临床输血事件案例分析-医学精品
临床输血差错案例分析
2015-5-18
3
案例1.输血申请单血型填错
患者李XX，男性，63岁，住院号：357814，血型:BRh(D)阳性。 入院诊断：肝功能失代偿期（肝硬化），有输血史，因肝功能 障碍导致部分凝血因子合成障碍，患者出现出血倾向，申请输 新鲜冰冻血浆400ml。该病区有多人同时申请输注血浆，上级医 生查房后要求下级医生填写输血申请单，而下级医生错将另一 床号的患者A型血型填写给李xx的申请单上，上级医生对申请单 和患者病历没有认真核对就审核签字，护士将申请单送往输血 科申请A型血浆400ml，到输血科后，输血科发血人员没有核对， 随即按照申请单的血型发出A型血浆400ml，护士取回血浆后到 护办室两人核对时发现血型有误，急将血浆送回输血科并抽患 者血样复查血型。结果患者为B型血，护士杜绝了一次医疗差错。
本案例差错出现在：①申请输血或者血浆等血液 制剂没有检查或者复核患者血型；②输血科在没 有患者血型记录（患者血型信息）情况下，按照 输血申请单血型而发血浆。
2015-5-18
8
相关知识点连接
1.根据临床输血技术规范及医疗机构临床用血管理办法，临床医生 在评估患者病情后，觉得需要临床输血或输血浆，需要进行以下 程序：
2015-5-18
4
案例2. 输血申请单血型填错
患者王XX，女，42岁，住院号：364758，血型ARh(D)阳性。 入院诊断：直肠癌术后化疗，有输血史，查房发现患者感 觉精神面貌差、饮食不佳，医生觉得输200ml血浆支持治 疗，回办公室后随即让实习医生填写输血申请单，自己签 字确认。实习医生询问患者血型后填写为O型，护士拿申 请单去输血科领回O型新鲜冰冻血浆200ml，核对后给患者 输上，输血浆60ml时，患者女儿来医院看到给她的父亲输 O型血浆，立即到护办室告诉护士她爸为A型血，为什么输 O行呢？护士当即停止输血并抽血样复查血型，结果： ARh(D)阳性。观察患者生命体征平稳，未出现严重的不良 后果，但医院在输血过程中出现了输注血浆的差错。
输血相关法律法规的案例(3篇)
第1篇一、案例背景某医院在为患者进行手术时，由于输血过程中的操作失误，导致患者出现严重输血反应，甚至危及生命。
患者家属认为医院在输血过程中存在违规操作，要求医院承担相应的法律责任。
以下是该案例的详细情况。
二、案例经过1. 事件发生患者张某因患甲状腺肿瘤，在某医院接受手术。
在手术过程中，医院为张某进行了输血治疗。
然而，在输血过程中，护士在抽取血袋时未能准确识别血型，导致输错了血型。
患者在输血后不久出现严重的输血反应，表现为高热、寒战、呼吸困难等症状。
经过抢救，患者虽暂时脱离了生命危险，但身体受到了严重损害。
2. 患者家属维权患者张某的家属认为，医院在输血过程中存在违规操作，导致患者受到严重伤害。
家属要求医院承担以下责任：（1）承担患者的医疗费用；（2）赔偿患者的精神损失；（3）追究医院相关人员的法律责任。
3. 医院应对针对患者家属的诉求，医院表示：（1）医院已按照相关法律法规和操作规程进行输血治疗；（2）输血事故是由于护士操作失误所致，并非医院故意为之；（3）医院愿意积极配合患者家属进行调解，争取达成和解。
三、法律法规分析1. 《中华人民共和国侵权责任法》根据《侵权责任法》第54条规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2. 《医疗机构管理条例》根据《医疗机构管理条例》第40条规定，医疗机构应当遵守下列规定：（1）严格执行医疗技术操作规范，确保医疗安全；（2）加强医务人员的职业道德教育，提高医疗服务质量；（3）对违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范的行为，应当及时纠正。
3. 《血液制品管理条例》根据《血液制品管理条例》第17条规定，医疗机构在采集、制备、储存、供应和使用血液制品时，应当严格执行国家有关标准、规范和操作规程，确保血液制品的质量和安全。
四、案例分析本案中，医院在输血过程中违反了《医疗机构管理条例》和《血液制品管理条例》的相关规定，导致患者受到严重伤害。
临床输血案例分析
案例分析
盐水法抗筛阳性，确认此标本有ABO血型以外IgM抗体干 扰反定型的结果。
对比两个实验结果，发现AC孔凝集和盐水法抗筛Ⅰ Ⅱ孔凝 集强度大体相同，可确认Ⅰ Ⅱ号筛检细胞内有此病人非预期 抗体所对应的抗原，后续需要做抗体吸收实验。
首先，取出病人血浆样本一部分（看剩余标本量，1半左 右），加到试管内。 然后，在试管内加入跟反定型凝集强度一致的筛检细胞， 混合后离心机离心，取上清。 重复这步操作，直到离心后见不到凝集为止。 最后，用处理完后的血浆做反定型，看结果。
首先，基于血型定型原则，正反定型抗原抗体对应相符， 主要问题正定型抗-A凝集强度未达到3+及以上，dcp视野， 和献血者沟通近期无输血史。 然后，有相关试剂的科室可进行抗-H、抗-A,B试剂测定具 体结果，没有相关试剂可先进行亲和力实验，测定血清中 抗体与相应抗体发生凝集的强度与速度，辅助确认。 亲合力实验操作方法： 3组正常B型红细胞及患者红细胞，配制40%红细胞悬液。 3组正常B型红细胞分别对应患者红细胞同抗-B试剂反应， 混合样本后看到有凝集时分别用计时器计录时间。 结果判读：实验结果超过正常对照3倍以上，则为B亚型可 能性大。 最终结果建议外送或行亚型试剂鉴定实验。
输血之前所有检测实验一定是基于血型定型检测能正常上报。
临床输血疑难问题
前言
正反定型不相符？
混合凝集？
反定型抗体减弱？
乳糜血处理？
正定型抗原减弱？ 《临床输非血预技期术抗规体范？》
亚型？非亚型？
主侧不相合？
配血次侧凝集？ 抗筛阴，配血阳？ 同种抗体？ 自身抗体？
Part.2
血型鉴定篇
ABO血型鉴定原则
输异型血浆（输血史） 造血干细胞移植（病史） 输含血型抗体的免疫球蛋白（输血史）
输血差错事故案例
输血差错事故案例输血差错事故是指在医疗过程中发生的输血操作错误导致患者健康风险的事件。
以下列举了10个输血差错事故的案例。
1. 2016年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名患者需要输注A型血，但输血操作员错误地输注了B型血，导致患者出现严重的输血反应，威胁了其生命安全。
2. 2017年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名护士在为患者准备输注O型血时，错误地选择了A型血，导致患者出现输血不相容反应，造成严重的健康问题。
3. 2018年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名输血操作员在为患者准备输注血小板时，错误地选择了过期的血小板，导致患者未能得到有效的治疗，进一步加重了患者的病情。
4. 2019年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名输血操作员在为患者进行输血前，未对患者进行正确的血型鉴定，导致错误地输注了不相容的血型，引发了患者的输血反应。
5. 2020年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名护士在为患者准备输注血浆时，错误地选择了过敏患者的血浆，导致患者出现了严重的过敏反应，危及了其生命安全。
6. 2021年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名输血操作员在为患者进行输血时，未按照正确的程序进行操作，导致输血管路不畅通，使得输血效果不佳，延误了患者的治疗时间。
7. 2022年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名护士在为患者准备输注红细胞时，未正确核对患者的身份信息，导致输血给错了患者，给无需输血的患者输注了血液，增加了患者的风险。
8. 2023年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名输血操作员在为患者进行输血时，未对输血设备进行正确的清洁消毒，导致患者感染了输血设备上的细菌，造成了严重的感染并延长了患者的住院时间。
9. 2024年，某医院发生了一起输血差错事故。
一名护士在为患者准备输注血小板时，未正确核对血小板的有效期限，导致输注了过期的血小板，使得患者未能得到有效的治疗。
10. 2025年，某医院发生了一起输血差错事故。
输血案例分析
患者男李某 36 岁周末开车协妻子张某与女儿外出郊游，途中因车祸导致李某与张某外伤急诊入院，送治途中大量失血，需立即输血。
护士陈某接到医嘱，需给李某输 A 型血 2 个单位。
护士杨某接到医嘱给张某输 B 型血 2 个单位。
接到医嘱后护士杨某因突然腹痛，求助护士陈某帮其完成张某的输血。
护士杨某碍于两人的关系答应了陈某。
护士杨某在操作过程中把患者李某与张某的输血带挂错。
输血 8min 后两名患者发生了一系列的输血反应。
1、在操作过程中是哪些原因致使这次医疗事故的发生？2、此类的操作我们应该注意些什么？1、在此次操作中由于操作者没有足够的责任心，把工作在没有交接的情况下转交给同事。
而直接操作者没有做到“一人一单一盘一管”、“三查八对一注意”和双人核对制度，致使了这次医疗事故的发生。
2、在护理工作中无论情况多危及，工作多繁忙我们都应必须做到以下几点：(一)认真执行《临床输血技术规范》，做好安全输血工作。
输血包括全血、成分输血、自身输血等。
(二)在备血过程中，认真执行输血医嘱，检查输血相关文书执行情况，了解病人血型及输血史。
严格执行合血程序，采血做到一人一单一盘一管，采血完毕仔细核对确认病人、合血单、血标本信息一致，血标本质量符合要求方可送出。
(三)医护人员到血库取血时应与发血的双方共同做好“三查八对” ，确保准确无误。
查对完毕在交叉配血试验单上双签名。
其中“三查八对”中三查有：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗液；查对血液颜色、质量是否正常。
八对：对病人姓名、性别、年龄、住院号、门急诊或病室、床号、血液有效期和配血试验结果。
(四)输血①输血前，在治疗室由两名医护人员在共同核对合血单及血袋标签各内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后由二人在合血单上签名。
并将血袋号标识粘贴在输血同意书上备查。
②做好输血用物准备，严格一盘一人一单一血操作程序。
③输血时，在病人床旁，由两名医护人员带病历、输血单等共同再次严格查对，核对腕带及床头牌，询问病人血型，挂好血型牌，按静脉输血操作程序输入，严格无菌操作技术。
临床输血病例分析
04
病例总结与建议
病例输血经验总结
输血指征
根据患者病情和实验室检查结果，准确 判断是否需要进行输血，避免不必要的
输血。
输血前评估
对患者的病情、免疫状态、感染情况 等进行全面评估，确保输血过程的安
全性。
输血品种与剂量
根据患者的具体病情和需要，选择合 适的血液品种和剂量，确保输血的有 效性和安全性。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常 规、凝血功能、肝功能等，以评 估患者的血液状况和身体状况。
感谢您的观看
THANKS
输血风险管理
加强输血相关人员的培训和管理，提高输血安全意识和技术水平，降 低输血风险。
未来研究方向与展望
加强血液安全管理
完善血液采集、检测、储存和运输等环节 的管理制度和技术规范，确保血液安全。
A 探索新的输血技术
研究并应用新的输血技术，如自体 输血、细胞治疗等，提高输血的安
全性和有效性。
B
C
D
开展国际合作与交流
在输血后，应定期检测患者的血红蛋白水平，以 评估输血效果。
加强营养与休息
在输血后，患者应得到充足的营养和休息，以促 进身体恢复。
03
输血效果评估
输血后生理指标变化
血压变化
输血后血压是否稳定，对于休克或低血压患 者尤为重要。
呼吸频率变化Leabharlann 呼吸频率是否平稳，有助于评估肺部功能。
心率变化
心率是否恢复至正常范围，反映心脏功能是 否得到改善。
遵循输血原则
在输血过程中，应遵循“能少输、不早输、能不输 、不晚输”的原则，避免不必要的输血。
输血后观察与护理
观察输血反应
在输血过程中，应密切观察患者是否有发热、过 敏等输血反应，并及时处理。
产后出血临床输血个案分析
孕产妇必须输血时，需要选择适当而 有效的血液制品并计算所需的输血量，这 样，输血才能达到预期的治疗效果。
❖ 当患者失血量＜20%自身血容量时，患者 一般可以耐受，不需要输血或输液；
❖ 当患者失血量达到20%自身血容量时，就 必需补充血容量以防休克，此时，首先考 虑输注晶体液和胶体液，输液原则为“先 晶后胶”；
5、栓塞成功后患者阴道出血减少或停止， 术后第1～7天阴道有少许血性恶露，有 轻。
五、相关知识链接
产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道 流血量超过500ml。产后出血是分娩期严重的 并发症，是产妇四大死亡原因之首。产后出 血的发病率占分娩总数的2%～3%。产后出 血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、 软产道裂伤及凝血功能障碍。
六、综合判断
根据患者：①临床表现及病史：患者双 胎妊娠，剖宫产史；②实验室检查：血红蛋 白降低，DIC检查无异常，首先考虑产后子 宫收缩乏力。
七、回顾性点评
处理产后出血，要遵循先简单后复杂， 先无创后有创的原则。治疗产后出血最重要 的目的是预防失血性休克，这是引起产妇死 亡的重要原因。其次是纠正贫血所带来的一 系列临床后遗症，包括昏睡、精神敏感度降 低、体力衰弱及精神集中度降低。所以输注 红细胞的基本目的并不是仅仅增加Hb，降低 死亡率，还能改善健康相关生活质量。
产后出血
临床输血个案分析1
一、简要病史
患者，女性，32岁，80kg，双胎妊娠， 40+3周，在腰硬联合麻醉在行子宫下段剖宫 产术；娩出2男婴后，胎盘完整剥离；宫体肌 注20U缩宫素后，子宫收缩尚可，分层关腹 后，送回病房。术后患者阴道大量流血。
二、实验室检测结果
❖ 血常规：WBC11.2×109／L，Hb50g／L， PLT108×109／L。
输血失误法律案例分析(3篇)
第1篇一、案例背景某市人民医院（以下简称“医院”）因一起输血失误事件引发了社会广泛关注。
患者李某因突发疾病入院治疗，医院在对其进行输血治疗过程中发生失误，导致李某感染了艾滋病病毒。
李某及其家属认为医院在输血过程中存在过错，侵犯了其合法权益，遂将医院诉至法院。
二、案件事实1. 患者情况：李某，男，30岁，因突发疾病于2018年5月入院治疗。
入院后，医院诊断其为重症贫血，需进行输血治疗。
2. 输血过程：医院为李某进行了输血治疗，但在输血过程中，由于医护人员操作失误，未严格按照规定进行血型鉴定和交叉配血试验。
3. 发现感染：输血后不久，李某出现了发热、乏力等症状。
2018年6月，李某在另外一家医院进行血液检查时，发现其感染了艾滋病病毒。
4. 鉴定结论：经疾控中心鉴定，李某感染的艾滋病病毒为HIV-1型，且与我国血液制品生产企业提供的血液制品HIV抗体检测结果不符。
三、争议焦点本案争议焦点主要集中在以下几个方面：1. 医院是否违反了医疗操作规程，导致李某感染艾滋病病毒？2. 医院是否应承担相应的法律责任？3. 患者李某的损失应如何赔偿？四、法律分析1. 医院是否违反了医疗操作规程？根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。
”本案中，医院在为李某进行输血治疗过程中，未严格按照规定进行血型鉴定和交叉配血试验，违反了医疗操作规程，导致李某感染艾滋病病毒。
因此，医院存在过错。
2. 医院是否应承担相应的法律责任？根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医院因违反医疗操作规程造成患者损害的，应承担赔偿责任。
本案中，医院因输血失误导致李某感染艾滋病病毒，侵犯了李某的生命健康权，应承担相应的法律责任。
3. 患者李某的损失应如何赔偿？根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“因医疗损害造成患者死亡的，应当赔偿医疗费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急寻“熊猫血”救人
• 2019年3 月1日，一条求助微博广为流传。微博内容大 致为三亚航空旅游职业学院学生王焦武正在农垦三亚医院 重诊室，急需HrAB阴性血(俗称熊猫血)。最终，急需熊猫 血救命的王焦武还是去世了。据王焦武的孪生哥哥王焦文 介绍，王焦武于2日清晨5点多钟去世。同是HrAB阴性血 的王焦文3月1日赶至医院后抽了200毫升血。通过海南省 血液中心等多种渠道，先后有4批HrAB阴性血被调至农垦 三亚医院，但依旧无法挽救回22岁的王焦武。王焦文说， 由于弟弟在抢救期间凝血功能失常，被调来的血液几乎没 有使用。
Rh （Ｄ）阴性病人如何输血？ 有什么法律法规依据？
临床输血技术规范
卫医发［2000］184号
第十条：对于Rh（D）阴性和其他稀有血 型患者。应采用自身输血、同型输血或配合型 输血。
第十五条：输血科（血库）要逐项核对输 血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者 和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检 查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血 时Rh（D） 检查可除外），正确无误时可进行 交叉配血。
液对董明霞实施抢救，但齐鲁医院方面坚持按《献血法》的规定，不
同意将不符合国家规定标准的血液用于临床，献血者的血液只有检验
合格之后才能使用。冷冻血液的解冻按照操作规程进行，一个单位
(200ml)最快也要3个小时，多个单位的血液同时解冻，需时更长，在
保证质量的前提下，用最快的速度解冻4个单位的血液，也要用4个
没有完善的应对措施或预案，使董良霞失去及时获得救治的机会。山东 某医院和某血液中心均存在一定过错。
2019年11月1日，济南历下区法院作出一审判决， 两家医院和血液中心共赔偿约35万元。
综观对董明霞整个医疗救治过程，结合鉴定意见
分析，法院审理认为，济阳某医院对董明霞的医 疗过错行为与其死亡后果之间存在直接因果关系， 且是主要过错，承担80%的责任；省城某医院存 在医疗过错，与董明霞死亡后果之间存在一定的 因果关系，属次要过错，担责10%；某血液中心 存在过错，与董明霞死亡后果之间存在一定的因 果关系，担责10%。
济阳县中医院副院长陈跃说：“Rh（-）型血不是 常规检查项目，医院事先没有做这项检测，也没有准备相 应血液。”
山东省血液中心工作人员介绍，9日13点10分，接 到齐鲁医院用血申请后，立即把库存4个单位（800毫升） 的冰冻Rh（-）O型血解冻后送医院。
• 10月9日上午，济南市济阳县仁风镇王让村董明霞在济阳中医院引 产后大出血，但由于董明霞是RH阴性O型血，当地医院没有备血难 以救治，11点30分左右转院到了山东大学齐鲁医院。
1、有抗—D者， 必须输Rh（D）阴性血； 2、无抗—D者,尽量输Rh（D）阴性血； 3、无抗—D者,病情危重而又短时间内找不到Rh（D）阴
性血,为了抢救患者生命,可以输配血相合的Rh（D）阳 性同ABO型红细胞; 4、Rh（D）阴性男性或无怀孕可能的妇女可输Rh（D） 阳性单采血小板，不必用抗D球旦白。 5、有怀孕可能的Rh（D）阴性妇女若输Rh（D）阳性单
• 学院领导和相关负责人一直守在医院，要求不惜一切 代价挽救学生性命。因受伤学生血型非常罕见，为保证受 伤学生供血，学院向全社会发布了征血倡议，同时于当天 协调了4批血源共计4100毫升血从海口运抵三亚，确保学 生手术所需血型和血量的要求。 ──生命的拷问：此刻医 院在行配合型输血了没有？
Rh(D)阴性患者输血原则
临床输血事件案例分析 （一）
海南省血液中心 邢益森
2019年9月17日下午，扬州东方医院
2019年国内四起重大医疗事故 ──其中两例与输血相关
齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案
新华社2019年10月15日电
10月8日，孕妇董明霞入住山东省济阳县中医院，9日 上午9时多，清宫手术中突发大出血，在准备输血时，发 现血型是Rh（-）O型血；11时多董明霞被送至山东大学 齐鲁医院，医院向血液中心申请血液，17时20分，4个单 位（800毫升）的解冻Rh（-）O型血终于送到医院。但为 时已晚。
法院审理认为，A---被告济阳某医院引产术前未按常规治疗，未对
术中可能出现的出血采取积极的防范措施，对产后大出血可以避免而没
能有效避免。其次，B--济阳某医院按常规应先配血备用，然后再行清ห้องสมุดไป่ตู้
宫术。当董良霞术中大出血后，济阳某医院的操作没有起到有效止血的
作用。第三，当济阳某医院发现钟良霞为Rh阴性O型血时，C--不是立
采血小板，输前应使用抗D球旦白。──生命权大 于生育权！
Rh （Ｄ）阴性病人输血方法！
1，自身输血
2，同型输血
3，配合型输血──是指供、受者配
即联合输血科、检验科、麻醉科、ICU等科室共同抢救，而是急于将钟良
霞做转院处理，存在医疗过错。第四，D--没有采用“配合型输血”原
则积极抢救患者。综上，济阳某医院对董良霞的医疗存在主要过错行为， 与钟良霞死亡后果之间存在直接因果关系。
法院认为，山东某医院采取各种措施积极抢救董良霞，在救治方面
没有明显的医疗过错，E--但是没有对钟良霞尽到科学、安全的输血以抢 救其生命的高度注意义务。F--血液中心没有准备足够的Rh阴性血，也
小时左右。按照国家有关规定对采集的血液进行检验，对献血者的血
液逐项进行检验的话，所需时间也在3个小时左右。
•
下午5点20分，4个单位的解冻血被送到病房，然而还没等到志
愿者献出的7个单位的血送来，董明霞已于下午6点左右去世。
• 法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行了鉴定。该鉴定中 心出具的鉴定意见书分析认为，济阳某医院、山东某医院和某血液中心 为钟良霞实施的医疗行为均存在过错。
•
由于其属于稀有血型，院方向省血液中心求援。山东省血液中心
下午1点15分左右接到齐鲁医院方面有关供血的请求，一方面从冷冻
库中取了4个单位(800ml)的血液，进行解冻；一方面，立即组织稀有
血型志愿者进行采集，下午2点50分左右，共采集了7个单位(1400ml)
的RH阴性O型血。
•
在此过程中，董明霞的亲属一再要求用没经过检验的献血者的血