经尿道膀胱镜取石术手术同意书
膀胱镜检查术同意书
9)活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查；
10)因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区，造成漏诊；
11)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期2011年03月26日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
无锡嘉仕恒信医院
膀胱镜检术知情同意书
姓名余月琴
性别：女
年龄：60岁
病历号：Y102597
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有慢性膀胱炎，需要在局麻麻醉下进行膀胱镜检查术，若发现膀胱内有明显病变，必要时取组织病检。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4.我理解如果我患有心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
最新泌尿外科手术同意协议书范文
最新泌尿外科手术同意协议书范文甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：__________________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证编号：__________________________鉴于甲方因患有________________________（疾病名称），需在乙方处接受手术治疗，为明确双方权利义务，保障双方合法权益，经双方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。
第一条手术信息1. 手术名称：_________________________2. 手术目的：_________________________3. 手术方式：_________________________4. 预计手术时间：_______________________5. 预计住院时间：_______________________第二条术前准备1. 甲方需在手术前完成以下检查：_________________2. 甲方需在手术前签署以下同意书：_________________3. 甲方需在手术前向乙方提供完整的医疗史和药物过敏史。
第三条手术风险及并发症1. 乙方已向甲方详细解释手术可能带来的风险和并发症，包括但不限于：_________________2. 甲方已充分理解上述风险，并自愿承担手术可能带来的风险和后果。
第四条术后护理及康复1. 乙方将为甲方提供必要的术后护理和康复指导。
2. 甲方应按照乙方的指导进行术后护理和康复锻炼。
第五条费用及支付1. 手术及相关费用总计为：_____________________2. 甲方应在手术前支付全部费用，或按照乙方规定的分期付款方式支付。
第六条保密条款甲乙双方应对本协议内容及手术过程中获知的对方信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为未付款项的____%。
0海螺医院-膀胱镜检查记录和膀胱镜检查知情同意书
芜湖海螺医院姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____岁门诊号/住院号：__________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 手术名称：①尿道膀胱镜检查术②膀胱镜逆行插管术③膀胱镜异物（如双J管）取出术④膀胱镜下活检术⑤膀胱镜取石术⑥____________________________________ 麻醉方式：①表面麻醉②度冷丁100mg肌注③其他________________________________ 膀胱镜号：F_________；置镜情形：①顺利②失败③受阻部位_______________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------检查结果Array尿道：________________________________________________________________________________________________________________________膀胱颈：________________________________________________________________________________________________________________________膀胱：________________________________________________________________________________________________________________________输尿管口：______________________________________其他操作：_______________________________________________________________________ 初步诊断：_________________________________________________________________________ 处理意见：_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________医师：_________________日期：_________________本检查仅反应检查时情况，供临床医师参考，不作证明之用。
膀胱手术协议书
膀胱手术协议书
背景介绍
膀胱手术是一种治疗膀胱相关疾病的常见手术方法。
手术前，医生会与患者签订膀胱手术协议书，明确手术的目的、风险、术后护理等事项，以确保患者充分了解手术的相关信息并能够做出知情同意。
手术目的
本次膀胱手术的目的是治疗患者膀胱相关疾病，包括但不限于：- 膀胱结石 - 膀胱肿瘤 - 膀胱炎 - 尿道狭窄等
手术风险
术前准备
在手术前，患者需要进行一系列的术前准备，包括但不限于： - 院前检查：患者需要根据医生要求进行相应的检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
-
空腹：手术前需要空腹，患者一般需要在手术前8小时内禁食。
-
忌药：患者需要告知医生自己正在使用的药物，包括处方药、非处方药、中草药等。
-
准备家属陪同：由于手术需要全身麻醉，术后需要休息，建议患者安排家属陪同，并提前安排好出院后的康复护理。
手术过程
术后护理
总结
通过签署膀胱手术协议书，患者可以明确手术的目的、风险、术后护理等事项，提前做好心理和生理的准备。
同时，患者应积极配合医生的治疗和护理，以促进手术的成功和术后康复。
在手术前，患者可以与医生进一步沟通，以获得更详细的手术信息和解答相关疑问。
经皮肾输尿管镜碎石取石术手术知情同意书精编版
手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。
出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。
出血量大致休克，需输血抢救。
术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。
2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。
3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。
4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。
5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。
6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。
7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。
8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。
9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。
手术知情同意书
手术知情同意书
姓名：性别：年龄科室住院号床号：
术前诊断：
诊断依据：
拟行手术：拟行手术时间：
手术适应症：
经皮肾镜手术目前已是一项成熟的技术，但鉴于结石疾病的特点及该手术的特点，术中及术后可能发生以下意外或并发症：
1、麻醉意外。
2、穿刺失败改开放或二期手术或改其它治疗方法。
3、大多数结石不能一次取净，需分次或术后由于目前医学科学发展水平的限制和医学科学的特殊性，尚难以完全避免医生告知的上述手术意外和并发症。
由于病情需要，我要求进行经皮肾镜手术治疗。
患者签名：患者家属签名：
经治医师签名：上级医师签名：
年月日
11、术后高热、感染及败血症。
12、术后肾造瘘管脱出，需进一步采取其它措施。
13、术后动静脉瘘长期血尿。
14、结石复发。
15、其他意外情况。
以上各种意外或并发症均有导致肾脏丢失的可能甚至危及生命。
医生将尽职尽责，尽最大努力防止或降低手术意外及并发症发生，但仍有发生可能，甚至导致死亡，请患者及家属慎重考虑。
4、肾脏或血管损伤出血，严重时致休克甚至死亡，必要时需开放手术或介入栓塞止血。
5、尿液或冲洗液外渗致肾周积尿积液，严重时呼吸心跳骤停。
6、上尿路或集合系统损伤，严重时需改开放手术。
7、肺空气栓塞。
8、肾盂输尿管连接部断裂或术后狭窄。
9、临近脏器损伤，如肠管、肝、脾、胰、胸膜及肺等损伤。
10、水电解质紊乱。
泌尿外科手术同意书
泌尿外科手术同意协议书
科别： 姓名： 术前诊断： 拟行麻醉： 性别： 年龄： 病案号： 病房： 床号： 拟行术式: 预定手术时间： 年 月 日
装
手术负责人： 术者： 助手： 一、术中、术后可能发生的情况 1.由于暴露、剥离黏连造成副损伤：如 ①大血管损伤出血，失血性休克抢救无效死亡或因出血再次手术止血。 ②损伤邻近脏器或重要器官，出现功能障碍。 ③神经受损，出现相应部位功能障碍。 2.吻合口瘘、狭窄，再手术或永久性造瘘。 3.生殖功能受损，不能生育。 4.切口感染，延期愈合，窦道形成。 5.由于张力过大、肥胖、低蛋白、剧烈咳嗽造成切口裂开，合并感染。 6.肿瘤术后复发，转移。 7.手术打击，多脏器功能衰竭死亡。 8.排斥反应，手术不成功。 9.术后一过性尿失禁。 10.术中使用假体、移植物情况。 二、术中、术后可能出现的意外 1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。 2.心脏骤停（猝死）。 3.呼吸骤停。 以上情况均可导致病人死亡 三、其他： 说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生 命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡， 家属应予以理解，并承担所有发生的有关费用。 责任医师向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。 以上情况家属是否知情：知情□ 不知情□ 是否同意手术：是□ 否□ 患者或委托人签字： 科主任签字： 与患者的关系： 经治医生签字： 手术前签字时间： 年 月 日
订
线
附注：1.特殊情况下请值班院长签字。2.择期手术病人，应提前一天向患者家属 做术前交待。3.特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。 3-07 第 页
意外死亡，
向
泌尿外科诊疗知情同意书
XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。