急性冠脉综合征合并消化道出血的治疗 PPT课件
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急性冠脉综合征ppt课件
CHAPTER 04
急性冠脉综合征的病例分析
病例一：典型急性心肌梗死
总结词
典型急性心肌梗死是急性冠脉综合征的一种，通常表现为持续的胸痛和心电图特殊。
详细描述
患者通常有冠状动脉粥样硬化的基础，当冠状动脉完全闭塞时，心肌细胞因缺血而坏死。典型的症状包括胸痛、 出汗、恶心和呼吸困难。心电图显示ST段抬高或压低，以及特殊Q波。
分类
根据临床表现和病理生理机制，急性冠脉综合征可分为ST段 抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（ NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
病因与病理机制
病因
急性冠脉综合征的主要病因是冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂或糜烂导 致血栓形成，阻塞冠状动脉管腔。其他危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂 、吸烟、家族史等。
病理机制
冠状动脉粥样硬化的斑块可分为稳定斑块和易损斑块。易损斑块在各种诱因的 作用下容易破裂，引发血栓形成，导致冠状动脉完全或不完全阻塞。
临床表现与诊断标准
临床表现
急性冠脉综合征的临床表现多样，常见的症状包括胸痛、胸闷、呼吸困难等。部 分患者可能出现心律失常、心力衰竭等严重并发症。
诊断标准
急性冠脉综合征的诊断主要根据患者的临床症状、心电图和心肌酶学检查。其中 ，心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死的重要手段，心肌酶学检查可反应心肌损伤 程度。
01
02
03
04
生活指点
指点患者保持良好的生活习惯 ，如规律作息、公道饮食、适
量运动等。
心理调适
帮助患者调整心态，积极面对 疾病，增强康复信心。
用药指点
向患者详细介绍所用药物的名 称、剂量、用法、注意事项等 ，并提醒患者按时按量服药。
急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗
心肌梗死
心梗 & 出血的预防
识别高危因素 进行风险评估 采取预防措施
2011 ESC指南推荐： 评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）
GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的-ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分
棘手！纠结！ PCI？急诊？择期？ 支架？ 抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？ 纠正贫血：输血？ 抑酸：PPI？ 胃镜
随着ACS抗栓力度增强， 缺血事件↓，而出血并发症↑
Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.
心梗合并消化道出血的发生率
UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Cardiol 2011;108:1704–1709
3.PPI降低氯吡格雷的益处？
2009年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636） 2009年3月4日，Ho等在《美国医学会杂志》（JAMA）发表的另一项回顾性研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205 )
心动过速-收缩压100mmHg，心率>100次/分
低血压-收缩压<100mmHg， 心率>100次/分
伴发疾病
无
心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病
肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散
内镜诊断
无病变， Mallory-Weiss综合征
溃疡等其他病变
上消化道恶性疾病
内镜下出血征象
无或有黑斑
急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略ppt课件
06
急性心肌梗死合并消化道 出血的科研进展与展望
科研现状与成果
科研现状
目前对急性心肌梗死合并消化道出血 的发病机制、诊断和治疗手段已有一 定研究，取得了一定的成果。
科研成果
已有多项临床试验证实某些药物和治 疗方法对急性心肌梗死合并消化道出 血具有较好的疗效，如抗凝、抗血小 板聚集、抗炎等药物治疗以及介入和 手术治疗等。
定期记录患者的心率、血压、 呼吸等指标，以及时发现异常
情况。
保持呼吸道通畅
协助患者排痰、咳嗽，保持呼 吸道通畅，预防肺部感染。
合理饮食与营养支持
给予患者易消化、高蛋白、低 盐、低脂的食物，必要时可进 行肠内或肠外营养支持。
预防并发症
注意观察患者是否有心律失常 、心力衰竭等并发症的迹象，
及时处理。
康复评估与训练
急性心肌梗死合并消化道出血的防 治策略ppt课件
目录
• 急性心肌梗死合并消化道出血概述 • 急性心肌梗死合并消化道出血的诊断 • 急性心肌梗死合并消化道出血的治疗 • 急性心肌梗死合并消化道出血的预防 • 急性心肌梗死合并消化道出血的护理与康复 • 急性心肌梗死合并消化道出血的科研进展与展望
01
定期评估治疗效果，及 时调整治疗方案。
04
急性心肌梗死合并消化 道出血的预防
一级预防
保持健康的生活方式
早期识别和干预
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保 持心理健康，降低患病风险。
对于存在高危因素的人群，应加强监 测和评估，及早发现并采取措施预防。
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、高血脂等 危险因素，定期进行体检和筛查。
疾病知识教育
心理疏导
向患者及家属介绍急性心肌梗死和消化道 出血的发病机制、治疗方法和注意事项。
急性冠脉综合征与消化道出血PPT课件
03
病例总结
该患者成功接受PCI治疗，术后恢复良好，未再发生心肌缺血事件，消
化道出血也得到有效控制。
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感谢您的观看
病例总结
该患者成功接受PCI治疗，术后恢复 良好，未再发生心肌缺血事件，消 化道出血也得到有效控制。
病例三：两病同治的成功案例
01
患者情况
患者老年男性，因胸痛、呕血就诊，心电图提示急性下壁心肌梗死，同
时伴有黑便等症状。
02
治疗过程
患者首先接受急诊PCI开通梗死相关动脉，术后给予双联抗血小板聚集、
抗凝等治疗，同时针对消化道出血给予质子泵抑制剂和生长抑素等药物。
急性冠脉综合征与消 化道出血ppt课件
contents
目录
• 急性冠脉综合征概述 • 急性冠脉综合征的治疗 • 消化道出血概述 • 消化道出血的治疗 • 急性冠脉综合征与消化道出血的关联 • 病例分享与讨论
01
急性冠脉综合征概述
定义与分类
定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组由 冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓 形成或冠状动脉痉挛导致急性心肌 缺血的临床综合征。
抗生素治疗
对于感染引起的消化道出 血，应使用抗生素进行治 疗，以控制感染。
内镜治疗
内镜下止血
通过内镜将止血药物或止血夹等器械直 接作用于出血部位，达到止血的目的。
VS
内镜下息肉摘除
对于息肉引起的消化道出血，可以通过内 镜下摘除息肉，消除病因，预防再次出血 。
手术治疗
胃大部切除术
血管栓塞术
对于严重胃溃疡、胃癌等引起的消化道出血， 可能需要采取胃大部切除术等手术治疗。
分类
根据临床表现和病理生理机制， ACS可分为ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）、非ST段抬高型心肌梗 死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛 （UA）。
急性冠脉综合征合并消化道出血的治疗
疾病发病机制
1 血小板聚集增加和凝 2 非甾体抗炎药物的使 3 胃黏膜糜烂
血紊乱
用
急性冠脉综合征时，心肌
急性冠脉综合征患者合并
患者在治疗急性冠脉综合
供血受损，引起的应激反
消化道出血的一个主要原
征时可能需要服用非甾体
应可能导致胃黏膜糜烂，
因是血小板聚集增加和凝
抗炎药物，这会增加消化
进一步诱发消化道出血。
急性冠脉综合征合并消化 道出血的治疗
急性冠脉综合征合并消化道出血是一种严重的医学问题，需要及时准确地进 行治疗。本演讲将探讨该疾病的定义、治疗方法和预后，并提供有效的建议。
急性冠脉综合征合并消化道出 血的定义
急性冠脉综合征合并消化道出血是一种罕见但危险的并发症，指在急性冠脉 综合征患者中出现消化道出血的情况。它会给患者的治疗带来额外的挑战和 风险。
2 个体化治疗
应根据患者的情况制定个 体化的治疗方案，综合考 虑安全性、有效性和耐受 性。
3 定期复诊
治疗结束后，定期复诊以 评估患者的恢复情况，及 时发现并处理可能的并发 症。
治疗考虑因素
治疗急性冠脉综合征合并消化道出血时需要考虑患者的年龄、病情严重程度、合并疾病、用药史等因素。个体 化的治疗方案可以提高治疗效果和预后。
治疗的风险和并发症
出血风险
治疗过程中可能出现不同程度的出血风险，包括心肌梗死、再出血和血小板聚集不良等。
药物不良反应
使用抗凝血药物和抗血小板药物可能引发出血和过敏反应等不良反应。
内镜治疗风险
内镜下止血治疗可能导致穿孔、感染和止血失败等风险。
预后和康复
急性冠脉综合征合并消化道出血的预后取决于多个因素，包括患者的年龄、 疾病严重程度和是否及时获得有效治疗。康复期需要注意生活方式调整和遵 循医嘱。
消化道出血急诊处理ppt课件可编辑全文
2.内镜检查
内镜检查是确诊的可靠方法。 一旦患者血流动力学稳定 ,尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。 见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因 时，EGVB诊断即可成立。 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确立。
出血是否停止的判定
反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进 ！出血未止 Hb、RBC压积持续↓ ！出血未止 大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外 可能！出血未止 治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复 出血已止
（三）原发病的治疗
对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。
EGVB活动性出血的止血措施
血管活性药物 内镜治疗 双气囊填塞压迫 经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 外科手术
1.药物治疗:生长抑素及其类似物:
血管加压素及其类似物
血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。 但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用 ,止血率 60%～80%,不降低再出血率和病死率。 硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用 ,减少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,对存活率无影响 。
消化道出血急诊处理
定义
消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。
上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。 下消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下。包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。
内镜检查是确诊的可靠方法。 一旦患者血流动力学稳定 ,尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。 见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因 时，EGVB诊断即可成立。 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确立。
出血是否停止的判定
反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进 ！出血未止 Hb、RBC压积持续↓ ！出血未止 大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外 可能！出血未止 治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复 出血已止
（三）原发病的治疗
对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。
EGVB活动性出血的止血措施
血管活性药物 内镜治疗 双气囊填塞压迫 经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 外科手术
1.药物治疗:生长抑素及其类似物:
血管加压素及其类似物
血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。 但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用 ,止血率 60%～80%,不降低再出血率和病死率。 硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用 ,减少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,对存活率无影响 。
消化道出血急诊处理
定义
消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。
上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。 下消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下。包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。
急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗PPT共28页
急性冠脉综合征合并消化道出血的抗 栓治疗
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
急性冠脉综合征的综合治疗PPT课件
2007 年，158页
2004年，211页
2003年, 39页
2007年, 63页
共471页 ！！！
急性冠脉综合症干预策略
• ＳＴ段抬高的ACS
尽快，充分，持续开通“罪犯”血管
挽救心肌，挽救生命
时间就是心肌，时间就是生命
时间就是心肌！时间就是生命！！
ＳＴ段抬高的ＡＭＩ开通“罪犯”血管的方 法
降低ACS病死率和改善心肌缺血症状
调动病人坚持降脂治疗的积极性
缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要
的降脂治疗
急性冠脉综合征的介入治疗
• 对于临床上血流动力学不稳定的 ACS 患者和 / 或无条 件进行心导管检查时应使用辅助治疗
• IABP可暂时缓解症状，稳定血流动力学
• 大约5%的ACS患者需要IABP辅助治疗
环氧化酶抑制剂：阿斯匹林
• 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用 • 阿斯匹林可使 ACS 患者的心梗发生率和死亡率明显减 少 • ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用 过 阿 司 匹 林 的 患 者 即 可 嚼 服 300mg ， 以 后 每 日 75325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用 • 禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友 病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、 潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌 尿生殖系统）
• 硝酸酯类
发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量
可单独应用或与其他药物合用
持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或β阻断剂
能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%
急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件
ACS抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平 衡
病例一
➢ 患者，男，63岁，入院时间：2011.08.01 ➢ 主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天 ➢ 既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、
脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史 ➢ 入院诊断：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血压病3级
➢ 2011.08.13拔除IABP（给予低分子肝素40mg Q12h （19日停用）+拜阿司匹林 0.1 QN+波立维75mg Qd ）
诊疗经过
2011.08.22晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗 红色血便3次），患者血压、心律平稳
输血（2u红细胞 2014.08.22）
停拜阿司匹林，单用波立维（75mg Qd）
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236
GRACE危险评分可准确预测ACS院内临 床结局
➢ GRACE高危患者的临床结 局差：
➢ 院内死亡率(13%)显著高于低 危和中危患者，C统计值为 0.85
➢ 死亡或再梗的发生率(21%)也 显著高于低危或中危的患者
➢ 高危患者的不良事件发生率 高：
➢ 卒中的发生率为1.3% ➢ 卒中或大出血的发生率为5.1%
洛赛克40mg IV Q12h+奥曲肽（0.04mg /h*2天）
禁食水---半流质（24日）--普食（30日）） 血红蛋白
病例一
➢ 患者，男，63岁，入院时间：2011.08.01 ➢ 主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天 ➢ 既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、
脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史 ➢ 入院诊断：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血压病3级
➢ 2011.08.13拔除IABP（给予低分子肝素40mg Q12h （19日停用）+拜阿司匹林 0.1 QN+波立维75mg Qd ）
诊疗经过
2011.08.22晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗 红色血便3次），患者血压、心律平稳
输血（2u红细胞 2014.08.22）
停拜阿司匹林，单用波立维（75mg Qd）
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236
GRACE危险评分可准确预测ACS院内临 床结局
➢ GRACE高危患者的临床结 局差：
➢ 院内死亡率(13%)显著高于低 危和中危患者，C统计值为 0.85
➢ 死亡或再梗的发生率(21%)也 显著高于低危或中危的患者
➢ 高危患者的不良事件发生率 高：
➢ 卒中的发生率为1.3% ➢ 卒中或大出血的发生率为5.1%
洛赛克40mg IV Q12h+奥曲肽（0.04mg /h*2天）
禁食水---半流质（24日）--普食（30日）） 血红蛋白
急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗精选幻灯片28页文档
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
急性冠脉综合征合并消化道出血的抗 栓治疗精选幻灯片
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
急性冠脉综合征合并消化道出血的抗 栓治疗精选幻灯片
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
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高危患者的筛查与评估
高危人群：
消化道出血病史
溃疡病史
合并HP感染
65岁以上
合并使用NASIDS药物 /糖皮质激素
联合多种抗血小板 或抗凝药物
高危患者的筛查与评估
在目前已知的出血风险预测模型中,以2009 年《Circulation》公布的CRUSADE出血评分预测 价值最高，多个指南推荐其作为量化接受冠状动 脉造影患者的出血风险的评估，相关研究发现， 既往出血病史、抗血小板药物高反应性、联合用 药、消化道溃疡病史以及明确的幽门螺旋杆菌感 染均能增加抗栓治疗消化道出血的风险，但目前 还没有专门用于评估专门消化道大出血风险的工 具，临床医生需结合既往病史以及CRUSADE评 分进行综合考虑。
• 使用SAPT 治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出 血患者
• 认为安全后尽快恢复DAPT • 考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其
再次发生出血时 • 三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC • 静脉滴注PPI
2017 ESC DALeabharlann T指南危及生命的消化道出血
•立即停用所有抗栓药物
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科 学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血处理策略
FORREST分级：内镜检查后预测再出血率
消化道出血处理策略
药物治疗： PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的 首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患 者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜 保护剂治疗。2007年ACC/AHA及2012年ECS均 发表指南指出，既往有消化道出血病史者，在单 独或联用阿司匹林和氯吡格雷时，可预防性PPI以 降低再出血风险。 禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸 等) .
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
尽早、充分、持久的抗血小板治疗对ACS患者 的疾病进展和预后具有重要意义，甚至是四联抗栓。
临床推荐
1.300mg阿司匹林和3厚00-600mg氯吡格雷负荷量 2.阿司匹林100mg qd和氯吡格雷75mg qd维持剂量 3.同时使用低分子肝素治疗 4.血栓负荷重的患者，PCI术中可同时使用IIb/IIIa
ACS VS 消化道出血
抗栓药物包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。前者 包括阿司匹林、西洛他唑、氯毗格雷、替格瑞洛、普拉格 雷、替罗非班、依替巴肽等；后者包括普通肝素(UFH)、 低分子量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、比伐芦定、达比加群 、华法林等。
ACS患者抗血小板治疗并发 消化道出血的防治策略
受体拮抗剂 5.双联抗血小板至少1年
抗血小板药物是出血的主要原因之一
随着抗血小板药物抗栓力度的增强，缺血事件风险降低，而 出血事件风险增加
抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加
抗栓治疗历史
抗栓药物应用近30年：
抗栓强度↑ 缺血事件↓ 出血事件↑
厚
抗栓强度
为进一步规范统一和便于数据比较，2011年出血学 术研究会(Bleeding Academic Research Consortium， BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义。 多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预 测价值最高。
高危患者的筛查与评估
消化道出血的防治策略
高危患者 筛查与评估
消化道出血 预防
消化道出血 处理
• 规范抗血小板治疗适 应证
• 识别消化道损伤高危 人群
• 评估消化道出血风险
• 合理选用抗血小板药 物
• 联合抑酸药物预防消 化道损伤
• 筛查和根除Hp
• 消化道出血是否停用 抗血小板药物需个体 化评估
• 长期抗血小板药物消 化道损伤的管理
抗栓治疗相关消化道出血的预防策略
2017 ESC指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT 评分评估风险/获益，确定双抗治疗的疗程。
抗栓治疗相关消化道出血的预防策略
抗栓治疗的药物种类与时限
消化道出血预防策略
使用口服抗凝剂的患者减少联合用药 ：
合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分法评估出 血风险，
2017 ESC DAPT指南
小出血需要医疗照顾但无需住院的消化道出血
• 持续 DAPT 治疗 • 考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从
替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出 血时 • 如果之前未使用PPI，加用PPI
2017 ESC DAPT指南
中度出血导致血红蛋白丢失>3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定的消化道出血
指南对降低DAPT出血风险的推荐
推荐
如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉
接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg
推荐DAPT治疗联用PPI*
从IIa类提升为I类推荐
不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗
*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物 相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮 托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科 学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血处理策略
3．内镜诊断与治疗结合患者病情合理选择内镜检查 时机和治疗策略：
(1)缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关 风险评估，每24～48小时重新评估1次是否行内镜检查。 (2)对于缺血风险低危、出血风险较高的患者， 内镜操作前应至少停用抗血小板药物5d，抗凝药可根据其 半衰期进行调整；
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科 学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血处理策略
满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使 用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋
白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必 需条件)。
• 筛查和根除Hp
• 消化道出血是否停用 抗血小板药物需个体 化评估
• 长期抗血小板药物消 化道损伤的管理
消化道出血处理策略
抗栓治疗策略的调整：ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血
，应综合评估缺血与出血风险. 小出血(如BARC出血分型<3型)患者，可在充分止血及监测下继
续服用抗栓药物； 严重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，应考虑减少药物种类及
动脉
不全功能
不全
内膜增厚
动脉粥样硬化 易损斑块 形成
血栓形成
抗血小板治疗是ACS重要的治疗手段
血小板活化是ACS形成的始动因素和重要参与者
血小板活化聚集是动脉粥样硬化的始动因素和血栓形成的 核心环节，是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石和急性期 血栓形成的关键因素
血管壁破裂 血小板粘附、活化、聚集
炎性环境形成
急性冠脉综合征合并消 化道出血的处置
商德亚 山东省立医院急救中心 山东省立医院急救中心 商德亚
急性冠脉综合征（ACS）
是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和（或） 远端血栓栓塞。造成完全或不完全的心肌缺血为特征的一组疾病。
动脉粥样硬化斑块形成与破裂导致ACS的发生：
正正常动脉常 内皮内膜功能
剂量。 当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小
板输注等治疗； 对于血栓事件高风险的患者(如BMS置人≤1个月或DES置人≤3个
月)，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT；对于溃疡性 出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应 该给予阿司匹林联合PPI治疗。
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华内科学杂志2016年10月 第 55卷第10期
问题关键
抗栓VS出血
ACS VS 消化道出血
➢ 心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题， 合并存在又互为因果。
➢ 涉及多学科的交叉问题，需要心内科、消化科、 急诊科等共同关注。
➢ 处理上“难以决断”，常常是经验治疗或摸索性 治疗——“走钢丝”
对于出血低中危(0～2分)的患者，无论置人裸金属支架(BMS)还 是药物洗脱支架(DES)，均建议PCI术后三联抗栓药物(OAC+标准 DAPT)应用6个月，6—12个月期间改为OAC+单一抗血小板治疗药物 ；
对于出血高危(≥3分)的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1 个月，然后OAC+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d长期治疗， 维持治疗时间应根据临床具体情况而定。
•一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT 优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中 停用OAC或使用OAC逆转剂
•低血压时给予补液
•不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注血小板输注
消化道出血处理策略
药物治疗： PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的 首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患 者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜 保护剂治疗。2007年ACC/AHA及2012年ECS均 发表指南指出，既往有消化道出血病史者，在单 独或联用阿司匹林和氯吡格雷时，可预防性PPI以 降低再出血风险。 禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸 等) .
------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 中华 内科学杂志2016年10月 第55卷第10期
消化道出血的防治策略