全科医疗的临床思维和诊疗模式培训课件
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全科医医师的临床诊疗思维医学ppt
❖ “全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病 及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体 重于研究细胞”。这就是基层（社区、家庭） 医学的基本思路。
❖ 必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点 的诊断与鉴别诊断思路。
❖ 必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。
❖ 为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病 的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表 现方面的知识。
❖ 所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线， 扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首 要前提。
常见症状（1）
❖ 偏重于内科：发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳 嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、 头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便 血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消 瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧 心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、 失眠、痴呆
（二）常伴随大量的心理、社会问题 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长,对健康影响大，
主要慢性病发病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 （六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 （七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
❖ 全面而有重点的体检：应该根据病史和初步 判断全面而又有重点选择性地进行。细致的 体检对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序
❖ 收集信息 推理 ❖ 详尽 准确
判断
表达、沟通
病史 体检 化验和 辅助检查 结果 病人/家 庭背景及 有关信息
全科医疗中的临床思维【共46张PPT】
首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断 疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
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日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
全科医疗中的临床诊疗思维模式 ppt课件
急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求助于当地的 全科医生，经适当处理后，要么好转，要么被转诊。
许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任 何处理便已缓解。
还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治 疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生 来负责处理。
ppt课件
以下解释
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26
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症 状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据； 有时，个人仅表现出一些生活方面的问题，如情绪 低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时，病人极少 主动就医，更不可能去专科医生那里就医。
概括现发生率要远远多于不常 见疾病的异常表现发生率。
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13
（一）常见症状与问题
病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必 须能够处理常见症状。
全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20 个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常 见的30个症状（占常见症状85%）。
（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾 病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有 多大；
ppt课件
33
（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数
社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。
值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的 病人并妥善加以管理。
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34
（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于 专科医生
许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任 何处理便已缓解。
还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治 疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生 来负责处理。
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以下解释
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（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症 状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据； 有时，个人仅表现出一些生活方面的问题，如情绪 低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时，病人极少 主动就医，更不可能去专科医生那里就医。
概括现发生率要远远多于不常 见疾病的异常表现发生率。
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（一）常见症状与问题
病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必 须能够处理常见症状。
全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20 个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常 见的30个症状（占常见症状85%）。
（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾 病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有 多大；
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（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数
社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。
值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的 病人并妥善加以管理。
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（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于 专科医生
全科医疗中的临床诊疗思维模式 ppt课件
但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人 联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以 主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。
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5
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗临床思维的基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
（二）常服务的人口特征和社区环境。
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16
全科医疗中常见症状大致为：
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
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17
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗中临床常见的问题有：
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
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7
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
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8
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强；
缺少高技术辅助手段。
全科医生必须比专科医生有更强的：
病史采集的能力；
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
全科医疗临床诊疗模式与流程ppt课件
以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗
保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成 为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需 要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官 系统入手的诊断思维方法。
全科医疗临床诊疗模式与流程
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不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸 多疾病中出现。
发热：几乎全部器官，全系统疾病 上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎 （外
科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内 科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科）， 糖尿病（内分泌科） 一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼吸 困难 + 一时性黑矇 =
全科医疗临床诊疗模式与流程
24
症状三联诊断法
• 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =
主动脉瓣狭窄
• 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 =
全科医疗临床诊疗模式与流程
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P-J综合症（黑斑息肉病）
全科医疗临床诊疗模式与流程
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问题的发现：
是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。
应完成从“症”到“病”的认识飞 跃。
可据之对80%的问题做出诊断。
全科医疗临床诊疗模式与流程
21
在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而 不是疾病就诊。 全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮 他解决什么问题。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状 (问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除 严重的疾病。
急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、 大便的颜色？
全科医疗临床诊疗模式与流程
17
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
《全科医生的临床思维》ppt课件
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
全科医疗的临床思维和诊疗模式ppt课件
四、从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵
（一）从疾病入手的诊疗思维 1. 寻找诊断依据 2. 鉴别诊断 3. 疾病分类与分型 4. 疾病程度 5. 有无并发症性 6. 有无伴随病
（二）全科医疗中的疾病管理内涵
1. 具体说明该病预防、高危个人筛查的服务内容 2. 应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期 筛检 3. 提出该病的转诊指征 4. 综合性的长期的系统的疾病管理内容 5. 康复要点 6. 护理要求 7.中医中药及其其他替代医学服务 8.患者管理
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求
1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。
6.有手术指征的危重患者； 7.传染病或疑似传染病； 8.与上级协作医院商定的特定转诊患者； 9.精神性障碍疾病的急性发作期； 10.各种大出血、咯血患者； 11.新生儿、1岁以下婴儿期患者； 12.患者强烈要求转诊； 13.其它原因的疾病（严重疾病、有关规定疾病、技术 问题等）。
（二）确认转诊的依据，明确转诊的目的 1.化验、辅助检查； 2.确诊； 3.治疗：门诊或住院治疗； 4.专科复诊、随访； 5.规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病
全科医生在药物应用上也应突出自己的特 点，一般应遵循如下原则： 1.可用可不用的尽量不用 2.用药种类和数量应力求“少而精”。 3.选择用药应以经济、有效、安全为目标，
全科医疗中的临床诊治思维与策略PPT课件
２．特异度 特异度（specificity）是指按“金标准”确定的 非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。
D
特异度=
×100﹪
B+D
Ｄ为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性 人数，
Ｂ＋Ｄ为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率（true negative rate），它表 示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。
偏重于妇幼：生长迟缓、惊厥、闭经、 痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常 出血、更年期综合征
社区（基层）常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化 阶段
（二）常伴随大量的心理、社会、家庭问 题
（三）急性问题、自限性（一过性）疾患 出现的比例较高
（四）慢性疾患多，出现的频率较高且持 续时间长， 对健康影响大，主要慢性 病发病率居高不下
（四）“以病人为中心”的服务模式
■以病人为中心的服务模式指导下的 “全人照 顾”模式--整体医学。重Hale Waihona Puke 患病部位与全身 的关系，既看病又看人。
■医患伙伴性的互动式、合作式共同参与的诊疗 模式。
■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊 疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出 潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、 社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察 和解决问题。
（五）社区人群的患病率与医院就诊人 群的大不一样
（六）健康问题具有很大的变异性和隐 匿性
（七）健康问题的原成因和影响通常都 是多方面的和错综复杂的
（八）社区常见健康问题发生后就医的 只是是部分人
（九）处理社区常见健康问题的基本策 略不同于医院（专科医生 ）
（二）全科医疗中的临床诊治思维程序
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二、全科医生的临床推理与判断
全科医生与所有医生一样，最基本的任 务就是识别并处理病人的疾患。首先要明 确本次诊断的目的与性质。
（一）临床资料收集
1、病史、查体和实验室检查在诊断中 的作用
2、全科医生对心理、社会资料的采集： 如病人对于其疾患的期望、对疾患的感受 以及与该疾患相伴随的恐惧等。
（二）临床推理与判断
第三节 全科医疗的诊疗流程和管理要求
一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问 题
（一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1、诊断鉴别分类 2、危险问题标识法 3、鉴别诊断方法
（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求
1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。
最佳处理方案必须是； （１）医生认为是目前效果最好、代价最小、 最适合病人的方案； （２）病人及其家庭能接受处理方案所涉及的 程序、条件和结果； （３）病人及其家庭有资源执行这一方案；
（４）医生、病人及其家庭有信心和能力执 行这一方案；
（５）处理方案已考虑到病人及其家庭的意 愿、价值观，拥有的资源和主观能动性；
（６）处理方案维护了病人的最佳利益。
第二节 以问题为导向的诊疗模式
全科医疗所指的临床问题不仅仅指疾病， 而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、 诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健 康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方 面的问题。
一、全科医疗常见临床问题 （一）常见症状 （二）常见疾病 （三）以问题为导向的健康档案记录
全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的 决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有： （1）等待观察，利用时间作为诊疗手段； （2）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗； （4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗； （7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊； （10）临终关怀照顾
5、缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。
6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛 苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。
（二）临床处理的基本思维程序 一般分三个阶段：
1、处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑 尽可能全的各种备选方案； 2、不适合方案的排除阶段 ； 3、最佳处理方案的认定阶段。
全科医疗的临床思维和诊 疗模式
全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床 思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思 维方式全面、综合、整体地认识问题及问 题之间的相互关系；运用流行病学和询证 医学的科学思维方法评价与决策临床问题。
一、以病人为中心的全人照顾的思维定式 （第二章介绍了）
2、对留下继续观察和治疗的病人： （1）让同事与病人均知道问题； （2）告知病人可能的结果； （3）确认病人已明白你要连续观察他的病情； （4）注意观察病情变化。
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
一、临床辩证思维
必须处理好以下辩证的临床关系：
1、现象与本质
2、器质性与功能性
3、疾病的一元与多元 4、常见于少见
（3）假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一步， 从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能的诊断假设 或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行的临床 和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假设逐一 进行排除，最后得出可能的诊断结果。
（4）流程图临床推理法：是根据国家的或行业学术组织 开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南所推荐的流程图， 一步一步在流程图路线的各个环节的分支点处利用尽可能 客观的、准确的数据进行临床推理的方法。
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
二、全科医疗的基本诊疗流程图
病人临床表现
评价或诊断性检查
是
是急重病人吗？
否
开始治疗
是
需要进一步检查吗？
否
进一步处理
再评价
恢复了吗？
是
已康复
否
转诊给专科医生
关于转诊 转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访； 5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病 等）； 6）病人的要求等。
2、临床诊断思维的基本程序与判断过程 （1） 病史的收集与分析 （2） 进行模型辨认并形成诊断 （3）将这些假设按照疾病的发生率、严重
程度和可治疗性排列优先顺序
（4） 继续向病人提问来检验假设
（5）根据病史与问诊所获得的信息有针对 性地查体或实验室检查
（6）进行诊断性处理来验证
三、临床处理目标与思维程序 （一）要明确临床处理目标
二、社区常见健康问题的临床特点 1、大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2、大部分健康问题都处于未经组织的原始状态 3、常伴随大量的心理、社会问题 4、急性，一过性或自限性疾病的比例较高 5、慢性病患多、持续时间长，对健康影响大 6、社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样 7、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 8、问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的 9、社区健康问题与大医院的处理策略不同
治疗的最终目标可包括以下六个方面：
1、治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。
2、预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复 发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。
3、限制结构或功能创伤的继续发展。
4、预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿 剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。
1、临床推理的类型
（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或 模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人 便可得出。
（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主 诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完 整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细 致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性发现， 进行归纳推理，得出可能的诊断。
全科医生与所有医生一样，最基本的任 务就是识别并处理病人的疾患。首先要明 确本次诊断的目的与性质。
（一）临床资料收集
1、病史、查体和实验室检查在诊断中 的作用
2、全科医生对心理、社会资料的采集： 如病人对于其疾患的期望、对疾患的感受 以及与该疾患相伴随的恐惧等。
（二）临床推理与判断
第三节 全科医疗的诊疗流程和管理要求
一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问 题
（一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1、诊断鉴别分类 2、危险问题标识法 3、鉴别诊断方法
（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求
1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。
最佳处理方案必须是； （１）医生认为是目前效果最好、代价最小、 最适合病人的方案； （２）病人及其家庭能接受处理方案所涉及的 程序、条件和结果； （３）病人及其家庭有资源执行这一方案；
（４）医生、病人及其家庭有信心和能力执 行这一方案；
（５）处理方案已考虑到病人及其家庭的意 愿、价值观，拥有的资源和主观能动性；
（６）处理方案维护了病人的最佳利益。
第二节 以问题为导向的诊疗模式
全科医疗所指的临床问题不仅仅指疾病， 而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、 诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健 康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方 面的问题。
一、全科医疗常见临床问题 （一）常见症状 （二）常见疾病 （三）以问题为导向的健康档案记录
全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的 决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有： （1）等待观察，利用时间作为诊疗手段； （2）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗； （4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗； （7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊； （10）临终关怀照顾
5、缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。
6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛 苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。
（二）临床处理的基本思维程序 一般分三个阶段：
1、处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑 尽可能全的各种备选方案； 2、不适合方案的排除阶段 ； 3、最佳处理方案的认定阶段。
全科医疗的临床思维和诊 疗模式
全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床 思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思 维方式全面、综合、整体地认识问题及问 题之间的相互关系；运用流行病学和询证 医学的科学思维方法评价与决策临床问题。
一、以病人为中心的全人照顾的思维定式 （第二章介绍了）
2、对留下继续观察和治疗的病人： （1）让同事与病人均知道问题； （2）告知病人可能的结果； （3）确认病人已明白你要连续观察他的病情； （4）注意观察病情变化。
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
一、临床辩证思维
必须处理好以下辩证的临床关系：
1、现象与本质
2、器质性与功能性
3、疾病的一元与多元 4、常见于少见
（3）假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一步， 从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能的诊断假设 或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行的临床 和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假设逐一 进行排除，最后得出可能的诊断结果。
（4）流程图临床推理法：是根据国家的或行业学术组织 开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南所推荐的流程图， 一步一步在流程图路线的各个环节的分支点处利用尽可能 客观的、准确的数据进行临床推理的方法。
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
二、全科医疗的基本诊疗流程图
病人临床表现
评价或诊断性检查
是
是急重病人吗？
否
开始治疗
是
需要进一步检查吗？
否
进一步处理
再评价
恢复了吗？
是
已康复
否
转诊给专科医生
关于转诊 转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访； 5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病 等）； 6）病人的要求等。
2、临床诊断思维的基本程序与判断过程 （1） 病史的收集与分析 （2） 进行模型辨认并形成诊断 （3）将这些假设按照疾病的发生率、严重
程度和可治疗性排列优先顺序
（4） 继续向病人提问来检验假设
（5）根据病史与问诊所获得的信息有针对 性地查体或实验室检查
（6）进行诊断性处理来验证
三、临床处理目标与思维程序 （一）要明确临床处理目标
二、社区常见健康问题的临床特点 1、大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2、大部分健康问题都处于未经组织的原始状态 3、常伴随大量的心理、社会问题 4、急性，一过性或自限性疾病的比例较高 5、慢性病患多、持续时间长，对健康影响大 6、社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样 7、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 8、问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的 9、社区健康问题与大医院的处理策略不同
治疗的最终目标可包括以下六个方面：
1、治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。
2、预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复 发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。
3、限制结构或功能创伤的继续发展。
4、预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿 剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。
1、临床推理的类型
（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或 模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人 便可得出。
（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主 诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完 整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细 致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性发现， 进行归纳推理，得出可能的诊断。