CT增强检查知情同意书 CT增强检查流程 碘过敏试验
增强对比剂知情同意书
蓬安县人民医院
增强CT检查使用对比剂知情同意书
病员同志，你好：
为获得进一步影像信息，明确疾病诊断，你需要使用对比剂增强CT检查。
所用对比剂系有机碘制剂，如有碘剂过敏史、甲亢病史不能使用，肝、心、肾功能不全等情况不宜使用，请事先声明。
极少数患者，用后可能发生如下风险：
1、CT增强扫描是使用自动高压注射器注射碘对比剂进行检查，因患者不配合躁动或血管细小、脆性异常改变等不可预见的因素，可能使静脉血管破裂，对比剂渗漏到皮下造成皮肤肿胀等。
2、轻度过敏反应：如发热、头晕、恶心呕吐、流泪、喷嚏、皮肤潮红、荨麻疹、风疹、胸腹痛。
3、中、重度过敏反应：如呼吸困难、面部及喉头水肿、血压下降、休克及其他意外甚至危及生命。
由于疾病存在不可预见性和病人特异体质，难于事先完全避免意外发生，特予风险告知，如同意使用对比剂，对可能发生的意外情况能够谅解，请签字为凭。
病人姓名：性别：年龄：住院/门诊号：
检查时间：年月日科别：床号：
用药名称与剂量：
经医生详细告知风险，本人已知情并理解，同意使用。
同意人签字：同意人与本人关系：
告知医务人员：
2015年月日。
CT增强检查知情同意书
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
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患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且向我解答了关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案作出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
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患者授权亲属签名__________与患者关系________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
CT增强检查知情同意书
xx医院CT增强检查知情同意书患者姓名：科别：医保证号：病案号/门诊号：放射科号：在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变细织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变：而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界限也比较清晰，帮助发现平扫未显示的的病变、明确病变的范围及边界。
另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
一、医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险：（一）不同患者具有个体差异，存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
不同程度的过敏反应具体表现有：(1)轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；（2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等：(3)重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2.CT 增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
3.除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
（三）既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
（四）过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
（五）如出现CT增强检查不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予理解和配合。
（六）CT增强检查过程中如果体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
CT增强知情同意书
庆阳市第二人民医院CT增强检查知情同意记录单门诊号住院号根据诊疗需要，患者于年月日在CT室行CT增强检查，现将有关情况告知患者及家属：进行CT增强检查，需经静脉（常规为上肢静脉）注射含碘对比剂，以增强病变与正常组织的密度差别，有助于清楚显示病变，提高诊断的准确性，使用过程中，部分患者可能会产生过敏反应，如果您之前有碘过敏、青霉素过敏者应主动说明。
目前用于CT增强检查的对比剂主要为非离子型对比剂，产品有“优维显”、“欧乃派克”、“安射力”、“碘比乐”等，为国家正式批准使用产品。
在使用过程中，极少数患者可能出现不同程度的毒、副反应。
对比剂毒、副反应分为以下几种，其临床表现有：轻度反应：全身热感与发痒、头晕头痛、皮肤红疹、恶心呕吐、喷嚏咳嗽、结膜充血等。
中度反应：全身出现（荨）麻疹、眼睑、面颊和耳部红肿、胸闷气急、呼吸困难、声音嘶哑、肢体抖动等。
重度反应：面色苍白、四肢青紫、肌肉痉挛、呼吸重度困难、大小便失禁、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸和心跳骤停等。
鉴于上述情况，特别提醒患者及亲属注意以下几点：1、有重度心、肾功能不全、甲状腺功能亢进者，禁忌CT增强检查。
2、有哮喘、糖尿病、高血压、严重心脏病、过敏体质及高龄患者，建议谨慎做CT增强检查。
3、一般轻度过敏反应多在注射对比剂后即刻或约20分钟左右时出现。
因此，请在检查结束后等待30分钟再离去，以便观察。
如出现上述对比剂毒副反应，或有其他不适表现，请及时通知工作人员。
若您离开医院后出现上述情况，请即刻到就近医院或来我院就诊。
4、CT增强检查时，需要使用高压注射器，向静脉内快速、大量（约100毫升）注射对比剂，对于长期患病治疗者、血管较细和较脆弱者，可能在注射部位出现对比剂漏出血管外，引起肢体组织肿胀、疼痛，极少数严重者可能会导致局部组织坏死等。
5、出现上述对比剂毒副反应后，我们将积极给予相应处置，请患者和亲属予以理解和配合。
6、所有做CT检查的患者，均实行实名制。
CT 增强检查知情同意书模板
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
5、我理解如果出现 CT 增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢
进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。
CT 增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT 增强检查是安全的。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
CT增强检查知情同意书
CT增强检查知情同意书进行CT增强扫描时，需注射含碘造影剂。
该造影剂可能会使人体出现不同程度的不良反应，对于某些患者，可能引起严重的不良反应，甚至危及生命。
*有以下情况的患者，不宜进行此项检查：1.目前患有甲状腺功能亢进；2.曾有对含碘造影剂过敏的病史；3.目前患有重症肌无力；4.妊娠*有以下情况的患者，需慎行此项检查，请与临床医师联系，权衡进行检查的收益和风险，确认患者是否适合或必须进行CT增强检查：1.肾功能不全；2.严重心肺疾病：肺动脉高压，支气管哮喘，心力衰竭等；3.糖尿病肾病；4癫痫或急性神经系统疾病；5.嗜铬细胞瘤；6.骨髓瘤和副球蛋白血症；7.高胱氨酸尿；8.酒精中毒；9.一般情况很差，如恶性肿瘤晚期，全身衰竭者；10.自身免疫性疾病；11.过敏体质。
*如患者日常服用双胍类药物，如二甲双胍、苯乙双胍等，请在检查前48小时停用，并一直持续到检查后48小时。
*检查当日早上不要吃固体食物，可以喝水及进少量流食，请携带500-1000ml水，检查前4小时至检查后24小时内，请大量饮水，加速造影剂排泄。
也可咨询临床医师采用静脉途径补液。
*部分患者在CT增强检查过程中或扫描后，可能出现以下医疗风险：1.过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；2.肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害；3.血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；4.心绞痛；5.肺水肿；6.全身热感、疼痛感或其它不适感觉；7.穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀等现象；8. 感染；9.其他无法预测的情况。
以上情况，发生机会很小，但是一旦发生，有可能危及生命，医护人员将尽力抢救。
为了患者的安全考虑，请患者来院进行CT增强检查时，务必携家属陪同。
否则将无法进行检查。
*请于检查结束半小时后再离院，以便观察，如患者离院后出现不适，请速往就近医院诊治。
ct增强检查知情同意书ct增强检查流程碘过敏试验
CT增强检查知情同意书在CT增强检查过程中（有时甚至在做碘过敏试验时）可能会出现以下不适或（和）不同程度的过敏反应。
1、一过性胸闷、恶心、全身发热、皮疹。
2、由于静脉注射造影剂是电脑控制压力注射器进行，部分老年人或化疗后病人的血管硬化、脆弱或某些病人血管细滑以及造影剂的高渗和化学作用等因素，引起局部渗漏可造成皮下软组织肿胀、疼痛、麻木，甚至溃烂、坏死等。
如果出现以上情况，请立即向医护人员报告，我院医生将尽力抢救病人。
经积极治疗，大部分病人的症状可缓解或消失，极少数病人可能出现喉头水肿、抽搐、休克等严重过敏反应，甚至可危及生命。
有以下情况的患者，不宜进行此项检查：1、目前患有甲状腺功能亢进。
2、曾有对含碘造影剂过敏的病史。
3、目前患有重症肌无力。
4、妊娠。
有以下情况的患者，需慎行此项检查：1、肾功能不全。
2、严重心肺疾病：肺动脉高压，支气管哮喘，心力衰竭等。
3、糖尿病肾病。
4、癫痫或急性神经系统疾病。
5、嗜铬细胞瘤。
6、骨髓瘤和副球蛋白血症。
7、高胱氨酸尿。
8、酒精中毒。
9、一般情况很差，如恶性肿瘤晚期，全身衰竭者。
10、自身免疫性疾病。
如患者日常服用双胍类药物，二甲双胍、苯乙双胍等，请在检查前48小时停用，并一直持续到检查后48小时。
检查前4小时至检查后24小时内，请大量饮水，加速造影剂排泄。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，我□同意□不同意做此检查。
碘过敏试验结果：__________患者/(家属)签字：__________日期：_________________CT增强检查流程：1.电话预约检查时间。
2.泛影葡胺做碘过敏试验，阴性患者准备碘海醇100ml做血管造影（注意避光保存）。
3.填写知情同意书。
4.病区计费系统提交影像科检查项目：单次多层CT平扫，三维重建；单次多层CT增强扫描；增强高压注射器使用费。
5.腹、盆腔检查前需将泛影葡胺10ml溶于500ml饮用水（上腹）；20ml溶于1000ml饮用水（下腹、盆腔），带至CT室准备消化道造影。
CT扫描增强知情同意书
CT扫描增强知情同意书
本科采用的碘造影剂，安全可靠，一般不会发生药物反应，但少数患者由于特异体质，可能发生休克或其他意外。
现代医疗措施尚难事先预料，故在CT增强检查前需办理“同意给药”的签字手续，请患者及其家属理解。
同志定于月日进行CT增强扫描，本人及家属同意进行碘造影增强扫描。
患者及家属签：
XX医院
年月日
CT扫描增强知情同意书
本科采用的碘造影剂，安全可靠，一般不会发生药物反应，但少数患者由于特异体质，可能发生休克或其他意外。
现代医疗措施尚难事先预料，故在CT增强检查前需办理“同意给药”的签字手续，请患者及其家属理解。
同志定于月日进行CT增强扫描，本人及家属同意进行碘造影增强扫描。
患者及家属签：
XX医院
年月日。
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CT增强检查知情同意书
在CT增强检查过程中（有时甚至在做碘过敏试验时）可能会出现以下不适或（和）不同程度的过敏反应。
1、一过性胸闷、恶心、全身发热、皮疹。
2、由于静脉注射造影剂是电脑控制压力注射器进行，部分老年人或化疗后病人的血管硬化、脆弱或某些病人血管细滑以及造影剂的高渗和化学作用等因素，引起局部渗漏可造成皮下软组织肿胀、疼痛、麻木，甚至溃烂、坏死等。
如果出现以上情况，请立即向医护人员报告，我院医生将尽力抢救病人。
经积极治疗，大部分病人的症状可缓解或消失，极少数病人可能出现喉头水肿、抽搐、休克等严重过敏反应，甚至可危及生命。
有以下情况的患者，不宜进行此项检查：1、目前患有甲状腺功能亢进。
2、曾有对含碘造影剂过敏的病史。
3、目前患有重症肌无力。
4、妊娠。
有以下情况的患者，需慎行此项检查：1、肾功能不全。
2、严重心肺疾病：肺动脉高压，支气管哮喘，心力衰竭等。
3、糖尿病肾病。
4、癫痫或急性神经系统疾病。
5、嗜铬细胞瘤。
6、骨髓瘤和副球蛋白血症。
7、高胱氨酸尿。
8、酒精中毒。
9、一般情况很差，如恶性肿瘤晚期，全身衰竭者。
10、自身免疫性疾病。
如患者日常服用双胍类药物，二甲双胍、苯乙双胍等，请在检查前48小时停用，并一直持续到检查后48小时。
检查前4小时至检查后24小时内，请大量饮水，加速造影剂排泄。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，我□同意□不同意做此检查。
碘过敏试验结果：__________
患者/(家属)签字：__________
日期：_________________
CT增强检查流程：
1.电话预约检查时间。
2.泛影葡胺做碘过敏试验，阴性患者准备碘海醇100ml做血管造影（注意避光保存）。
3.填写知情同意书。
4.病区计费系统提交影像科检查项目：单次多层CT平扫，三维重建；单次多层CT增
强扫描；增强高压注射器使用费。
5.腹、盆腔检查前需将泛影葡胺10ml溶于500ml饮用水（上腹）；20ml溶于1000ml饮
用水（下腹、盆腔），带至CT室准备消化道造影。
6.嘱患者按预约时间携带碘造影剂，静脉留置针（病区收费），20ml注射器至CT
室候诊。
碘过敏试验方法：
1.静脉注射：30%的泛影葡胺1ml静脉注射,观察10~15分钟。
2.皮内试验：用30％的泛影葡胺0.1ml作皮内注射，观察15分鈡。
3.结膜滴注：用30％的泛影葡胺滴眼，观察3~5分钟。
阳性或可疑阳性病人的处理：
1.“双试法”：即先用30％的泛影葡胺0.1ml作皮内试验，15分钟观察局部有无红斑及红斑的大小。
红斑直径小于1cm者为阴性,阴性者不再做静脉试验；对红斑直径大于1cm者,而无其他自觉症状的再进行静脉试验。
方法:用30%的造影剂1ml静脉注射,密切观察10~15分钟,是否出现心悸,头昏,恶心呕吐等不适反应。
如有上述反应为阳性,不能进行增强扫描,反之为阴性。
如果皮内试验时未经暗示而患者主诉局部有蚁走感或头晕等症状,均为阳性结果,不再做静脉试验。
2.“间隙试验法”：不管是皮内试验、静脉试验，还是滴眼试验法的阳性患者，可在间隔1~2天后重复进行碘过敏试验，这样可排除部分假阳性者。