2010-2017l输血不良事件分析 (1) (1)
输血反应不良事件的原因分析与预防措施
输血反应不良事件的原因分析与预防措施输血是一项常见的医疗技术，在救治患者、补充血液和维持体内正常血象方面发挥着重要作用。
然而，尽管输血程序严格遵循标准操作规程，仍有可能发生输血反应不良事件。
本文将分析这些事件发生的原因，并提供一些预防措施。
原因分析输血反应不良事件的发生可能与以下几个因素相关：1. 不匹配的输血血型：若受血者和供血者的血型不一致，受血者的免疫系统可能会对这种不匹配产生反应，引发输血反应不良事件。
不匹配的输血血型：若受血者和供血者的血型不一致，受血者的免疫系统可能会对这种不匹配产生反应，引发输血反应不良事件。
不匹配的输血血型：若受血者和供血者的血型不一致，受血者的免疫系统可能会对这种不匹配产生反应，引发输血反应不良事件。
2. 药物或化学物质残留：输血过程中，可能存在未完全清除的药物或化学物质残留，当这些物质进入受血者体内时，可能引发不良反应。
药物或化学物质残留：输血过程中，可能存在未完全清除的药物或化学物质残留，当这些物质进入受血者体内时，可能引发不良反应。
药物或化学物质残留：输血过程中，可能存在未完全清除的药物或化学物质残留，当这些物质进入受血者体内时，可能引发不良反应。
3. 感染性病原体传播：如果输血血液未经过有效的检测和筛选，存在感染性病原体的风险。
这些病原体进入受血者体内后，可能导致输血反应不良事件。
感染性病原体传播：如果输血血液未经过有效的检测和筛选，存在感染性病原体的风险。
这些病原体进入受血者体内后，可能导致输血反应不良事件。
感染性病原体传播：如果输血血液未经过有效的检测和筛选，存在感染性病原体的风险。
这些病原体进入受血者体内后，可能导致输血反应不良事件。
4. 过敏反应：受血者对输血中的某些成分或添加剂可能存在过敏反应。
这些过敏反应可能导致不适或严重的过敏反应，并引发输血反应不良事件。
过敏反应：受血者对输血中的某些成分或添加剂可能存在过敏反应。
这些过敏反应可能导致不适或严重的过敏反应，并引发输血反应不良事件。
l输血不良事件分析
输血不良事件分析概述随着医疗技术的不断进步，输血技术已经越来越成熟并得到广泛应用。
但是，输血不良事件也随之增多，严重影响了患者的生命安全。
因此，对输血不良事件的发生原因、预防措施等进行分析和研究，具有十分重要的现实意义。
输血不良事件的定义输血不良事件，是指在输血过程中，患者因为输血引起的各种意外情况，包括输血反应、输错血、输血过多或过快等。
输血不良事件的分类1.输血反应：患者在输血过程中出现过敏反应、发热等症状。
2.输错血：输血时发生输错血型的情况。
3.输血过多或过快：过度输血或输血速度过快引起的不良后果。
输血不良事件的原因1.人为操作不当：涉及血型鉴定、输血前处理、输血现场操作等方面，人为因素是导致输血不良事件的主要原因之一。
2.贮存不当：由于血液的贮存时间过长，会导致血细胞的破坏，从而使输血不良事件的概率增加。
3.输血前未做好充分检查：医生在输血前未对患者进行充分检查，未了解患者的身体情况，导致输血不良事件的发生。
输血不良事件的预防1.严格遵守操作规程：增强操作人员的责任意识，做好规范化操作，从源头上减少人为因素引起的输血不良事件。
2.加强血液质量控制：提高血液质量检测的敏感性和精度，同时建立严格的质量控制标准，对不合格的血液进行拦截。
3.完善输血记录：输血记录是判断患者输血不良事件的重要依据，记录应规范、详细，确保信息的准确性和完整性。
4.进行全面体检：对需要输血的患者进行全面详细的体检，了解患者的身体状况，为正常的输血提供客观基础，以预防输血不良事件的发生。
输血技术是常见的医疗技术之一，但是输血不良事件也随之增加，严重影响了患者的生命安全。
因此，我们必须深刻认识到输血不良事件的危害和严重性，并加强规范操作、质量控制和完善记录，从而降低输血不良事件的发生率，保障患者的安全。
l输血不良事件分析
安全输血制度－－输血流程
三、血液自输血科取出后，放置于血液运输箱 内勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。
四、取回的血液室温放置30分钟内输入，以免 长时间放置引起溶血、污染。
五、输血前由两名护士对患者信息、《交叉配 血报告单》、血袋完整性、血袋标签内容、血 液外观等进行再次核对后，并将血袋上条形码 撕下粘贴于交叉配血报告单上，血液备输。
疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以 避免
全球关注病人安全
我国文献显示 护理不良事件发生率 2.9～16.6％
用药错误 14.9～28.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.5～11.6％ 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3～22.5%
危机四伏
•医疗人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的
2005.美国.科恩等
海恩法则的警示：
任何不安全事故都是可以预防 的！
对于工作现场存在的安全隐患 任何时候都不能疏忽！
安全输血的概念
安全输血:是指通过输血，既能达到预期和应有
的治疗效果，又能避免由输血不当或血液制品 本身存在质量问题所致的不良反应与副作用， 甚至发生的并发症。
安全输血制度－－输血流程
十、若疑为溶血反应，应立即停止输血，通 知临床医师、护士长和输血科，进行积极治 疗、抢救的同时，进行必要的核对、检查， 保留输血器及剩余血制品，封存送检，并填 写《患者输血不良反应回报单》报返输血科， 同时通过不良事件上报系统上报至医务科、 护理部，必要时上报医院。
安全输血制度－－输血流程
安全输血制度
十四、加压输血问题：加快输血的方法是加压 输血。加压输血应采用专门的加压输血器或血 泵。若无加压输血设备，可选用以下输血方法 其中之一种：
解析输血不良事件：成因与防范措施
解析输血不良事件：成因与防范措施引言输血是一种常见的医疗技术，用于治疗失血、贫血等疾病。
然而，输血不良事件时有发生，给患者的健康带来风险。
因此，了解输血不良事件的成因，并采取相应的防范措施，对于提高输血安全性至关重要。
成因分析输血不良事件的成因可以归结为以下几个方面：1. 输血前的不当操作：包括错误的患者识别、输血血型不匹配、输血品质不合格等。
输血前的不当操作：包括错误的患者识别、输血血型不匹配、输血品质不合格等。
2. 输血过程中的错误操作：如输血速度过快、输血量计算错误、输血过程中的感染等。
输血过程中的错误操作：如输血速度过快、输血量计算错误、输血过程中的感染等。
3. 不良的质量控制和监测机制：输血过程中缺乏有效的质量控制和监测机制，导致不良事件的发生。
不良的质量控制和监测机制：输血过程中缺乏有效的质量控制和监测机制，导致不良事件的发生。
4. 患者个体差异：患者个体差异也可能导致输血不良事件的发生，包括过敏反应、免疫系统不良反应等。
患者个体差异：患者个体差异也可能导致输血不良事件的发生，包括过敏反应、免疫系统不良反应等。
防范措施为了预防输血不良事件的发生，以下是一些常见的防范措施：1. 严格的患者识别程序：在输血前，医务人员应采取严格的患者识别程序，确保输血血型匹配准确。
严格的患者识别程序：在输血前，医务人员应采取严格的患者识别程序，确保输血血型匹配准确。
2. 输血前的检查和筛查：在输血前，应进行血液品质的检查和筛查，确保输血品质符合标准。
输血前的检查和筛查：在输血前，应进行血液品质的检查和筛查，确保输血品质符合标准。
3. 严格控制输血速度和输血量：在输血过程中，医务人员应根据患者情况严格控制输血速度和输血量，避免过快或过多的输血。
严格控制输血速度和输血量：在输血过程中，医务人员应根据患者情况严格控制输血速度和输血量，避免过快或过多的输血。
4. 建立完善的质量控制和监测机制：医疗机构应建立完善的质量控制和监测机制，对输血过程进行严格的监测和管理。
输血不良事件原因分析及防范对策
输血不良事件原因分析及防范对策输血是常见的医疗行为，但有时会出现不良事件。
本文将对输血不良事件的原因进行分析，并提出相应的防范对策。
原因分析1. 人员因素：输血操作不规范或技术不熟练，可能导致输血时出现问题。
医务人员应接受相应的培训和教育，确保正确的输血操作流程。
2. 质量控制不足：输血品质量不合格或存储条件不当可能引发不良事件。
医疗机构应加强对输血产品的检验和评估，并建立恰当的贮存和运输制度。
3. 输血前不充分了解患者情况：输血前必须了解患者的病史、血型、免疫状态等，以避免可能的不良反应。
医务人员应进行充分的病例调查和相关检查。
4. 输血后监测不到位：输血后的监测工作可能不及时或不全面，导致不良事件没有及时发现和处理。
医务人员应密切观察输血后患者的生命体征和不良反应。
防范对策1. 加强培训和教育：医务人员应定期接受输血技术培训，提高操作技能和安全意识。
同时，加强团队合作，确保输血操作的规范和准确性。
2. 建立质量控制体系：医疗机构应建立完善的输血质量控制体系，包括严格的产品检验和评估机制，合理的贮存和运输条件等。
3. 强化患者调查和检查：在输血前，医务人员需要充分了解患者的情况，包括病史、血型等，以便做出准确的判断和决策。
4. 加强输血后监测：医务人员应密切观察输血后患者的生命体征和不良反应，及时发现并处理可能的不良事件。
通过以上防范对策的实施，可以有效降低输血不良事件的发生率，保障患者的安全和健康。
当然，不同情况下可能需要针对性的加强措施，需要根据实际情况进行调整和完善。
*注意：本文所提供的内容仅供参考，具体防范对策需要根据不同医疗机构的实际情况和相关法律法规进行制定。
请在实施前进行充分的评估和咨询相关专业人士。
*。
关于输血不良事件的原因探讨和防治方法
关于输血不良事件的原因探讨和防治方法背景输血作为一种常见的医疗治疗手段，有时可能会引发不良事件，给患者带来风险和伤害。
因此，我们有必要探讨输血不良事件发生的原因，并提出相应的防治方法，以提高输血安全性，保障患者的健康。
原因探讨输血不良事件的发生可能涉及多个因素。
以下是一些可能的原因：1. 输血前未充分评估患者病史和体征：在进行输血前，医务人员应该对患者进行充分的评估，包括了解患者的病史、过敏史和体征情况。
如果未对患者进行全面评估，可能会导致输血时出现不良反应。
2. 输血血型不匹配：输血时，应确保供血者和受血者之间的血型相匹配，以避免发生血型不相容反应。
如果没有进行正确的血型鉴定和血型配对，可能会导致输血不良事件的发生。
3. 输血过程中的错误操作：输血过程中，医务人员应严格按照操作规程进行操作，包括正确选择输血设备、正确连接输血管路以及监测输血速度等。
如果操作不当，可能会导致输血不良事件的发生。
4. 输血产品质量问题：输血产品的质量是保障输血安全的基础。
如果输血产品受到污染、保存不当或存在其他质量问题，可能会引发输血不良事件。
防治方法为了预防和控制输血不良事件的发生，我们可以采取以下防治方法：1. 加强患者评估：在输血前，医务人员应对患者进行全面的评估，包括病史、体征、过敏史等，确保患者适合接受输血，并能够及时发现潜在风险。
2. 确保血型匹配：在输血前，应进行准确的血型鉴定和血型配对，确保供血者和受血者之间的血型匹配，以避免血型不相容反应的发生。
3. 严格操作规程：医务人员应严格遵守输血操作规程，包括正确选择输血设备、连接输血管路和监测输血速度等，以减少操作失误带来的风险。
4. 强化质控措施：加强输血产品的质量管理，确保输血产品的质量符合标准要求，防止因输血产品质量问题引发不良事件。
5. 完善监测和报告机制：建立完善的输血不良事件监测和报告机制，及时发现和记录输血不良事件，以便进行事后分析和改进。
临床输血不良反应原因分析与应对措施
临床输血不良反应原因分析与应对措施引言输血是一种常见的医疗措施，用于对输血受损的患者进行补充血液或其成分。
然而，临床上也存在一定比例的输血不良反应。
本文将从原因分析和应对措施两个方面，探讨临床输血不良反应的问题。
一、原因分析1. 免疫相关反应输血后，由于供者和受者之间的免疫差异，患者免疫系统可能产生抗体反应，导致输血不良反应。
这种反应可表现为发热、寒战、皮肤潮红、荨麻疹等症状。
2. 血液本身因素输血时，供者的血液中可能存在某些病原体或致敏物质，当这些物质被输入到受者体内时，可能引发患者的不良反应，如输血后感染、输血后溶血反应等。
3. 输血操作不当输血过程中，如果操作不当，可能导致输血不良反应的发生。
例如，输血速度过快、输血过量等。
二、应对措施1. 免疫相关反应的应对对于存在免疫相关反应的患者，医护人员应在输血前进行详细的评估和筛查，以了解患者的免疫状态。
对于高风险患者，可以考虑进行前期预防措施，如给予抗组胺药物或激素等。
在输血过程中，医护人员应密切观察患者的症状，一旦出现异常反应，应立即停止输血，并采取相应的护理措施。
2. 血液本身因素的应对为了降低输血后感染的风险，供血机构应严格筛查供者的病史和体征，确保其血液符合安全标准。
对于输血后发生感染的患者，应及时进行相应的感染处理和治疗。
另外，医疗机构也应建立完善的输血管理体系，确保血液的安全性。
3. 输血操作的应对为了减少输血操作不当因素引起的不良反应，医护人员需要严格按照输血操作规范进行操作。
包括仔细核对患者和血袋信息，调整输血速度以及监测患者的输血反应情况。
在输血过程中，还应定期检查患者的生命体征，及时发现和处理不良反应。
结论临床输血不良反应的原因多种多样，涉及免疫系统、血液本身因素以及输血操作等方面。
对于临床医护人员而言，了解这些原因，并采取适当的应对措施，对于提高输血安全性至关重要。
因此，建议医疗机构加强相关培训，提高医护人员对于输血不良反应的认识和处理能力。
输血错误不良事件分析及整改措施范文精选
输血错误不良事件分析及整改措施范文精选1. 引言本文旨在对输血错误不良事件进行分析，并提供一些整改措施的范文精选。
输血错误是医疗行业中常见的不良事件之一，可能导致严重的后果，因此对其进行认真的分析和整改非常必要。
2. 输血错误不良事件分析输血错误不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方面：- 药品管理不当：包括输血血液的标识、储存、配送等环节的管理不到位，导致输血过程中发生错误。
- 输血操作错误：包括输血操作程序不规范、员工培训不足、操作失误等因素，导致输血错误发生。
- 信息沟通不畅：信息沟通环节存在乱码、信息遗漏、沟通不准确等问题，导致输血错误发生。
- 质量控制不严格：质量控制体系不完善、检测方法不准确等原因，导致输血过程中的错误发生。
3. 整改措施范文精选3.1 药品管理改进措施合理的药品管理是预防输血错误的重要措施，以下范文供参考：- 完善输血血液的标识管理制度，确保血液的准确标识和追溯。
- 强化输血血液的储存和配送管理，确保过期、变质血液不被误用。
- 制定明确的药品管理流程和责任分工，明确各个环节的职责和要求。
3.2 输血操作改进措施规范的输血操作流程和员工培训是减少输血错误的重要手段，以下范文供参考：- 制定详细的输血操作程序和标准化操作指南。
- 加强对输血操作人员的培训和考核，提高其专业素养和操作技能。
- 强化输血操作的双人核对制度，确保操作的准确性。
3.3 信息沟通改进措施良好的信息沟通是防止输血错误的关键，以下范文供参考：- 建立健全的信息沟通渠道和平台，确保信息畅通。
- 加强信息沟通的培训，提高员工的沟通能力和准确性。
- 强化信息记录和传递的规范化，避免信息的遗漏和误解。
3.4 质量控制改进措施严格的质量控制是预防输血错误的保障，以下范文供参考：- 完善输血血液检测标准和方法，确保检测结果的准确性和可靠性。
- 建立健全的质量控制体系，加强对质量控制过程的监督和管理。
- 进行定期的质量控制评估和内部审计，及时发现和纠正质量问题。
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安全输血制度－－输血流程
十、若疑为溶血反应，应立即停止输血，通 知临床医师、护士长和输血科，进行积极治 疗、抢救的同时，进行必要的核对、检查， 保留输血器及剩余血制品，封存送检，并填 写《患者输血不良反应回报单》报返输血科， 同时通过不良事件上报系统上报至医务科、 护理部，必要时上报医院。
安全输血制度－－输血流程
安全输血制度－－输血流程
十三、关于血液加温问题：（1）一般血液禁止 加温。如输血量较大可加温输血一侧的肢体， 以消除静脉痉挛。
需要加温的情况为：（1）大量快速输血：成人 ＞50ml/(kg.h)；婴儿换血；患者体内有强 冷凝集素。
（2）血液加温应在血液专用加温器中进行，不 得在装有热水的容器中加温，也不得使用任何 非专用血液加温器的器具给血液加温。
护理安全管理的意义：是保障患者生命 安全的必备条件；是减少质量缺陷、提 高护理水平的关键环节。
创建更加安全的医疗卫生保健系统
大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或 某特定群体的行为而产生的，这不是某一个人 犯错的问题。
更普遍的是，错误的系统、流程，还有导 致人们犯错误或未能预防错误发生的条件，导 致了错误的产生。
临床输血技术规范 临床用血管理办法
安全输血制度
一、临床医师根据患者病情需要，认真填写 《临床输血申请单》，并向患者及其家属说明 同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可 能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》 上签字，并载入病历。由电脑护士核对医嘱、 患者姓名、住院号、床号（必须核对患者两个 独立身份信息）等患者信息，正确采集防凝血 标本送输血科备血，血标本要保证准确无误并 符合配血要求。有两名患者及以上抽血时，一 名护士一次只能拿一名患者的试管和输血申请 单采血（即单采单送），并做到双人核对。
2010年――2017年 输血相关护理不良事件回顾性
原因分析与对策
xx县人民医院护理部 2017.11
全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师 38% 药师 11% 护士 38%
但其他人发生的差错、事故中 与护士有关 2%
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医
十五、两名医务人员一次只能为一名患者采血、 交叉配血、输血。
十六、输血前必须确认患者已签署《输血治疗 同意书》。
输血查对制度
（一）血样采集查对 1．护士采血前必须采取反问式询问法查对患者姓名、
性别、年龄、房床号、住院号、诊断、血型等信息，确 认以上患者信息后，与床头卡、腕带、输血申请单再次 核对后，方可开始采集血样。昏迷、小儿、言语不清者 须与家属反复确认并核对床头卡及腕带信息。 2．打印《输血申请单》，护士打印输血标本相关条形 码，同时将打印好的条码撕下，竖着粘贴于血标本采样 试管上。由两名执业护士持粘有条形码的试管与《输血 申请单》，当面核对患者床头卡及腕带上信息（科别、 床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等信息），用 EDTA管采取血标本2—3ml后，在患者床前再次核对 以上内容，无误后在采血试管标签上标明采血时间及日 期、采集者及复核者姓名等。专人送检，并做到单采单 送。
疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以 避免
全球关注病人安全
我国文献显示 护理不良事件发生率 2.9～16.6％
用药错误 14.9～28.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.5～11.6％ 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3～22.5%
危机四伏
安全输血制度
医务人员到输血科取血时，与输血科工作人员认真 核对以下输血资料。
1.患者病区、科别、床号、住院号、姓名、性别、 年龄。
2.血袋编号、血型、交叉配血试验结果。 3.血液品种、血量、采集日期、有效期。 4.血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、
血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无 溶血等。 5.以上核对完成后，发血人员及取血人员共同签字 后取血。
欢迎积极上报不良事件！
首先感谢积极上报护理不良事 件的科室,是你们的及时上报, 让全院护士了解发生在我们身 边的每一起不良事件,能够信息 共享,并从这些事件中汲取经验 教训,及时发现潜在的不安全因 素;发现护理系统存在的不足; 以免重蹈覆辙.共同探讨有针性 的,切实有效的整改措施.
不良事件上报的意义
安全输血制度－－输血流程
三、血液自输血科取出后，放置于血液运输箱 内勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。
四、取回的血液室温放置30分钟内输入，以免 长时间放置引起溶血、污染。
五、输血前由两名护士对患者信息、《交叉配 血报告单》、血袋完整性、血袋标签内容、血 液外观等进行再次核对后，并将血袋上条形码 撕下粘贴于交叉配血报告单上，血液备输。
安全输血制度
十四、加压输血问题：加快输血的方法是加压 输血。加压输血应采用专门的加压输血器或血 泵。若无加压输血设备，可选用以下输血方法 其中之一种：
（1）将血压计袖带围绕血袋，然后打气使血袋 膨胀起来，便可起到加压输血的作用。（2）将 血袋卷起来用手挤压是一种较为简便的加压输 血方法，但血袋内的空气必须很少。
医院感染 问题
给药错误
患者受伤
职业安全 问题
护理风险 识别ຫໍສະໝຸດ 失误或技术 不到位仪器故障
护理病案 记录不完善
患者及家属 不满意
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身心 健康，对各种护理不安全因素进行有效 的控制。运用技术、教育、管理三大对 策，从根本上采取有效的预防措施，把 差错事故减少到最低限度，创造一个安 全高效的医疗护理环境，确保患者安全。
十一、血液为特殊制品，如因故不能立即输用，应及时 送输血科保存。不得自行储血，不得长时间放置在温室 中或放置在无温度监控的冰箱内。血液一经出库原则上 不能退回，血液一经开封不能退换。血液离开冰箱30分 钟，有迹象表明血袋已被打开或有任何现象者，应当报 废。
十二、输血过程中和输血结束后，认真检查静脉穿刺部 位有无血肿或渗血并作相应处理。若有输血不良反应， 应填写《患者输血不良反应回报单》，反馈给输血科， 按有关规定进行处理；若无输血不良反应，将《输血申 请单》、《输血科输血（检测）报告单》和《患者输血 不良反应回报单》存入病历永久保存。
将血液错误地输给患者（输血错误）是最严重 的差错。对于做好安全的输血工作，保证输血 安全，防范输血风险，护理人员起到关键、把 关的作用。
血交叉标本 单采单送
具有执业证 的护士
病床边双人核查通 过两个独立的身份 信息识别患者身份
严格落实 查对制度
二次血型 鉴定制度
严格输血流程 提高输血质量
提高安全意识
输血查对制度
（三）输血查对 1．输血前，检查血液有效期、血袋有无外渗、血液外
观质量，确认无溶血、无凝血块，无变质后方可使用。 2．输血时，由两名执业医护人员（携带病历及《交叉
配血报告单》）共同到病人床旁核对患者床头卡、腕带， 确认受血者，核对患者床号、姓名、住院号、血型、血 液成分、血量，核对供血者血型、编号、血液成分、交 叉配血试验结果等。 3．输血后，再次核对医嘱及输血信息，将《输血科输 血（检测）报告单》贴在病历中，并将血袋、《患者输 血不良反应回报单》及时送回输血科低温保存24小时后， 按医疗废物处理。
•医疗人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的
2005.美国.科恩等
海恩法则的警示：
任何不安全事故都是可以预防 的！
对于工作现场存在的安全隐患 任何时候都不能疏忽！
安全输血的概念
安全输血:是指通过输血，既能达到预期和应有
的治疗效果，又能避免由输血不当或血液制品 本身存在质量问题所致的不良反应与副作用， 甚至发生的并发症。
1. 不良事件上报不代表各科室临床结果，但能 显示本科室医护人员对安全的重视程度。
2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问 题，落实预防效果，防止类似事件的再发生。
3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件， 及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生， 尽量避免不良后果。
4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂 的系统问题，改进系统，预防不良事件的发生 或将事件苗头控制在萌芽状态。
六、至患者床前输血时，双人再次核对医嘱、 床头卡及腕带上患者信息，反问式询问患者姓 名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模 糊或语言障碍时，需要与其亲属共同进行身份 确认并确认患者床头卡及腕带信息。
安全输血制度－－输血流程
七、核对及检查无误后，两名护士签字，将血 液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液 或血液成分用符合标准的输血器输给患者，并 签署输血开始时间。
输血查对制度
3．采血时如有疑问，不能在错误的《输血申请 单》和试管标签上直接修改，应重新核对，确 认无误后重新打印《输血申请单》及试管标签。
4.交叉配备与血型初次鉴定不能使用同一标本， 且不能是同一次采集的标本（急诊抢救除外）。
5．医务人员将配血标本送至输血科，与输血科 工作人员当面共同核对《输血申请单》和试管 标签，无误后登记。
鼓励上报
分析根本原因
转变管理理念
护理不良事件注重点
1，鼓励上报：重视系统改进，而非 个人追责，重视查找根本原因，更有 利于自觉上报。
2，分析根本原因：分析与事件相关 的组织与系统的原因：人力资源、管 理、环境设备、沟通系统、组织领导 等，从中筛选出根本的原因。
3，积极完善不良事件上报制度。 4，最终目标：降低不良事件发生率
八、输血通道为独立通道，不能同时加入任何 药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生 理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。连 续输血时输血器每4小时更换一次。
安全输血制度－－输血流程