液体反应性和容量复苏的六原则非常好
液体复苏6
低血容量的评估
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是 指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容 量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体 液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血 容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、 有创和无创的血流动力学指标。
早期诊断
传统诊断：主要依据病史、症状、体征
胶体缺点
• 晶体缺点
– 大量才能满足扩容效 果 – 导致组织、器官水肿
•天 然 胶 体
全血(浓缩RBC) 新鲜冻干血浆
选择
•人 工 胶 体
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
人白蛋白溶液
白蛋白:
缺点
不能确保不发生血源性传染病 过敏反应发生率较高 价格昂贵 血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到 组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧 供需失衡
多数医生
目前观点
⒈围手术期达标输液 goal directed fluid administration，GDFA
用液体和正性肌力药
心排血指数（CI） 每搏量（SV） 氧输送量（DO2） 氧消耗量（VO2）
⒉严重感染早期目标性治疗 Early Goal-Directed Therapy （ＥＧＤＴ）
接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除 其本身有更高的死亡率 低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素
• Dr.Vincent干预试验
– 100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白 – 接受白蛋白组，器官功能评分显著改善
启示
液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循 证医学资料支持
钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？
钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？“在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。
林林总总的血流动力学监测指标，应用到临床是否多多益善？可能并非如此。
尤其急诊科医生忙于抢救患者，要在短时间内做出迅速判断，如何在纷繁复杂的血流动力学指标中找到关键Jf生的容量及容量反应性的评估指标就变得非常重要。
”在2016协和急诊医学大会上，昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任、急诊与危重病教研室主任钱传云教授分析了急重症患者的容量及其反应性的评估。
在急诊及ICU，我们面对的患者与其他科室的患者有很大不同，往往存在血流动力学不稳定，需要及时治疗，而这些患者往往是在其他科室“复苏”治疗过的（很可能液体复苏并不恰当），这时给予扩容患者往往没有确定的容量反应；同时又存在潜在的肺水肿和（或）液体潴留的风险。
面对这样的两难治疗困境，急诊科医生选择继续液体复苏，还是评估容量反应？钱传云教授表示，应该先做容量反应性评估。
给予液体治疗要有良好的反应性，否则就要停止补液。
根据教科书上的循环（血压）支持金三角理论，首先要有合适的循环血量，其次要有良好心脏泵功能，还要有恰当的循环阻力。
三个要素缺一不可，结合临床治疗措施就是要使用扩容、强心和血管活性药物。
容量反应性指标，谁更有指导性？急诊科医生希望得到能直接预测液体治疗反应性的指标，最好是可逆性的，但实际上液体治疗不可逆，容量过负荷易导致心力衰竭、肺水肿等疾病。
我们对容量评估曾寄予希望的有两大指标，一是压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉阻断压（PAOP）、肺小动脉楔压（PCAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等；二是容积指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）、右心室舒张末期容积（RVEDV）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）等。
如何评估前负荷依赖和由此产生的容量反应？通过估测心脏前负荷的指标来预测容量反应，CVP（中心静脉压）经常用于评估心脏的充盈情况，是反映心脏前负荷的指标，但实际上它给我们提供的临床参考价值相当有限，不能用来判断容量指导扩容。
液体复苏研究与应用进展
四.液体复苏的历史回顾
(一)晶体液： 晶体液：
1.1831 Latta及其同事在 1831年 及其同事在Cholera Hospital用低渗的氯化 1.1831年Latta及其同事在Cholera Hospital用低渗的氯化 钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。 钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。但霍乱疫情消 失后,该方法竟然被完全忘记了。 60年后 年后， 失后,该方法竟然被完全忘记了。 50~60年后，产科医生 Coates重新发现急性失血时 静脉输入氯化钠溶液， 重新发现急性失血时， Coates重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管 中有足够的血容量就可维持生命。 中有足够的血容量就可维持生命。 2.1892年以后才逐渐形成了应用 氯化钠注射液” 1892年以后才逐渐形成了应用“ 2.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治 Lane1891年在他的 急性出血等急危重症患者。 急性出血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的 论文中说道： haemorrhage”。 论文中说道：“NO person should die of haemorrhage 。 3.20世纪 年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为 世纪40年代后 世纪 年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为 临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠 临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠 溶液（ 溶液（more physiological salt solution）即林格液。 ）即林格液。
2.1961年 Shires等提出手术时细胞外液量减少 2.1961年，Shires等提出手术时细胞外液量减少 1961 是体内液体重新分布所致，并称之为“ 是体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效 effect） 应”（The third space effect）或“细胞外液扣 Sequestration），必须用晶体液补充。 ），必须用晶体液补充 押”（Sequestration），必须用晶体液补充。随 Carrico等发现手术 等发现手术、 后，Carrico等发现手术、创伤等所致细胞外液丢 失远远超过失血量， 失多少输多少”并不能纠正。 失远远超过失血量，“失多少输多少”并不能纠正。 此时，由于SIRS CLS， SIRS及 此时，由于SIRS及CLS，输入的液体部分隔离在血 管外，成为“无功能的细胞外液” 管外，成为“无功能的细胞外液”，表现为入量大 于各种途径排出液体量（包括非显性失水、各种引 于各种途径排出液体量（包括非显性失水、 流及尿量）的总和， 液体正平衡（ 流及尿量）的总和，即液体正平衡（Positive balance）。因此， 第三间隙效应” ）。因此 fluid balance）。因此，“第三间隙效应”是导 致液体正平衡的主要原因。 致液体正平衡的主要原因。
容量复苏金三角--非常实用
首先，容量复苏必须有明确的复苏目标，而且这个指标越具体越好。休克复苏的目的是改善组织灌注。由于缺少直接代表组织灌注的指标，可以用血乳酸等指标代替。容量复苏通常是复苏整个过程之中的组成部分，目标也可以用采用阶段性指标，如心率、血压、等等。这个指标应该放在三角的顶点。要注意的是，采用的目标不同，复苏的层面不同，对后续治疗的要求也不同。若以乳酸为复苏目标，可以按以下步骤指导临床的实际应用。
容量复苏金三角
容量复苏是休克复苏的基本方法，也通常是复苏过程中首先要进行的措施。虽然容量复苏受到液体的种类、输液的速度、时间、输液量和参照的监测指标等多种因素的影响，但由于在临床实际应用中的时间紧迫性及目标要求，容量复苏需要明确的指导原则及定量控制。容量复苏“金三角”是根据血流动力学原理，应用临床最常用的指标构成容量复苏的框架，而定量指导容量复苏的过程。在复苏效果最大化的同时，尽可能减少液体输入导致的副作用。无论采用什么方法，容量复苏都应该在对组织灌注、压力、容量及容量反应性等血流动力学指标充分理解的基础上进行。
二.如果乳酸高于正常值，而且中心静脉压已经达到安全上限、甚至超过安全范围，若再行输液，势必使中心静脉压继续升高。此时应检查中心静脉压升高的原因，尤其是非循环系统直接导致中心静脉压升高的原因，如呼吸机的设置、胸腔积液或气胸等。如果有这些原因的存在，因该先去除这些原因或努力减弱其作用强度后，再进行容量复苏。
三.如果没有其他Biblioteka 致中心静脉压升高的原因存在，或原因无法立即去除，则进入“金三角”的另一个顶端——容量反应性。测量容量反应性可采用临床上常用或床旁工作人员自己熟悉的方法，如，容量负荷试验、被动抬腿试验、下腔静脉直径变异度、每搏心输出量变异度、等。若容量反应性呈阳性，则说明补充液体后仍然可能增加心输出量，容量复苏可以继续进行。此时的临床监测应回到三角的顶点，继续监测乳酸变化，直至乳酸回到正常范围或乳酸清除率> 30%。乳酸达标之后，继续调整中心静脉压，使中心静脉压保持在尽可能低的水平。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
液体反应性和容量复苏的六原则非常好
液体反应性和容量复苏的六原则非常好The following text is amended on 12 November 2020.液体反应性和容量复苏的六原则容量反应性和液体复苏的6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。
70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。
通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。
这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。
然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。
最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。
这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。
如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。
1、液体反应性：液体复苏的基石从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。
如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体也=液）患者的SV至少增加10%，被认为存在液体反应性。
仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。
在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术的患者的研究中已经反复和一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。
危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
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福建医科大学附 属龙岩第一医院
Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
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容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
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• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
液体反应性与液体复苏六原则（节译）
液体反应性与液体复苏六原则（节译）本文是西佛吉尼亚州著名的Paul E. Marik教授发表于在CCM的专论，重要内容，特做笔记。
Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid ResuscitationMarik, Paul E. MD, FCCMPassive leg raising Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA.The author has disclosed that he does not have any potential conflicts of interest.For information regarding this article, E-mail:****************ICU内应用的高级生命之技术是为了对存在可逆性脏器功能障碍的患者提供一过性的生理支持，使得患者的内稳态机制恢复到病前的功能水平。
70年代肺动脉导管的引入使重症医学进入了堪称为“激进”的模式之中：若某种治疗是好的，那么更多的治疗就会更好。
根据CVP与肺动脉楔压指导积极的液体复苏已成为复苏治疗的里程碑。
这些疗法也开启了固化治疗模式的时代，由此无论血流动力状态如何，重症或创伤患者都会接受大量晶体复苏。
但已有证据表明积极地液体复苏会导致严重组织水肿，并影响脏器功能及导致并发症及病死率的增加。
近期在46个国家进行的考查液体复苏的全球队列研究显示“当前对重症患者液体管理的评估与实践都过于武断...并非循证且有害...”本文基于6项基本原理提出合理的液体管理方法。
根据以下所述的原则，若某人认为应该液体冲击治疗，我更倾向于使用动态而非静态测量对患者进行评价。
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液体反应性与容量复苏得六原则
容量反应性与液体复苏得6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供得高级生命支持就是要为那些存在可逆得器官功能障碍得患者提供暂时得生理支持,使这些患者得稳态机制恢复到以前得功能水平。
７0年代后期引入得肺动脉导管开创了重症医学得新风格,它最好得特点就是“积极得";如果一些治疗就是好得,更多得治疗甚至更好。
通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极得液体复苏被认为就是复苏得基石、这种方法引领了严格得程序化治疗得时代,在重症与创伤患者接受大量晶体液输注,而不管她们得血流动力学状态。
然而,一系列新出现得证据表明,积极得液体复苏能导致严重得组织水肿,损害器官功能,并且导致发病率与死亡率增加。
最近一项全球得队列研究评估了全球46个国家得液体复苏方法,得出得结论就是:重症患者液体管理得当前实践及评估似乎就是任意得、不就是循证得,并且可能有害。
这篇文章呈现液体复苏得一种合理得、符合生理得方法,这种方法基于六个基本原则。
如果您考虑给予液体输注,我会建议您用动态得而非静态得措施,并根据下面列出得原则去评估患者。
1、液体反应性:液体复苏得基石
从根本上来说,给予患者进行补液试验得唯一理由就就是增加每博量(SV);如果SＶ没有增加,液体治疗就没有达到目得,并且可能就是有害得。
如果在进行补液试验后(通常就是给予5０0ｍl得晶体也=液)患者得SV 至少增加10%,被认为存在液体反应性、仅当两个条件都满足时,液体治疗才可以提升SV:1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压得增加大于ＣVＰ得增加,从而增加静脉回流得压力梯度;2、两个心室得功能均处于Frank-Stａｒling曲线得上升支、
在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术得患者得研究中已经反复与一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。
这就是一个未被广泛认可得基本概念,并且就是对已经被广泛接受得概念得挑战:液体治疗就是复苏得基石。
这些观察结果指出只有那些存在液体反应性得患者才能通过液体输注来复苏。
这个概念代表了一个主要得思考模式得转移,并且将“液体反应性”放在了那些重症、创伤以及接受手术患者管理得中心。
2、临床症状、胸片,CVＰ以及超声均不能用于判定液体反应性
尽管临床症状(如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢)对提示低灌注就
是有帮助得,但就是这些体征不能判定容量状态及液体反应性。
使用CVP或补液试验后得CＶP变化预测容量反应性,不比抛硬币准确多少,应该被抛弃。
同样,快速输液后得MAＰ变化不能预测容量反应性。
虽然广泛推荐超声得方法,但超声测量腔静脉及其随呼吸得变异,并不优于CVP。
超声心动图用于评估容量状态与液体反应性得实用性较差。
经胸超声测量VTＩ评估SV 很大程度上依赖于操作者得能力,且在ICU患者身上难以获取与重复。
再者,VTI并不就是一个PＬR后或补液试验后快速评估SV变化得理想指标。
3、ＰLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测就是唯一可以准确确定容量反应性得方法
目前,只有2种评估容量反应性得方法被大家广泛接受、实用、合乎生理、易于操作、且非常准确得就是PLＲ与补液试验。
这些技术结合微创或无创心排监测,可以动态、实时监测SＶ得变化。
PLR简单易行,5分钟内即可完成。
除了方法之外,这种方法得优点就是放平下肢后,它产生得影响即可逆转。
一项综合了21项研究结果得荟萃分析指出,ＰLP对于预测容量反应性具有非常高得诊断价值,RＯC曲线下面积为０。
9４。
确定容量反应性得金标准就是补液试验后SＶ得变化、由于晶体液重新分布快,常需要尽可能快得输注,最好就
是在１0—1５分钟内。
推荐快速输注200—5００ml。
２0—３０ml／Kg得大量液体快速输注,虽然被广泛推荐,但就是非生理得,并可能引起严重得组织水肿及明显得液体过负荷。
4、血流动力学对于补液试验得反应轻微而短暂
快速输液经常用于低血压得患者。
但就是,一致认同得就是血流动力学对于补液试验得反应小而短暂得。
N ｕnset等对循环性休克患者进行快速输液相关得血流动力学效应进行评估,发现65%得患者有容量反应性,CＩ在输液结合时(３0分钟)增加2５％、但就是,CI 在输液后３０分钟回归到基线水平、Ｇlaｓsｆord等得系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液得血流动力学反应、作者报道虽然MＡP在快速输液后立即增加了7。
8 ±3、8 mm Ｈg,但１小时内MAP 接近基线水平且尿量并没有增加。
在“ｔｈe ARＤSne ｔFlｕid ａnｄCａtｈｅter Treatｍent Trｉal”得回顾性分析中,Ｌａmｍi观察了127例患者５69次快速输液后得生理效应、根据实验设计,低血压或少尿得患者予以补液试验,该研究中,输液后MAP增加2ｍm Ｈg而尿量没有增加、这些数据表明,对于低血压、循环性休克与少尿得患者而言,快速输液常常就是无效得。
5、有容量反应性并不代表着需要快速输液
大多数健康人群都就是存在容量反应性,且心功能在F ｒank－Sｔarling得上升支;她们容量储备良好,并不需要扩容以达到心功能最大化得平台支。
同样,也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者(心功能)到达Ｆrａnｋ-Sｔａｒling曲线得顶部。
、每次输液前,都要对其潜在得益处与风险进行评估、只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。
只有血流动力学获益可能大于累积得液体正平衡带来得风险,患者才应继续快速输液。
容量反应性消失时,患者不应再重复进行快速输液、当患者已到达Frank－Starliｎg曲线得顶部,不良影像将逐渐开始大于益处,如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加(图。
1)。
由于快速输液效应轻微而短暂,容量反应性良好得脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素就是较好得选择。
去甲肾上腺素增加静脉回流、SV与ＭＡP,因此可以提高器官灌注且限制组织水肿(得风险)、
图1、Frank－Sｔａrｌiｎg曲线与Marｉｋ—Pｈil ｌips曲线得叠加图,呈现得就是增加前负荷对SV与肺水得影响。
(a) 存在容量反应性; (b)没有容量反应性。
脓毒症时,ＥＶLＷ曲线向左移动、ＣO ＝心排量, ＣVP = 中心静脉压, MCFP = 体循环平均充盈压.６、高水平CVP就是损害器官灌注得一个主要因素
器官血流得驱动力就是动静脉之间得压力差。
MAP 减去ＣVP就是器官血流得驱动力、当ＭAP在器官得自身调节范围内时,ＣＶP就变成决定器官与微循环(灌注)得主要因素、肾脏收到高CＶP得影响尤其明显,这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率得降低。
Ｌｅgraｎd等发行增高得CVP与ＡKI存在线性关系,高CＶＰ就是ＡKI相关得唯一血流动力学变量。
在危重患者以及心衰患者中,CVP大于８mmHg高度预示着ＡKI得发生。
危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学得主要目标,可信得数值就是M ＡＰ大于65 mｍＨｇ与CVP 小于８mｍHｇ。
为少尿而CVP低得患者增加容量,若以ＣＶP以
8mmHｇ以上为目标,反而会增加进展至AKI得风险。
结论液体复苏就是ICU医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生得基本技能,但许多医生对于相关基本原
则缺乏了解,导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害得治疗目标得液体管理。
应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系得液体管理原则。
应避免快速输注大量液体、。