蒋劲三叉神经痛的射频治疗

三叉神经痛的射频治疗－解剖三叉神经trigeminal nerve：含有躯体感觉纤维和躯体运动纤维，由较粗大的感觉根和细小的运动组成。

感觉根上的感觉神经节位于颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹处，叫做三叉神经半月节。

自节发出三大支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。

运动根紧贴三叉神经半月节的深面，进入下颌神经。

故眼神经和上颌神经属感觉性，而下颌神经则为混合性。

三支神经的感觉纤维分布于面部皮肤，运动纤维则主要支配咀嚼肌。

1．眼神经：ophthalmic nerve自半月节发出后经眶上裂入眶，分为额神经、泪腺神经及鼻睫状神经等三支。

（一）额神经frontal nerve最粗，在上睑提肌的上方向前行，在眶中部分为二支，较大的外侧支为眶上神经；较小的内侧支为滑车上神经。

滑车上神经经眶上孔内侧的额切迹，眶上神经经眶上孔（切迹）出眶，布于额部的皮肤。

（二）泪腺神经Lacrimal nerve较细小，沿外直肌的上缘向前至泪腺（三）鼻睫状神经nasociliary nerve在上直肌的下面斜越视神经上方至眶内侧，分出睫状节长根和2-3支睫状长神经等。

分布于眼球、眼睑、泪囊、鼻腔前部的粘膜和鼻下部的皮肤。

2．上颌神经：maxillary nerve经园孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神经。

上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。

上颌神经主要分支有：（一）上牙槽神经superior alveolar nerve该神经分为前、中、后三支。

上牙槽后支在翼腭窝内自上颌神经主干发出，在上颌骨体后方入骨质；上牙槽中支和前支分别在眶下沟和眶下管内由眶下神经发出。

上述神经分布于上颌牙齿及牙龈。

（二）蝶腭神经为两根短小的神经，在翼腭窝内分出，向下连于翼腭神经节，由节发出的分支布于鼻腔和腭部粘膜。

（三）眶下神经infraorbital nerve为上颌神经本干的延续，眶下裂入眶，行经眶下沟、眶下管，再经眶下孔出眶，分布于眼睑鼻外侧部，上唇和颊部皮肤，在沿途发出上牙槽中支和前支。

（四）颧神经较细小，在翼腭窝发出，经眶下裂入眶，在眶内分为两小支，分布于颧颞部皮肤，颧神经发出小支加入泪腺神经，主管泪腺的感觉和分泌（泪腺分泌为岩大神经在翼腭神经节换神经元后，其节后纤维随颧神经分布至泪腺）。

3．下颌神经mandibular nerve是混合性神经，经卵圆孔出颅在颞下窝内即分出许多分支。

感觉纤维分布于下颌牙齿及牙龈、口腔底、颊部的粘膜、舌的粘膜及口裂以下的面部皮肤。

运动纤维主要分布于咀嚼肌。

下颌神经的主要分支有：（一）耳颞神经auriculo-temporal nerve以两个根起始，挟持着硬脑膜中动脉，然后合成一干，在下颌关节后方转向上行，自腮腺上缘穿出，与颞浅动、静脉伴行，分布于颞部皮肤、下颌关节、外耳道的皮肤、鼓膜及耳前面的皮肤。

在腮腺内发出一小支分布于腮腺，此支含有副交感纤维，来自舌咽神经的岩小神经，经耳神经节换神经元后发出的节后纤维。

（二）颊神经buccal自翼外肌两头间穿出，沿颊肌外面前行贯穿此肌，分布于颊部的皮肤和颊粘膜。

（三）下牙槽神经inferior alveolar (dental) nerve为混合性神经，在舌神经的后方，沿翼内肌外侧面下行，经下颌孔进入下颌管，在管内分成许多小支，分布于下颌牙齿、牙龈、终支从颏孔穿出称颏神经，布于颏部及唇的皮肤和粘膜。

在未进入下颌孔以前，下牙槽神经发出一小支走向前下方支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。

（四）舌神经lingual nerve在下牙槽神经的前方，行向前下方，在舌骨舌肌外侧越过下颌下腺上方至舌尖。

支配口腔底和舌前2/3粘膜的躯体感觉。

舌神经在行程中有来自面神经的鼓索加入，故鼓索内的味觉纤维随着舌神经分布到舌前2/3司味觉，故鼓索内的副交感纤维随舌神经到下颌下神经节，换神经元后发出的节后纤维分布于下颌下腺及舌下腺，支想腺体的分泌。

（五）咀嚼肌支为数支，支配咀嚼肌。

一侧三叉神经完全性损伤后，损伤侧的面部皮肤、角膜、结合膜、鼻腔、口腔粘膜和舌前2/3一般感觉均消失，由于角膜感受消失故角膜反射不能引出。

损伤侧咬合无力，张口时下颌歪向患侧。

（六）附于三叉神经的副交感神经节：颅部经动眼、面和舌咽神经走行的副交感节前纤维，到达周围4对副交感节换神经元，再发出节后纤维抵达效应器官，这4对副交感节均位于三叉神经干或其分支附近。

它们是：（1）睫状神经节ciliary ganglion（2）翼腭神经节pterygopalatine ganglion（3）耳神经节otic ganglion（4）下颌下神经节submandibular ganglion。

插图：适应症：－原发性三叉神经痛，定位准确，经药物治疗效果不佳或不能继续行药物治疗的患者。

－非典型面痛伴三叉神经支配区疼痛－晚期癌痛涉及到三叉神经－继发性三叉神经痛手术治疗效果不佳或复发的三叉神经痛。

禁忌症：－出血倾向或患有出血性疾患。

－严重的高血压控制不佳。

－严重的心、脑血管疾患。

－局部感染或深部感染。

一、眶上神经射频物品及器械准备射频仪，5cm长、裸端2mm的直型射频针，局部麻醉药，注射器。

体位、定位：患者取仰卧位，球管投射与眶上切迹垂直，显示眶上切迹，并用手指在眶上移动，摸清眶上切迹。

穿刺：用5cm直型射频针在定位点直接穿刺，不作局部麻醉，以免影响测试结果，注意另一只手的手指放在眼球的上方的眶上切迹的下方，以防穿刺针滑入眶内损伤眼球。

穿刺针可先到眼眶的上方，抵达骨质后向下滑动使针尖到达切迹，患者往往有向额顶部放射的疼痛感，再经影像定位确定针尖的位子。

刺激（测试）:用50Hz频率测试感觉，当电压达到0.3-0.6v时，患者诉有向额顶部放射性疼痛；但在带状疱疹性三叉神经痛或手术后三叉神经痛的患者，低电压的刺激测试往往很难引出典型的放射性疼痛，使定位不清，可以考虑使用低温度的毁损模式，如给予60℃，可以引出明显的疼痛放射至额顶，表示定位准确，不用运动测试。

射频热凝毁损采用标准射频模式：温度的设置有两种模式：1）逐渐爬升的方式：不与局麻药，先给低温度，逐渐升温的方式，分别45 ℃、60秒；50 ℃、60秒；60℃、60秒；70 ℃、60秒；最后80℃、60秒两个射频周期，有利于对治疗过程中效果的判断，效果明确。

2）一次升温的方式：局部注入2％利多卡因0.3ml，给于80 ℃、60秒两个射频周期。

三叉神经第二支射频－眶下神经射频适用于三叉神经痛，疼痛局限于鼻翼旁，上唇上；或三叉神经半月节治疗后局部残留疼痛的病例。

－体位、定位、麻醉：患者取仰卧位，双眼向上直视，瞳孔下方，眶下约0.2-0.3cm处为眶下孔所在位置，用手指按压有时有酸痛感，标明体表位置。

由于眶下孔骨性管道的走行是由内下向外上倾斜，故进针点选择在孔的内下方是顺利进孔的关键，一般选择鼻翼旁0.5cm处，进针方向与眶下孔成45度角。

球管的投照方向由内心向外上，见孔我最大最明显为佳。

穿刺的给予局麻药，但只能限于局部，以免影响测试结果。

－穿刺进针：取5cm长、裸端2mm的直型射频针。

从鼻翼旁进针，方向由内下向外上方向成45度角进针，针尖可先抵达眶下骨质，同时另一手的手指放在眼眶下，防止穿刺针滑向眼眶内损伤眼球；通过影像调整进针方向；当穿刺针进入眶下孔时往往患者有明显的疼痛，并放射至鼻翼旁和上唇，进针深度为2－3mm，穿刺针固定即可，避免进针过深，经影像确定，同时观察患者眼球活动度及有无眼内出血情况。

刺激：给予50 Hz 感觉刺激进行测试，电压0.2- 0.4v出现明显的放射痛，疼痛放射至同侧的鼻翼旁及上唇部，无需运动测试。

射频热凝模式有两种:标准射频模式：经射频针注入2％利多卡因0.3ml，设置80℃、60秒2个射频周期。

双侧对称测量皮肤痛觉消失情况。

脉冲射频模式：目的是保留局部皮肤感觉，设置42℃、120秒2个射频周期，测试痛觉减轻情况。

术毕局部轻度加压，防止局部血肿。

上颌神经射频治疗－体位、定位：患者可行仰卧位或患侧在上侧卧位体位，取侧面进针法。

取患侧耳屏前3cm，颧弓切迹下5mm为穿刺进针点。

局部麻醉，辅以镇静、镇痛。

C－臂投照为侧位投照（与患者的面部），准确显示蝶骨翼外板，进针点为翼外板在下颌骨前后齿切迹中点，颧弓下方。

进针：用10cm长，裸端2cm的弯头、钝针。

目标进针点为翼外板的前方，眼眶的下方。

可以采取两步进行：第一步，垂直进针，一直抵达翼外板，并经影像确认，了解进针深度，非常关键。

第二步，在影像的引导下，滑过翼外板的前缘，向上、向前旋转进针，此时多有反射痛出现，疼痛放射到鼻翼、上唇、上牙床、上颚。

侧位片提示穿刺针针尖在蝶腭窝的上端，正位片提示针尖在鼻腔外侧臂上端，眼眶下方。

（图）造影：注入欧乃派克0.5ml观察分布情况，有无入血，有无进入眼内、鼻腔内。

刺激：给予50Hz感觉测试，电压0.2 –0.4v时,出现明显的上颌神经支配区域的疼痛,为定位准确，如给于电压超过0.5v，没有明显的放射痛，需旋转穿刺针，以取得最佳位子。

射频热凝毁损：标准射频模式：测试定位明确后，经射频针注入2％利多卡因0.5ml，给予80 ℃、60秒，2个射频周期，治疗后出现上颌神经支配区麻木。

脉冲射频模式：给予42 ℃、120秒，2个射频周期，治疗测试上颌神经支配区疼痛减轻情况，双侧对比。

三叉神经第三支射频治疗－颏神经射频治疗体位、定位：患者取仰卧位，颏孔位于同侧眶下孔与口角连线的下唇下方，由于颏孔的方向是向外上倾斜，取5cm、裸端2mm的直型射频针穿刺，进针方向应从外上向内下进针，约45度角，进入颏孔时患者有明显的疼痛感，传到下唇。

测试（刺激）：给予50Hz，电压0.3 – 0.5 v，有明显的疼痛放射至下唇。

射频毁损：经射频针注入2%利多卡因0.2 -0.3ml，给予80 ℃、60秒，2个射频周期。

术毕局部加压。

－下颌神经射频治疗体位、定位：侧方如路法：患者可取仰卧位或患侧在上侧卧位，穿刺进针点取耳屏前3cm，紧贴颧弓切迹下为穿刺进针点。

影像投照为侧位投照（与患者的面部），准确显示蝶骨翼外板，并显示翼外板后上侧与颅底交界处，为目标进针点。

麻醉：局部麻醉，辅以镇静、镇痛。

给予1％利多卡因局部麻醉，进针不易过深，以免阻滞下颌神经，减少刺激下颌神经时的反应，影响穿刺的准确性。

取10cm长、裸端5mm的钝头、弯形射频穿刺针。

穿刺点局麻，破皮后，穿刺针与面部垂直进针，在影像的引导下先抵达蝶骨翼外板，确定进针深度，正、侧位影像观察针尖的位置，抵达翼外板时电阻可达700－800欧姆。

调整进针方向，向翼外板的后上方向轻轻调整，并缓慢向深处推进，可有明显的下颌神经放射痛，疼痛放射至同侧下唇、舌尖部位，必要时可以将射频电极插入射频套管针，带着一定的刺激强度进针，更易寻找到下颌神经的放射痛。