踝尖下1.5 cm处，保护大隐静脉及隐神经，将全厚筋膜皮瓣向两侧牵开，显露关节面及骨折块，重建胫骨远端关节面，遵循由外向内、由后向前的原则复位骨折块。
A:前内侧入路切口标记适应证：•胫骨骨折角>90°的pilon骨折•基本上所有AO/OTA 43-C型pilon骨折均适用，尤其内侧柱pilon骨折•主要移位、粉碎的骨折块位于前内侧的pilon骨折优点：•解剖简单，没有重要的神经血管组织通过，容易掌握局限性：•难以显露外侧柱，对前外侧的Tillaux-Chaput骨折块暴露及直视下复位较困难，故不适于外侧柱有骨折者•需要前内侧有较大的皮瓣存活•术后发生切口周围软组织感染坏死和骨髓炎的概率较高•该切口入路周围软组织覆盖少，切口裂开胫骨易直接外露，且植入内固定物易突起外露，容易并发切口愈合问题改良前内侧入路该切口入路是前内侧入路对于Tillaux-Chaput骨折块暴露较困难而设计的。
切口起自踝上约15 cm处，沿胫骨嵴外侧约1 cm向远端延伸于踝关节中线偏外侧以105°至110°角弧形拐向内踝下方1 cm左右。
当外侧柱损伤较重时，该切口可适当外移。
早读收藏版：636张AO骨折分型高清彩色图谱，比教科书更清晰！
早读收藏版：636张AO骨折分型高清彩色图谱，比教科书更
清晰！
为快速准确的对骨折及伴发软组织损伤的范围和严重程度进行分类，更好的制定治疗方案，除了科学、统一的命名和分类系统外，同时也要能够被广泛接受和使用。
今天早读跟大家分享636张简单实用的2018版AO骨折分型图，值得学习借鉴！
（一）AO骨折分型总图
（二）上肢部分
（三）下肢部分
（四）骨盆部分
（五）脊柱部分
声明：本文为原创内容，作者贾晓康老师，仅用于学习交流，转载请标注来源！
作者介绍：
贾晓康
长安医院骨科
长期从事骨科临床工作，专业发展方向创伤骨科；在关节周围骨折、骨盆骨折、神经功能重建及四肢畸形矫正方面有深厚经验。
能够
结合自己的手术经验熟练使用电脑平面、立体及动画软件，提出“骨科电脑绘图学”的理念并应用于术前设计、手术演示及健康宣教。
足三关节融合术之欧阳引擎创编
足三关节融合术欧阳引擎（2021.01.01）足三关节融合术是指跟距、跟骰、距舟3个关节的融合手术[图1 ⑴三关节融合术皮肤切口和融合示意图]。
术后踝关节仍保持有活动度。
手术目的是稳定足部关节，矫正畸形，并恢复其功能。
由于这3个关节面位于两个互相垂直的平面上，采用不同的楔形切除，可以矫正足的跖屈、仰趾、内翻、外翻、内收、外展或高弓畸形；两个平面的联合楔形切除，就可以对上述的各种联合畸形作三维矫正。
足的畸形种种不同，程度不一，因此，三关节的切骨程度、固定方法也各不有同。
术前应充分研究，对不同的畸形作出不同的设计；术中还应根据发现的情况，随时调整，才能收到满意效果。
[适应症]1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。
例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。
2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。
3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。
如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。
[禁忌证]除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。
如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。
若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。
手把手教程：全面吃透肱骨髁上骨折Gartland分型
手把手教程：全面吃透肱骨髁上骨折Gartland分型Gartland 分型是指导儿童肱骨髁上骨折诊疗的常见分型系统，目前美国骨科医师协会（AAOS）对于此类骨折的治疗建议也是基于改良的Gartland 分型。
美国华盛顿大学Alton 教授在近期的CLIN ORTHOP RELAT R 杂志上对其历史、应用、可靠性、局限性等内容做了介绍，与各位分享。
历史背景肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，根据受伤机制分为伸直型（90% 以上）和曲折型（2%-10%）。
由于肱骨髁上骨折常常会出现骨骼畸形和 Volkmann 挛缩，在 19 世纪 50 年代称为「被错误理解的骨折」。
在 1959 年，Gartland 提出了针对伸直型肱骨髁上骨折的简单分型方案，并对其治疗方法进行了讨论。
根据骨折移位程度，Gartland 将伸直型的肱骨髁上骨折分为 3 型。
I 型损伤通常是无移位的横行骨折，不会出现神经、血管损伤的表现。
II 型为轻度移位，通常需要进行复位。
III 型通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。
无移位的肱骨髁上骨折可以使用石膏固定，无需手法复位，将肘关节屈曲75°至80°前臂旋转中立位进行固定。
轻度移位的骨折，首选全麻下进行闭合手法复位石膏固定。
如果初次复位手术24 小时后的X 线片显示骨折仍有移位或者继发移位，则认为骨折是不稳定的，需要进行尺骨基底部的过顶骨牵引。
严重移位的髁上骨折的不稳定情况和神经血管损伤比例会增加，可以使用切开复位不锈钢克氏针固定。
Gartland 骨折分型的改良Wilkins 纳入肱骨后侧皮质接触的概念，将 Gartland 分型进行了改良使之与临床的关联更为密切。
Wilkins 将 II 型损伤分为了 IIA 型和 IIB 型：IIA 型为骨折没有旋转畸形或骨折块移位，而 IIB 型骨折类型则有上述情况，骨折更为不稳定。
图1. 未损伤的肘关节真正侧位示意图，肱骨皮质前缘经过肱骨小头1995 年，De Boeck 等人描述了另外一种肱骨髁上骨折的亚型，即：肱骨内侧柱粉碎和不稳定，导致Baumann 角的减少。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
儿童骨科手术图谱第三版[美]RAYMMOND T.MORRISSY，医学博士亚特兰大斯考特瑞特儿童健康中心儿童骨科主任佐治亚州Emory大学临床骨科教授STUART L. WEINSTEIN，医学博士[编著] 爱荷华州爱荷华市爱荷华大学医院Bernie Kida 绘图主译刘海鹰医学博士第四部分股骨4.1 转子间截骨术前计划力学因素转子间截骨术可能是儿童髋部手术中最常见的手术，该手术适用于多种情况：先天性髋脱位、髋臼发育不良、Perthes病、先天性髋内翻、髋关节创伤后遗症等等。
另外，该手术是一种看起来操作较容易的手术，因此，外科医生对术前计划的了解比手术技术少。
转子间截骨包括多种术式：内翻截骨、外翻截骨、伸直截骨、屈曲截骨、旋转截骨、短缩截骨、中置截骨、侧移截骨和转子移位等等。
每种术式的适应症需通过详细的X线及体格检查并作出仔细的分析后方能确定。
股骨颈的内翻倾向会对下肢的外展力臂及膝关节负重产生远期影响。
因此，在有些特殊的情况下，内翻截骨需要将大转子移位，恢复髋关节-转子间距，并中置股骨干以保持膝关节内外侧室的重力分布均等。
关于转子间截骨的力学改变分析已超出了本章所及范围，读者可在其它文献中查阅。
大多数接受转子间截骨的儿童会出现下肢对线等问题，对于术前计划，了解以下几点即足够。
● 内翻截骨术易引起膝内翻，需要内移股骨干以重建正常的下肢力线。
● 外翻截骨术易引起膝内翻，需要外移股骨干以重建正常的下肢力线。
正常髋关节转子间内翻截骨术超过25度就需要行大转子移位以维持外展肌的正常功能。
如存在关节转子间距减小，或者合并有如Perthes病中常见的股骨近端骨骺生长阻滞，或者同时行骨盆内移截骨术（如Chiari截骨术），则更有必要行大转子移位。
转子间外翻截骨术会增加下肢长度及股骨头压力（正如内翻截骨术减少下肢长度一样），应考虑行肌肉松解或股骨短缩术。
术前计划对于2岁先天性髋脱位需要行切开复位、转子间内翻截骨术的儿童，下面讨论的转子间内翻截骨术前计划并不是必须的，主要针对于对年龄较大的儿童。
因大龄儿童的机械应力较大，骨骼的再塑形能力小，且结构紊乱程度较复杂。
制定手术计划前，首先拍摄包括骨盆及双髋的正位X线片。
健侧髋关节应放置于内旋位以便测量颈干角，如下肢的力线还有其它改变，应使用36英寸长胶片拍摄由髋至踝关节下肢全长站立位片，以便于术者检测转子间截骨对下肢力线的影响以及是否需要做其它的辅助截骨术。
下肢不同体位的X线片可根据具体情况拍摄以了解股骨头在髋臼中的活动范围和最佳的头臼包容体位，个别情况下可能需行关节造影才能确定。
我们的观点是前倾角最好通过关节功能检查来测量，即在伸直位旋转髋关节。
通过X线片检查容易误导术者采取手术方式纠正X线片上所测量的旋转角度，结果反造术后髋关节内旋受限。
Muller曾对转子间内翻截骨术术前计划作过详细的叙述。
可通过透明纸或X线胶片来完成。
取两张透明纸或胶片，在X线片上描图（图4-1至图4-6）。
线a，与此线垂直在小转子上方划一实线b。
后者即截骨线。
图4-2第二张图描出髋臼的外部轮廓，然后沿股骨干纵轴划实线a。
图4-3将第二张图叠放在第一张图上，旋转两张图使第一张图上的股骨头在第二张图中髋臼内到达满意的位置，在图二中根据股骨干新轴线方向和截骨线b做股骨近端轴线 a`，测量股骨干新轴线a`和原轴线a之间夹角即为所需的内翻截骨角度。
图4-4将第二张图叠放在第一张图上，将两张图中股骨干轴线重叠，上下移动第二张图使a`与b线的交点与第一张图中b线相交。
此时，作与a 线相垂直的b`线，这是最终截骨线，其下方的楔形骨块就是需要切除的部分。
因两个股骨干轴线仍然保持叠放，由此可计算股骨干所需的内移量，以保持正常的下肢力线。
图4-5在截骨线下股骨远端绘图。
如选择带刃鹅头钉做内固定，现在可决定骨凿切入点。
在成年人，此点在截骨线近侧12~15mm处。
在青少年则短些，可由透明模板上测量或直接由所希望使用的L形钢板上测量。
在同一个图上可测量股骨截骨处移位的距离并确定使用多大角度的钢板。
最后，确定钢板刃部的长度，将钢板绘在图上。
手术结束后X线片所见应就是这样。
图一中的截骨线b与图二中最后截骨线b`间距离即为股骨短缩距离。
4.2 90度L型带刃钢板在儿童股骨近端内饭截骨术中的应用患儿年龄或体形越大，股骨近端内翻截骨术的精确要求越高，内固定钢板的长度及强度要求也越大。
这对于新手来说有一定难度，但只要术前计划得当，具备一定手术基础，严格按术前计划操作，就能取得预期效果（图4-7至图4-16）。
图4-7根据术者的爱好，手术可在骨折手术床或透X光的普通手术床上进行。
如没有助手，术者可能发现对于体形较大的青少年患者使用骨折手术床更容易控制下肢。
许多骨折手术床不适合体形较小的儿童或双髋手术，则需使用普通手术床，用床单将患者固定好，以防术中患者坠床等情况发生。
患者的体位必须考虑到术中可能使用X线透视髋关节正侧位像，这对于截骨线的确定和内固定非常必要。
使用普通手术床时可将髋关节安放于蛙式位。
手术切口自大转子顶点经股骨侧方向远端延长至所需要的长度。
切口长度取决于所选择的内固定和截骨术类型。
股骨短缩截骨术可能需要较长的切口。
用电刀切开股外侧肌，暴露股骨干前外侧。
图4-9用一个锐利的耙钩将股外侧肌腹拉向前侧，暴露其后方在股骨干粗线的附着区。
因断点后方的肌肉将失去神经支配，应尽可能靠近其附着点切断该肌肉。
在该肌肉附着点处切断肌肉也不可取，因来自后方的2~3支大血管经此进入肌肉。
因此，应在其附着点前1cm 处将其切断。
可用电刀小心切断，或者用骨膜起子由头侧向尾侧钝性分离。
仔细操作，如运气好，可事先发现这些血管穿支，在切断前将起其结扎。
图4-10用骨膜起子将整个股四头肌在骨膜下分离。
在分离到内侧时，尤其需要注意保持骨膜起子在骨膜下间隙。
使用柄部带弧度的骨膜起子会更方便。
在剥离股骨粗线时也是如此。
用一个锐利的骨膜起子或骨凿紧贴骨皮质操作，即使是剥离小块骨表面的骨膜也必须这样做，其目的是减少出血，该部位操作不当很容易引起大出血。
骨膜剥离的范围取决于截骨术的类型。
无需旋转的单纯内翻截骨术所需的骨膜剥离范围最小，而旋转截骨术需要暴露的范围最大。
这样截骨端才能充分活动，满足旋转需要。
骨颈前方。
这样才能作到准确放置钢板，而不用过多地借助于X线透视。
图4-12下面需要确定截骨部位和内固定钢板的安置部位。
首先，经股骨颈向股骨头钻入一枚克氏针(a)。
根据其方向可确定前倾角的大小，这对于确定钢板安置方向非常重要。
下一步确定L型钢板刃部以多大角度插入截骨线近端。
当内固定完成后，外翻畸形应得到纠正。
如希望用90度钢板增加30度内翻，那么钢板刃部应与股骨干成60度插入股骨颈。
如操作得当，当钢板与股骨干固定后，内翻角度即可得到30度的改善（C）。
在本例中，选择60度角模板，放在股骨干上。
在股骨颈靠头侧方向钻入第二枚克氏针(b)。
克氏针b的方向应参考克氏针a的方向。
内、外翻截骨的角度由60度模板决定（A，B）。
克氏针b的方向即钢板刃部和骨凿打入的方向。
此时可拔除股骨颈前侧的克氏针a 。
图4-13下一步需要确定截骨线的位置。
用手指探察小转子，与股骨干垂直向小转子中心钻入一枚克氏针(c)。
截骨线的位置在此针上方5mm处，即小转子上缘处。
克氏针c应靠近股骨干的前侧钻入，以免影响骨凿定位器的放置（A）。
放置骨凿定位器前应选好骨凿切入点。
该点距截骨线的距离取决于术前计划时备用的钢板的型号，直接由钢板上测量距离d即可（B）。
骨凿切入点不要过于偏后，否则钢板刃部将切穿股骨颈后侧皮质。
由于大转子处表面较为平坦，该平面并非于股骨颈完全垂直，而是位置偏后并有25度后倾，这样就很容易出错（C）。
操作时应完全忽略大转子的表面形态，骨凿置入时应与股骨颈保持一条线上。
为此，骨凿的置入位置表面上看要明显靠前些。
确定置入点后，可选择与所用钢板相匹配的骨凿。
如使用成人大号钢板，在打入骨凿前最好先在骨皮质开窗，使用青少年或儿童钢板时则无此必要。
骨凿定位器沿股骨干方向安放，这一点非常重要，可以确保在钢板安放后不会过于偏前或偏后。
如在股骨的同时要解决屈曲或过伸的问题，骨凿定位器与股骨干向前或向后成角的大小意味着屈曲或过伸的多少。
如有必要，可用开槽锤(slotted hammer)控制骨凿旋转。
骨凿在股骨颈前进的方向以骨凿定位器的方向为准，参考克氏针b的方向。
其深度可从其尾端的刻度上读出，按术前计划深度打入。
此时，可用X线透视了解骨凿的位置和截骨线（克氏针c标记）的位置。
我们还经常在股骨颈中部表面放置一根克氏针，然后拍摄蛙式位X片了解针的确切位置。
确保骨凿在股骨颈中心。
图4-14在截骨标记线前，最好在股骨干前方沿股骨干纵轴做一直线，以此为参照可确定有无旋转发生。
如计划做旋转截骨，可按股骨近端旋转截骨术那样安放克氏针。
截骨时第一刀一定要与股骨干垂直。
截骨线正好在小转子近端。
用摆锯截骨时应注意保护周围软组织并用大量盐水冲洗以降低骨组织的温度。
第一步截骨完成后，利用骨凿定位器将近侧截骨端修整成内翻形态。
从近侧截骨面的中线开始，由内侧切除一个楔形骨块。
通常用目测判断内侧切除的楔形骨块的角度是否为30度。
图4-15拆除骨凿定位器，安放钢板。
开始时要用手直接将钢板插入股骨颈通道中，然后用锤子轻轻敲入，避免用力过大而形成新的假道。
钢板刃部完全进入后，用持骨器固定钢板和股骨干。
如需要纠正旋转畸形，可现在进行。
然后用合适的螺丝钉将钢板和股骨干固定。
将股外侧肌重新缝合在转子基底的起点处并缝合其筋膜，筋膜下放置引流。
图4-16患者CP，男，14岁，车祸后髋关节疼痛一年。
车祸中发生髋关节后脱位伴髋臼后缘骨折被漏诊（A）。
成功地进行了股骨近端内翻和旋转截骨术后，解除了髋关节后侧半脱位和继发性滑膜炎。
内固定非常坚固，术后即可在拐杖保护下行走（B）。
术后处理转子下截骨术需要6到8周才能愈合。
以下多种因素可影响这段时间的制动和卧床时间：患者的体形大小、所使用钢板的强度、骨质强度、截骨的稳定性以及患者能否严格遵守部分负重的要求等。
我们习惯对较小的患者行单侧髋人字石膏固定。
8~12岁间比较合作的患者只需卧床，使用轮椅。
能够合作的青少年患者，所使用的钢板一般可满足扶拐部分负重需要。
在所有年龄段的患者，X线片出现骨愈合后即可完全负重。
4.3 Altdorf钳形钢板在婴儿股骨近端截骨术中的应用Altdorf钳形钢板是一种130°角的带刃钢板，具有一定的塑型能力。
Wagner首先报道了这一技术，大大地简化了转子间截骨术的操作。
除其它手术因素外，他在术后不使用石膏外固定。
该钢板最好的适应证是年龄小于5~6岁儿童的先天性髋脱位行股骨近端截骨术。
也有文献报道曾最大应用到12岁的儿童。
该钢板设计的目的是用于内翻截骨术。