儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎
儿童坏死性肺炎的研究进展
•综述.儿童坏死性肺炎的研究进展戴菱蔓(综述)张园园陈志敏(审校)浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，杭州310052通信作者：张园园，Email:chzyy@【摘要】坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)是社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)严重的肺部并发症之一，各个年龄段均可发病。
最早关于NP的报道见于成人，近年来儿童NP的发病率呈上升趋势。
目前关于儿童与成人NP在病原学、临床表现、辅助检查、高危因素、治疗、预后等方面的比较还未有过详细的描述,该文就上述方面的问题进行了系统的综述，以期为临床上诊治不同年龄段NP提供一定的依据。
【关键词】坏死性肺炎；儿童；金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；肺炎支原体基金项目：国家自然科学基金(81871264)DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-440&2021.03.005Progress on necrotizing pneumonia in childrenDai Lingman,Zhang Yuanyuan,Chen ZhiminDepartment of Pulmonology,Children's Hospital,Zhejiang University School of Medicine,National ClinicalResearch Center for Child Health,Hangzhou310052,ChinaCorresponding author：Zhang Yuanyuan,Email：chzyy@[Abstract]Necrotizing pneumonia(NP)is a serious pulmonary complication of community acquiredpneumonia(CAP),and can occur in adults and children.NP was first reported in adults,and in recent yearsthe incidence of NP in children is growing.Until now,there is little description compare the etiology,clinicalmanifestation,auxiliary examination,risk factors,treatment and prognosis in children and adults with necro・tizing pneumonia.This article systematically reviews several aspects of NP between children and adults,whichwould be helpful for diagnosing and treating NP in different age groups.[Key words]Necrotizing pneumonia；Child；Staphylococcus aureus；Streptococcus pneumoniae；Mycoplasma PneumoniaeFund program:National Natural Science Foundation(81871264)DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-440&2021.03.005坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)是社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的一个少见但严重的并发症，每个年龄段均可患病。
儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎知识讲解PPT共47页
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎知识讲 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。 解
肺炎诊疗常规
肺炎诊疗常规【概述】是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎。
下面根据病原微生物不同分类说明。
1.肺炎链球菌肺炎2.金黄色葡萄球菌肺炎3.革兰氏阴性菌肺炎4.支原体肺炎5.军团菌肺炎6.病毒性肺炎【临床表现】1.肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39～40℃，稽留热。
痰少，可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。
感染严重时可伴发休克表现。
2.金黄色葡萄球菌肺炎：常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤、寒战、高热，胸痛。
脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。
全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。
院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。
血源感染者可见皮肤感染灶等。
3.革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于发病。
高热、咳脓性痰。
4.支原体肺炎：起病缓慢、病程较长。
出现乏力、咽痛、发热可持续2～3周。
咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。
5.军团菌肺炎：亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热；亦可急性起病，高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。
本病可累及多个器官，早期消化道症状明显，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。
6.病毒性肺炎：好发于病毒疾病流行季节，症状较轻，但起病急，常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。
小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。
【典型体征】1. 肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。
早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。
2. 金黄色葡萄球菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。
3. 革兰氏阴性菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。
儿童坏死性肺炎
临床 儿科杂 志 第 ３ １卷第 ８期 ２ ０ １ ３年 ８月 ＪＣ ｌ ｉ ｎ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ Ｖ ｏ １ ． ３ １ Ｎｏ ． ８ Ａｕ ｇ ． ２ ０ １ ３
・
７ ０ｌ ・
・
专 家 笔谈 ・
儿童坏 死性肺 炎
尚 云晓 冯 雍 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸 内科 （ 辽宁沈阳 １ １ ０ ０ ０ ４ ）
ｒ Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ， ２ ０ １ ３ ， Ｍ（ ￣ ） ： ７ ０ １ － ７ ０ ５ ）
坏死性肺 炎（ ｎ ｅ ｃ ｒ ｏ ｔ ｉ ｚ ｉ ｎ ｇ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｎ ｉ ａ ，ＮＰ ） 是社 区 获得性 肺炎的一个严 重并发症 。 近 年来 随着影像学 发
儿童坏死性肺炎46例临床分析
儿童坏死性肺炎46例临床分析宾松涛，李 明，谭 力，吴澄清，王 继，胡晓琴（昆明市儿童医院，昆明市医科大学附属儿童医院，呼吸内科，云南 昆明 650031）[ 摘要 ] 目的 分析儿童坏死性肺炎（NP ）的临床特征、治疗方法及预后。
方法 回顾性收集昆明市儿童医院呼吸内科自2017年04月至2020年04月收治住院的46例NP 患儿的临床资料，根据病原学分为肺炎支原体坏死性肺炎（MPNP ）组和细菌性坏死性肺炎（BNP ）组，对比两组的临床表现、实验室检查结果、影像学特征、支气管镜下表现、治疗过程及预后情况。
结果 46例NP 病例中MPNP 有30例，BMP 有16例。
MPNP 组患儿年龄明显大于BNP 组患儿。
总发热天数MPNP 组和BNP 组比较，差异无统计学意义（P = 0.061）；有呼吸急促且需要氧疗的比例，BNP 组明显大于MPNP 组；有呼吸衰竭需要机械辅助通气的比例，两组差异无统计学意义（P =0.310）；实验室检查发现，BNP 与MPNP 患儿相比白细胞计数、前降钙素（PCT ）C 反应蛋白（CRP ）均高（P =0.031）。
影像学检查发现，MPNP 组坏死病灶出现明显晚于BNP 组。
两组合并胸腔积液比例的差异无统计学意义（P = 0.325）。
电子支气管镜检查发现，MPNP 患儿气管支气管黏膜、支气管管腔、分泌物性状呈多样性炎性改变。
BNP 气管支气管黏膜、支气管管腔、分泌物主要呈化脓性改变。
两组病例经有效治疗后均好转出院，无死亡病例。
两组住院时间的差异无统计学意义（P = 0.362）。
两组影像学大部分病灶吸收时间的差异无统计学意义（P = 0.284）。
结论 NP 发热时间长，住院时间长，影像学吸收时间长，支气管镜下表现严重且多样化。
超过10d 以上的发热咳嗽，伴有胸腔积液、CRP 大于80 mg/L 和米汤样肺泡灌洗液可能是NP 发生的危险因素。
NP 经积极、有效治疗，预后大多良好。
坏死性肺炎
精品PPT
病原体
肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，SP）
金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）
精品PPT
主要内容
病例介绍 坏死性肺炎概况 金葡菌坏死性肺炎
精品PPT
金黄色葡萄球菌（SA）
SA为人类化脓性感染重要致病菌 为能产生金黄色素 凝固酶实验阳性 可产生包括肠毒素在内的多种毒素 耐药问题突出
临床表现无特异性，需借助影像学检查确诊
精品PPT
并发症
胸腔积液； 肺大泡 支气管胸膜瘘 气胸
精品PPT
辅助检查
血常规及CRP：多显著升高； 胸水检查：与病原体相关 病原体检查：
痰标本、灌洗液标本、胸水、血液等培养 痰标本、灌洗液标本、胸水核酸测定 血清学检查
精品PPT
影像学检查
肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）
革兰氏阴性菌：如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等
非结核分支杆菌
……
精品PPT
病理及发病机制
NP 大体病理表现为病变肺叶肺气肿、坏死、坏疽，且进展迅 速，常在48小时内就发生
NP的发病机制尚不清楚，可能与宿主和致病微生物因素相关 NP多发生在免疫功能健全和没有基础疾病的患儿 致病微生物本身的侵袭性和其所致的免疫反应起关键作用 也有学者认为，NP实变区肺泡毛细血管存在血栓阻塞，在炎
精品PPT
鉴别诊断
鉴别诊断： ➢ 大叶性肺炎 ➢ 先天性肺囊性病 ➢ 肺脓肿 ➢ 干酪性肺炎 ➢ 韦格纳肉芽肿
儿童肺炎链球菌性疾病及其诊治和预防
２ ＰＤ主要类型及临床特点 全球 ５岁以下儿童 ＰＤ负担沉重，我国则是 ＰＤ
负担最重的 １０个国家之一，侵袭性 ＰＤ发病率较 高，其中化脓性脑膜炎多发生于 １岁以下儿童，病死 率高，后遗症多。ＰＤ可分为非侵袭性和侵袭性两大 类。非侵袭性 ＰＤ指与外界相通部位的感染，包括 中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎；侵袭性 ＰＤ指从 正常无菌部位分离到肺炎链球菌的感染性疾病，常 见的有菌血症性肺炎、败血症和化脓性脑膜炎。 ２．１ 非侵袭性 ＰＤ ２．１．１ 急性中耳炎 ６～２４月龄最常见，常有耳痛、 耳道 流 脓，可 伴 发 热，鼓 膜 充 血 隆 起，伴 中 耳 积 液。 重症可有听力损失、鼓膜穿孔；累及邻近结构可致乳 突炎、脑膜炎等疾病。中耳炎发生在 １岁以下者复 发率较高。 ２．１．２ 鼻窦炎 一个或多个鼻窦炎症，常继发于病 毒感染之后，出现持续流脓涕，症状反复发作，可有 中毒貌、高热、头痛表现。 ２．１．３ 非 菌 血 症 性 肺 炎 婴 幼 儿 多 见，常 有 发 热、 咳嗽、气促表现，肺部可闻及湿哕音，可伴有精神差、 呕吐、腹痛等症状。胸片可见斑点状渗出影、肺叶 实变影，可有胸膜炎、肺脓肿。厚荚膜的菌株还可引 起肺组织坏死。 ２．２ 侵袭性 ＰＤ ２．２．１ 菌血症或败血症 常由非侵袭性 ＰＤ发展而 来，也可因细菌入侵直接发生感染。有发热、全身感 染中毒症状，部分可有原发感染灶。小婴儿表现不典 型，可为少吃少哭少动，易伴发脑膜炎、脓胸、深部脓 肿。早产、低出生体重、免疫抑制和近期呼吸道病毒 感染是本病的高危因素，１岁以下婴儿病死率较高。 ２．２．２ 化脓性脑膜炎 ３月龄至 １岁婴儿多见，由 血流感染播散或者临近组织感染蔓延而来，病原菌 血清型以 １９Ａ常见［４，６－７］。多有发热和典型脑膜炎
婴幼儿肺炎链球菌坏死性肺炎诊治分析
临床儿 科杂志 第 ３ １ 卷第 ９ 期 ２ ０ １ ３年 ９月 ， Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ Ｖ ｏ Ｌ ３ １ Ｎｏ ． ９ Ｓ ｅ ｐ ． ２ ０ １ ３
・
８ ９ ７・
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ０ － ３ ６ ０ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ９ ． ０ ２ ９
例。 ６ 例患儿 急 ｆ 生期加用了激 素， ２ ｍｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｄ ） ， ３ ｄ中毒 症状 缓解后
停 药。 ７ 例 Ｄ一 二 聚体增高 的患儿应 用了低分 子肝素钙皮下注射。 全 部患儿 无 １ 例死 亡 ， 出院后 ６ 个 月内 ２ １ 例患儿肺 Ｃ Ｔ显示 肺 部均恢 复 正常。
住 院 时症状 和 Ｃ Ｔ胸 腔积 液量决 定何 时行胸 腔 闭式引流治疗。 胸 腔 积液培 养结果 回报前根据 经验用药 ， 回报 后根据结 果调整用 药，
其 中单纯 用万 古霉 素 １ ６例 ， 应 用利福 平 ３ 例， 应 用复 方新 诺 明 ２
Ｓ Ｐ Ｎ Ｐ ） 逐渐 增多 ，Ｓ Ｐ ＮＰ呈现 出治 疗 难度 大、 病程 长 、 坏 死性 肺炎
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
7.退热镇静
1.种类、剂量及给药间隔 2.疗程 3.给药途径 4.疗效评估
抗病原微生物治疗 采用抗菌治疗
1.种类、剂量及给药间隔 阿莫西林/克拉维酸(5：1)或
氨苄西林／舒巴坦(2：1) 或 阿莫西林/舒巴坦(2：1) 头孢呋辛或 头孢曲松或 头孢噻肟
抗病原微生物治疗
抗病原微生物治疗
2.疗程 热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5 d 3.给药途径 胃肠道外（静脉途径）→口服 4.疗效评估 临床评估（体温+全身症状）+实验室评估（）
丙种球蛋白
适用于全身炎症反应明显的患儿 具体疗程和剂量尚无循证医学证据
纤维支气管镜术
如支气管肺泡灌洗术： 排出呼吸道分泌物，解除呼吸道阻塞，促进肺复张
外科治疗
指征： ①经保守抗生素治疗后仍持续发热（超过2 周）、反复呼吸衰竭 ②并发支气管胸膜瘘及气胸，导致呼吸困难，经保守治疗不能缓解 ③胸膜增厚或局限性脓胸引起肺不张，或胸腔引流下仍有肺萎陷
的抗菌治疗
1.种类、剂量及给药间隔 首选糖肽类抗生素，如万古霉素（ 40 (*次)，q12h），备选利奈唑胺（30 (*次)，q8h）
2.疗程 20~44天 3.给药途径 静脉
的抗菌治疗
4.疗效评估 临床评估（重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善）+实验室评估（外周血和的恢 复）+影像学评估
初为干咳，后为顽固性 型者
咳嗽，黏稠痰
似百日咳样
不明显，症状及体征不 偶闻细湿哕音，甚至
符
捻发音
正常或稍增高，正常，、 暂缺 升高
细菌性感染（首先考虑）
1.右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音明显低。2. 体温退而复升
面色苍黄； 98； 营养不良
右侧胸腔积液？ 轻度贫血
9.01~13.49 （离差法 ：均值±2）
胸腔积液的治疗
行胸片检查后，决定是否引流 少量积液 大量积液(>胸腔1／2)或中等量积液(>胸腔1／4) 包裹性积液：纤维蛋白溶解剂
（ ，)
肺炎链球菌性肺炎合并坏死性肺炎
肺炎链球菌的抗菌治疗
首选青霉素或阿莫西林， 首选大剂量青霉素或阿莫西林 首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。
青霉素耐药性肺炎链球菌 青霉素敏感性肺炎链球菌 青霉素中介性肺炎链球菌
排除方法
红细胞沉降率() 或血清降钙素原()浓度 病原学检查（病毒学检测、细菌病原检测、检测等） 胸片
治疗
1.对症支持治疗
住
院
2.抗病原微生物治疗
治
3.糖皮质激素治疗
疗
4.胸腔积液的治疗
对症支持治疗
1.止咳平喘，通畅气道
2.胸部物理治疗
3.氧疗
4.液体疗法
5.纠正营养不良 6.纠正贫血
海平面、呼吸空气条件下，2≤0．92或2≤60
9.35~13.62 （百分位数法 ：P375）
W 9<9.01或9.35, 为体重低下
营养不良
1.高热伴白细胞总数、中性粒细胞百分比升高 2显著升高 3.出现纳差、脉速、面色苍黄、消瘦及贫血等 4. 3.各类支气管肺炎
鉴别诊断
1.症状：不典型， 急慢性呼吸道感染症状如发热、咳嗽、咳痰、乏力、食欲缺乏等 ≈结核感染症状 2.体征：亦没有明显区别。
误诊
有无卡介疤痕 试验结果 试验结果 影像学检查（胸片、等） 病原学检查
排除方法
必要时结合病理学检查 及纤维支气管镜检查
看
儿
护
童
者
不
不
能
清
描
楚
述
或
或
有
惧
意
怕
隐
责
瞒
骂
异物吸入 史不详
误诊
异物多为植物性
含有游离脂酸
弥漫性炎症反应
下呼吸 道感染
机械性阻塞
肺炎反复
排除方法
有无异物吸人史 有无呛咳史 有无支气管和/或肺部反复感染史 影像学（胸X线片和胸部X线透视，） 支气管镜检查
儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺 炎
患儿，女，1Y9M 反复发热伴咳嗽8天，再发3天
现病史
患儿8天前出现高热，伴流涕、咳嗽，当地医院给予头孢噻肟等治疗3天后，体温降至正常，但咳嗽未见 缓解，自行停药。3天前再次发热，咳嗽同前，有痰不易咳出。
发病来，神萎纳差，神志清。
否认结核接触史 余无殊
既往史、个人史、家族史
糖皮质激素
1.喘憋明显伴呼吸道分泌物增多 2.重症肺炎 3.胸腔短期有大量渗出 4.肺炎高热持续不退伴过强炎性反应
必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素
糖皮质激素
1.种类、剂量： 泼尼松／泼尼松龙／甲泼尼龙1~2 ／(·d)或琥珀酸氢化可的松5~10 ／(·d)或地塞米松0.2~0.4 ／(·d) 2.疗程： 3~5天 3.给药途径： 静脉
CAP
胸壁吸气性凹陷 可见 吸气三凹征
喘鸣
气促，可见吸气三凹征 呼吸困难
： ，社区获得性肺炎 ： ，呼吸频率
注：呼吸明显增快：婴儿RR>70次/分，年长儿RR>50次/分
支气管肺炎（重度）
好发人群 生命体征 肺部症状
肺部体征 实验室检查
细菌性肺炎
病毒性肺炎
全年龄
婴幼儿
腋温≥38．5℃；呼 吸增快
1.抗生素 2.糖皮质激素 3.静脉注射丙种球蛋白 4.纤维支气管镜术 5.胸腔积液处理 6.外科治疗
的治疗
糖皮质激素
在有效抗生素治疗的同时，可适当联合全身激素治疗→缩短病程、减少肺损伤 具体疗程和剂量尚无循证医学证据 临床经验：甲强龙4 （ · d）或地塞米松0.3~0.6 （ · d），疗程1周
体格检查
体温：39℃，呼吸：40次/分，脉搏：150次/分，血压：108/75，体重：9 神清，精神差，面色苍黄，浅表淋巴结未及肿大，咽红，气促，可见吸气三凹征。 右下肺叩诊浊音，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音明显低，左侧闻湿啰音。心脏无殊。腹胀，肝肋下4，剑突 下3，脾未及肿大，神经系统检查无殊。
辅助检查
典型呼吸道感染症状
腋温一般<38．5℃
喘鸣症状 常见
胸壁吸气性凹陷；干 湿啰音；肺实变征象
、中性粒细胞百分 比、、、常升高
明显胸壁吸气性凹 陷；过度充气体征
、中性粒细胞百分 比、、正常
支原体肺炎 学龄前、学龄期儿童 无特殊
沙眼衣原体肺炎 1~3个月婴儿 无特殊
发热、咳嗽，后者突出， 阵发不连贯咳嗽，典
血常规： 16.5*10^9↑ 67% ↑ 32% ↓ 98↓， 138*10^9 ：150↑
初步诊断 支气管肺炎（重度）-细菌感染（肺炎链球菌（）首先考虑） 右侧胸腔积液？ 营养不良 轻度贫血 败血症
： ,肺炎链球菌
发热 T 39℃
55/分RR增快
湿性啰音等体征 两肺呼吸音粗，左侧闻湿啰音