护理文件书写中的潜在法律问题
护理记录书写存在的问题原因与对策
护理记录书写存在的问题原因与对策护理记录是医疗纠纷处理中的重要法律文件，它记录了患者在接受治疗和护理过程中的病情变化、护理措施和效果等内容。
然而，在实际工作中，护理记录书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录书写存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
一、护理记录书写存在的问题1. 书写不规范护理记录书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、字迹模糊、涂改频繁等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引起误解，给医疗纠纷留下隐患。
2. 记录不及时护理记录应及时反映患者的病情变化和护理措施，但实际工作中，护士常常因为工作繁忙、责任心不强等原因，不能及时记录，导致病情变化和护理措施的遗漏。
3. 缺乏连续性、客观性护理记录应具有连续性，反映患者在接受护理过程中的整体情况。
但实际工作中，护理记录往往缺乏连续性，跳跃性记录现象较为常见。
此外，护理记录应客观反映患者病情和护理措施，但有时护士可能因为主观因素，对病情和护理措施的记录不够客观。
4. 不能体现个性化护理护理记录应根据患者的个体差异，体现个性化护理措施。
但实际工作中，护理记录往往过于模板化，缺乏对患者个体情况的关注。
5. 量化内容不具体护理记录应具体、详实地反映护理措施的实施情况和效果。
但实际工作中，护理记录中的量化内容往往不够具体，如药物剂量、护理时间等信息的记录不够详细。
6. 护理措施实施后无效果评价护理记录应动态反映护理措施的实施效果，但实际工作中，护理措施实施后的效果评价往往缺失，导致无法评估护理质量。
7. 医护记录不相符护理记录与医生的病历记录不相符，可能导致医疗纠纷。
如护理记录中的药物剂量、护理措施与医生病历中的记录不一致，给医疗纠纷留下隐患。
二、原因分析1. 护理人员法律法规知识、专业知识不足护理人员对法律法规知识、专业知识的掌握不足，可能导致护理记录书写不符合规范要求。
2. 护理人员责任心不强护理人员责任心不强，可能导致护理记录书写不及时、不规范等问题。
护理文件中的法律问题及对策
（ 木 斯 大学 附属 第 一 医院 ，５ ０ ３ 佳 １４ ０ ）
医疗 文 件是 考察 医 院管理 水平 和 医护 质量 的重
可 能过 敏 。
发 生 医疗 纠 纷后 可 避 免 不 必 要 的 麻 烦 ， 就护 理文 现 件书 写 中潜 在 的法 律 问题 及 对策 作 以下 综述 。
１ 原 因
１ １ 缺 乏足 够 的认识 由于缺 乏法 律 知识 ， 多 护 ． 许 士未 能 认 识 到 ， 一些 工 作 中 的失 误 可 能会 引 发 护 理 纠纷 的严 重性 ， 乏 自我保 护 意识 。 缺 以上护 理文 件 中
代 谢 产 物 ） 用 于机 体 ， 内产 生 和 释 放 内生 致 热 作 体
原， 再作 用 于体 温调 节 中枢 （ 于 下丘脑 前 部 ） 使 前 位 ， 列 腺素 合成 和 释放 量增 加 。由于前列 腺 素 Ｅ是 一 种 极 强 的中枢 性致 热介 质 ， 能使 中枢体 温 调定 点 上移 ，
存 在 的任何 一 个 问题 ， 在发 生 医疗 纠纷 时 ， 都有 可 能
或加重 溃 疡和 出血 。故有 消化道 溃 疡 的患 者最 好避 免使用 或慎 用 。且在 应 用过 程 中 ， 应禁 酒 。 均 ３ ６ 本类 药 物 之 间有 交 叉 过 敏 反 应 如对 阿 司 匹 ．
林 过敏 ， 应用 吲 哚美辛 、 普 生 、 洛芬 、 萘 布 吡罗 昔 康也
延 缓 其 吸收 。
（０ ０ ０ — ０ ２ １ ～ ３ ５收稿 ）
下降直 至恢 复 正常 。
护理文书应用中存在问题及整改
护理文书应用中存在问题及整改护理文书是记录临床护理工作的重要依据，是医疗文件的重要补充，具有一定的法律作用。
然而，在实际应用中，护理文书书写存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书应用中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书应用中存在的问题1. 书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、笔画不清晰、签名不完整等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引发医疗纠纷。
2. 信息不完整护理文书中的信息有时不完整，如体温单中的药物过敏史、体重填写不全等。
这会影响医护人员对患者病情的判断和治疗。
3. 记录不及时护理文书记录不及时也是一个问题，可能导致病情的动态变化无法得到准确记录，影响医疗决策。
4. 记录缺乏连续性护理文书中的记录缺乏连续性，如手术中护理记录与术后护理记录之间无衔接，无法全面反映患者的病情变化。
5. 重点不突出护理文书中的重点不突出，未能有效反映专科特点。
例如，对于慢性阻塞性肺疾病患者，护理文书应重点记录吸氧效果和血氧饱和度变化，但实际情况中往往缺乏这些信息。
6. 未采用医学术语护理文书中的描述未采用医学术语，如使用“血压偏低”、“病情平稳”等非专业术语，这可能导致医护人员对病情的理解产生偏差。
7. 签名不规范护理文书的签名不规范，如签名不全、潦草难以辨认、有错别字、简化字等。
这可能导致责任追溯困难，甚至引发医疗纠纷。
二、整改措施1. 加强培训医院应加强护理文书书写的培训，提高护士的书写能力和规范意识。
培训内容应包括护理文书的基本要求、书写规范、专用术语等。
2. 完善制度医院应建立健全护理文书书写制度，明确书写规范和注意事项，加强对护理文书质量的监管。
3. 强化责任心护士应增强责任心，认真对待护理文书的书写工作。
要意识到护理文书的重要性，做到严谨、细致、真实、及时地记录病情变化。
4. 优化工作流程医院应优化护理工作流程，合理安排护理人员，确保护理文书书写的及时性和完整性。
护理文件书写存在问题及整改措施
护理文件书写存在问题及整改措施护理文件是医疗机构中非常重要的记录和沟通工具，对患者的诊疗和护理工作有着至关重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文件的书写存在一些问题，如字迹潦草、信息不全、描述不清等，这些问题不仅影响了护理质量，还可能带来医疗风险和法律风险。
因此，对护理文件书写存在的问题进行整改是非常重要的。
护理文件书写存在的问题主要包括：1. 字迹潦草：有些护士在书写护理文件时字迹潦草，不仅影响了文档的美观度，还可能导致信息不清晰，造成误读和误解。
2. 信息不全：有些护士在书写护理文件时未能将所有关键信息详细记录，可能漏掉某些重要的护理操作或患者病情变化。
3. 描述不清：有些护士在描述护理措施或患者病情时过于模糊或不准确，导致其他护士无法理解或执行。
4. 格式混乱：有些护士在书写护理文件时未能按照规范的格式进行书写，造成文档的整体混乱，不易于查找和阅读。
为了解决护理文件书写存在的问题，采取以下整改措施：1. 加强培训：对所有护士进行护理文件书写规范的培训，包括如何书写清晰的字迹、如何记录全面的信息、如何准确描述护理操作和病情等。
2. 规范化书写：制定护理文件书写规范，明确书写格式、字体大小、标点符号等要求，确保所有护士按照规范进行书写。
3. 强化审核：设立专门的护理文件审核岗位，对所有护理文件进行审核，发现问题及时指出并要求整改。
4. 推广电子化：推广使用电子护理记录系统，可以有效提高护理文件书写的效率和质量，避免手写造成的问题。
5. 建立激励机制：建立护理文件书写质量考核机制，对书写质量较好的护士进行奖励，激励其提高书写质量。
通过以上整改措施，可以有效解决护理文件书写存在的问题，提高护理文件的质量和完整性，确保患者得到更好的护理服务。
护士们也应当重视护理文件书写的重要性，不断提升自身的书写水平和规范化意识，为医疗服务质量和患者安全保障做出自己的贡献。
护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施护理文件记录是护理工作的重要组成部分，它不仅关系到病人的治疗效果和护理质量，也涉及到医疗纠纷和法律问题。
然而，在实际工作中，护理文件记录书写中存在着一些问题，这些问题不仅影响了护理工作的效率和质量，也给医院和护理人员带来了风险。
本文将对护理文件记录书写中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、存在的问题1.1 记录不规范护理文件记录应该具有一定的格式和规范，包括病人的基本信息、护理评估、护理计划、护理实施、护理效果等内容。
然而，在实际工作中，许多护理人员的记录不规范，有的记录内容不全，有的记录格式不正确，有的记录字迹不清，这些问题都给护理工作带来了困扰。
1.2 记录不及时护理文件记录应该及时反映病人的病情变化和护理情况，然而，在实际工作中，许多护理人员因为工作繁忙或者缺乏责任心，往往不能及时记录，甚至出现漏记、错记的情况。
1.3 记录不准确护理文件记录应该准确反映病人的病情和护理情况，然而，在实际工作中，许多护理人员因为专业素养不高或者工作压力大，往往不能准确记录，出现记录与实际情况不符的情况。
1.4 记录不详细护理文件记录应该详细反映病人的病情和护理情况，包括病人的生理、心理、社会等方面的情况。
然而，在实际工作中，许多护理人员往往只记录了病人的生理情况，忽视了病人的心理和社会情况，这样就不能全面反映病人的病情和护理情况。
二、改进措施2.1 加强护理人员的培训医院应该加强护理人员的培训，提高他们的专业素养和护理技能，特别是护理记录的规范性和准确性。
同时，护理人员也应该加强自我学习，提高自己的专业素养和护理技能，以便更好地完成护理工作。
2.2 制定严格的护理工作流程医院应该制定严格的护理工作流程，明确护理工作的各个环节和责任，确保护理工作的顺利进行。
同时，医院也应该加强对护理工作的监督和检查，确保护理工作的质量和效率。
2.3 提高护理人员的责任心医院应该提高护理人员的责任心，让他们认识到护理文件记录的重要性，养成良好的工作习惯。
浅谈护理行为中常见的法律问题及对策
浅谈护理行为中常见的法律问题及对策随着《医疗事故处理条例》的颁布及实施和全民维护自身权益的法律意识的增强，从而使患者对护理工作需求的期望值越来越高。
在现实工作中，护士自我保护意识差，法制观念淡薄，没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题[1]。
因此，在医疗纠纷不断上升趋势的今天，为提高护士在工作中对法律后果的充分认识，防止事故和护理纠纷的发生，在此就护理工作中常见的法律纠纷以及解决对策进行探讨。
1 护理工作中面临的法律问题1．1 护理文书存在的法律问题护理记录是护理过程的证明，将能及时,准确反映病情及所采取的护理措施。
护理记录是具有法律效应的医疗文件。
在实行举证责任倒置的今天，客观上对护士的要求更高了。
它不仅是衡量护理工作的标准，也是医生收集患者资料，调整治疗方案的重要依据。
如：医护记录不一，护理字迹潦草，陈述不详细，护理记录内容不准确，重点不突出以及延续性差。
医嘱开具时间与护士执行时间不一致，随意涂改，代签名，回顾性记录等，都使护理记录失去真实性，完整性。
这种现象为医疗纠纷埋下隐患，造成无力举证而败诉。
1．2 渎职的法律问题渎职指护士在工作时严重不负责任，不执行各项规章制度和护理常规，违反操作规程，造成患者死亡或严重伤害的违法行为。
如：不执行查对制度，导致患者给药途径不当，错换漏输液体。
不执行巡视制度,氧气导管不通，患者液体外渗造成肢体肿胀，患者病情变化未及时发现，使患者失去最佳抢救机会。
1．3 侵权的法律问题尊重患者的各项权力，学会换位思考。
护士工作过程中，由于护理不当，技术水平低或工作不负责，忽视患者权益，给患者的健康带来损害甚至死亡的差错事故，是对患者生命健康权力的侵犯[2]。
同时，患者有权利了解所患疾病的治疗及护理方案，医务人员有义务告知患者。
如：在未征得患者及家属同意，就擅自进行医疗操作及某种检查，将构成侵犯知情同意权。
假如广大医护人员对此还不引起警觉，其危害将大大增加。
1．4 非注册护士的法律问题在临床护理工作中，由于护理人员严重缺编，经常会出现新毕业护士未经执业考试即上岗工作；有的护士业务素质差,虽多次参加执业考试，仍不合格，由于护理人员紧缺，不得不派其单独值班。
案例分享护理文书书写存在的问题
五查：
查新入院患者的初步处理是否完善，病情有
变化患者是否及时处理。
查手术患者准备是否完善，各种需要带入手
术室的用物是否备齐。
查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是
否平整无碎屑，有无褥疮。
查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣
02
案例5
2000年4月9日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。
案例6
1
2000年4月21日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。原因是1995年5月20日2点10分，该护士在给一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，由于操作失误连结，导致空气不能流动，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。
记录涂改 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。 如：①引流量500ml改为50ml ②体温曲线由38℃改为37℃ 无 ③“患者主诉腹痛”改为“患者主诉∧腹痛” 字迹潦草 无法辨认尤以签名突出 病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值 在举证倒置中存在举证不力的风险
存在问题的护理文书总体法律评价
遵循书写原则 加强责任心 避免书写隐患
实现安全目标的基本保证
1、严格认真执行交接班制度 四看： （1）看医嘱本：是否执行无误，有无遗漏； （2）看病室报告；全日病人流动情况，医疗处理及 护理措施是否记录正确，有无遗漏： （3）看体温本；是否按规定测量体温，有无高热或 突然发热的患者； （4）看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否 准确，有无遗漏或错误。
护理文书书写中潜在法律的问题及对策描述
6、 加强医护间相互沟通以确保记录的一致性 6.1 加强医护沟通 医疗护理记录的不符，主要是 医护双方在收集患者资料过程中信息来源误差而 产生的。医护记录应内容相符、时间一致，这在 病历书写的真实性要求中是至关重要的，否则医 护记录在举证时都将受到质疑。我科在积极沟通、 相互重视的基础上达成以下共识：医生护士必须 当天完成首次记录；杜绝回忆性书写；需回顾记 录时，参看对方记录，力求一致。另外，责任护 士要每天参加查房，以保证信息来源的一致性。 医护如发现对方记录中有不相符的内容应该核实 后修改。
5.7 护理记录的完整性缺陷 护理记录的协调性、 完整性是十分重要的。病历书写是一门细致而负 责的技术性工作，它由许多共同书写完成，一份 完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病 情转归。但在实际工作中，护士往往忽视了这一 点。如1例全麻患者术后回病房，接班护士记录中 有“术毕回房，麻醉未醒”，但在下一班的记录 中未记录患者什么时候清醒，缺乏连续性和完整 性。总之护理记录“五性”中，任何一项记录不 全，如遇到医疗纠纷时是必纠的法律责任。
5、培养护士临床护理的观察能力，提高护士书写 能力 护理观察是指护士在临床工作中积极启动自 己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象 的健康状况，高年资护士应结合患者的临床表现， 指导低年资护士如何观察记录，督促低年资护士 勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和 范围的学习以及护理程序、临床观察学、疾病症 状学等知识的培训，从根本上提高了护士的评估 观察能力和记录水平。
对 策
1、 加强法律知识的学习，提高法律意识，履行 法律义务 护理文书实际上是最重要的法律性文 件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可 缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证 据意义。由于护理文书的多种法学意义确立了其 严肃性、真实性和科学性，故在一定程度上护理 文书的书写规范是履行法律义务，而不是简单的 完成任务。
护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策
医嘱单 、护理 记 录单 、出入 水 量 记 录单 、危 重病 人 转 而午 间 １２时 至 １时 及夜 间 １２时 至 １时时 间段 的表
科 记 录单 及 护理 观察单 。
示 ，如 １２时 ３０分 ，需 用 分 子 式 表示 ，有 在 分母 处 写
１．２ 检 查 方法 按 照广西 壮 族 自治 区医疗 机 构 《病 ＡＭ，也 有人 写 ａｍ、ｐｍ、Ｎ，而 零 时 ３０分 ，有 在 分母 处
公 布 的 《医疗 事 故 处 理条 例 》，明确 了护 理 记 录是 病 查 中发现该 问题 ５份 ，占病历 总数 的 ２．８％。
历 的重 要组 成部 分 ，作 为 法律性 文 件为 护 患双 方提 ２．２ 医护 记 录 时 间不 同步 及 时 间书 写 方 式 紊乱
供 法律 保护及 举 证依 据 。护理 文件 书写得 到 了进一 护理 文件 书写 中涉 及时 间性 的环 节很 多 ，如病 人人
【摘 要】报道随机抽查某院２００５年 １月一２００７年 １２月住院病历 １８０份进行分析，发现护理文件书写中潜在的法律问题主
要 是 ：ｔＰ注册 护 士 所 签 医 嘱 及 护 理 记 录 中 无 带 教 者 冠 名 ；同一 医 疗 事 件 医 疗 、护 理 记 录 时 间不 同 步 ；护 理 记 录 完 整 性 欠 缺 导 致 陈述 不 清 ；出入 量 计 算 中的 误 差 ；护 理 记 录 中 无 法 真 正 体 现 分 级 护 理 工 作 内 容 。为 此 ，护 理 部 采 取 加 强 相关 法 律 、法规 学 习 ，从 法 律 角 度 规 范 护 理文 件 的 书 写 ，加 强 对 护 士 书 写 的指 导 与 监 督 ；统 一 时 间 书 写 格 式 并 密 切 与 医 师 沟 通 以避 免 某 些环 节 中医 护 记 录 不 一 致 ； 注 重 现 场控 制 以 防 有 纰 漏 的 病 历 归 档 ；提 供 出 入 量 计 量 标 准 及 统 一 的 工 具 ，以 减 少 误 差 ；培 养 护 士严 格 执 行 护 理 工 作 制 度 的 习 惯 并在 实 际操 作 中予 以体 现 。
护理文件书写质量中的问题分析及对策
Ａｃ ｄ ｍｉ ｓｕ ｙ ａ ｅ ｃ ｔｄ
９ ・ ０
Ｃ ｉｅｅ ｊｕ ｌ ｏ ｅｈ ｏ ｅ ｉ ｎ ｎ ｔｎ ｐ ａ ｃ ｈｎ ｓ ｏ ｍａ ｆ ｔｎ ｍ ｄｃ ｅ ａ ｄ ｅｈ ｏ ｈ ｒ ｙ ｉ ｍａ
护 理 文 件 书 写 质 量 中 的 问题 分 析 及 对 策
参 考 文 献
［ ］贺彩芳 ，肖兰 香．改 进 护理 病 情 记 录的 探 讨 ［ ．中华 护理 杂 志 ， １ Ｍ］
２ ０ ８：（ ，３ ９ ０ ３３ ５） ５ ．
（ 收稿 日期 ：２ １ ．４ １ ０ ０ ０ ．４）
关 ］ ，通 常 慢 性 乙 型 肝 炎 的 治 疗 疗 程 都 较 长 ， 因 此 需 要 使
一
１４ 护理记 录缺乏重点性 、连续性 例 如病人诉腹 痛 ，遵 ． 医嘱给予镇痛药 物后 没有记 录腹 痛是否 缓解 ；病 人呕 吐时 没 有 注 明 呕 吐 物 的 性 质 和 量 ，给 予 护 理 后 没 有 记 录 其 效 果 等 。护理记 录应记 载病 人住 院期 间治疗 、护 理及抢 救 的全 部过程 ，是重要 的法律依据 。
例 出现一过性血清转 氨酶 升高 ，３例 出现消化 系统症 状 ，１
例 神 经 系统 症 状 ，２例 出 现 骨 髓 抑 制 现 象 。这 些 不 良 反 应
ｉ ｅ ｅ ｎ ｔ ｒ ｙ ｉ ｐ ｔｎｓ ｉ ｈ ｎｃｈｐｔｉ Ｂ ［ ］ ｔ ａｔ ｅｔ ｏ ｎ ｒ ｒ ｅ ｐ ｎ ａｅ ｔ ｗｔ ｃｒ ｉ ｅ ａｔ Ｊ ．Ｉ ＪＧ ｓｏｎｅ １ ｔｆｏ ｈ ａ ｉ ｈ ｏ ｉｓ ｌ ａ ｒ ｒ．
义 ［］ Ｊ ．齐 鲁 药 事 ．２０ ２ （ ７ ０ ７， ６ １ ）：４ ７— ２ ３ ４９
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瘫痪等。
7、医嘱开出时间与护士执行时间 不相符
医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据。
有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视
了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱
后，但未及时给予护士执行，使护士执行时间与 医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救和
治疗不及时的法律责任。另如抢救时口头医嘱与
补开医嘱时间的不一致性，未以护士执行口头医
嘱的时间为准。
7、医嘱开出时间与护士执行时间 不相符
医嘱输液9Am，在病人要求下，护士执行时间
有l1Am、3Pm、甚至8Pm。 一肺心病患者，医嘱氧气吸入Bid，共15d， 但病人拒绝吸氧，因而未能按医嘱执行，护理记 录与医嘱不吻合，又未见说明。
8、书写内容前后不一致
体温单上大便次数为5次，医嘱单上有用止泻
药，或体温单上记录灌肠后解大便1次，但护理记 录上只字未提。 体温单上有外出符号，但护理记录单上却有 病人在相应时间的主诉。
执行口头医嘱后，由于医生忙于处理病人而
未能及时将所用药物记录在医嘱单上，而护士执
三、常见临床护理文件书写潜在 法律问题
《医疗事故处理条例》要点 1.医疗事故分四级：一级医疗事故；二级医疗 事故：三级医疗事故：四级医疗事故。 2.抢救记录需在抢救结束6小时内据实补记并 加以注明 。
三、常见临床护理文件书写潜在 法律问题
护理文书 指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、 符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评 估、判断患者护理问题，以及为解决患者护理 问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的 记录。
护理文书书写基本要求
护理文书书写应当并由相应的护士签全名，并 清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理 记录，由持有护士执业资格证的护士审阅签名 后方可生效。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色 或红色。
护理文书书写基本要求
为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药 物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等， 提供给病人时要在护理记录中记录并注明起始 时间
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有 关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷 有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病 历资料。
第六十一条 医疗机构及其医务人员应当
按照规定填写并妥善保管住院志、 医嘱单、检验报告、手术及麻醉记 录、病理资料、护理记录、医疗费 用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定 的病历资料的，医疗机构应当提供。
由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏
准确性，将“昏睡”判断成“嗜睡”。 医嘱有持续胃肠减压，但护理记录单中却有 进食的记录。 l例从入院到出院体温单体重一栏内填写“卧 床”二字的病人。在病人活动情况一栏内却填写 “自如”。
5、病情记录、护理措施及效果评 价实际不符
为了维护自身利益，提高病历表面质量或应 付检查，将没有实施的护理措施、没有及时评价 治疗护理后的效果提前做了记录。 如护理部要求危重病人护理记录至少2h记录1 次，夜班护士未及时巡视病房但相应时间的护理 记录内容却很充实。在当今病人家属陪住率达100 ％的状况下，护士的各项操作落实与否，护士是 否巡视过病房，家属都十分清楚，一旦发生医疗 纠纷，由于护士对病情判断有误或内容虚构，被 患方证明病历虚假，不能成为定案的根据，病案 将被法庭宣布无效。
医疗机构举证不能
医疗机构病案丢失，没有病历可以提供
医疗机构提供的病历存在缺陷，被患方证明病历 虚假，不能成为定案的根据，法庭不采信; 病历记载不全，内容有误，无法证明医疗行为与 损害后果之间存在因果关系;
医疗机构确实存在过错，理所当然应该承担责任。
“举证不能”的后果
法院不作为采信证据——官司败诉 患者怀疑病历作假——医疗事故争议
案例l、2反映了类似的问题，虽然“重新誊写 护理记录单”、增加压疮护理记录”不是导致 患者死亡的原因，但却为患方否认护理证据的 真实性，以此来阻止进行相关鉴定，从而获得 高额赔偿提供了帮助。
潜在法律问题分析
1、非注册护士所签医嘱或护理记 录单无带教者签名
由于注册护士严重短缺，临床上会出现非注
册护士在带教老师指导下执行医嘱或书写护理记 录，由于当时事务繁多而带教者未能及时在签名 栏签名，尤其非注册护士在该科室工作一定时间 或即将取得注册证书时较易发生。一旦有医疗纠
护理文书书写中的潜在法律问题
周红芳
主要内容
一、护理文件书写的权利。 二、法律规定护理文件哪些可以复印取 证。 三、常见临床护理文件书写潜在法律问 题及对策。 四、当出现纠纷时该怎样进行文书保护
一、护理文件书写的权利
护士取得《护士执业证书》就可以执业吗？ 不能。 必须到执业所 地的县级卫生行政部门进行护 士执业注册后方可执业，否则，属于违法行为。 需在可执业护士的指导下进行执业。
案例二
患者，男，于4月13日因不适到某三级甲等医院
就诊，确诊为重症肺炎并收住院治疗。次日晨护士 第1次为患者输入莫西沙星注射液后，患者出现颤 抖、里急后重等症状。当天下午第2次为患者输注 该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识模糊等不良 症状，第3次输注此药后患者不治身亡。
案例二
患者的家人将医院告上法庭，认为患者病历存
第六十二条 医疗机构及其医务人员应
当对患者的隐私保密。泄露患者隐 私或者未经患者同意公开其病历资 料，造成患者损害的，应当承担侵 权责任。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗 规范实施不必要的检查
医疗机构拥有的证据
书证：病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭
证、收费单、处方等 物证：一切医疗物品，如输液器、注射器、输液 袋、输血袋、药品、药品包装物品等； 视听资料：放射影像学资料、B超图片、医学图片， 录音、录像等； 证人证言，当事人陈述，有关人员的陈述等 法律法规和规章：（1）国家药典，（2）诊疗、 护理常规，（3）卫生法律、法规、规章，（4） 医学教材，（5）其他权威医学文献。
在医生、护士记录不一致和重新撰写《护理记 录单》等情形。一审法院经审理认为：因护理
记录存有不实之处、造成鉴定障碍，推定医院
举证不能，判决其承担全部责任，赔偿患方各
项损失合计人民币64万余元。
案例分析
在医疗侵权诉讼中，法庭确认的是法律事实， 而认定法律事实的依据就是证据。由于护士缺 乏证据意识，所以护理文书书写记录中存在漏 记、涂改、重抄代签名、漏签名、电脑打印后 的医嘱没有医生签名等现象。
如一位慢性支气管炎合并肺心病病人，夜间
护士给予吸痰5次，均未及时记录。当病人凌晨死
于窒息时，病人家属指控护士夜间没有及时吸痰。
2、护理记录不及时
《医疗事故处理条例》清楚规定“因抢救急、
危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应
当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明”。
但有的护士超过6h补记。护理记录不及时将
二、法律规定护理文件哪些可以 复印取证？
门诊病历 住院病历中的：入院记录、医嘱单、化验单、 医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、三 测单、护理记录、出院记录
三、常见临床护理文件书写潜在 法律问题及对策
《侵权法》要点 1.告知义务： 凡是侵入性操作均需告知并取 得书面同意签字盖手印。 2.保护患者隐私，泄露隐私需负法律责任。 3.病历书写：不规范签字，字迹不清、涂改 均视为无效。 4.病历：一位患者只有1份原始病历资料，病 历是唯一的医疗活动证据，专家靠病历推定过 错。伪造病历等同于犯罪。
4、缺乏动态观察的护理记录
1例消化道出血的患者呕血300ml即给予输液
止血治疗，无结果转归记录。 血管活性药物如硝普纳、多巴胺、酚妥拉明、 硝酸甘油等使用时无起始滴数，无血压变化过程 的监测，随病情的加快和减慢均无用药量和滴数
的准确数值，不能客观反映病人病情发生发展与
诊疗护理过程。
5、病情记录、护理措施及效果评 价与实际不符
案例一
然而双方共同确认的司法鉴定中心以“医患双 方对病历的真实性具有明显争议。影响鉴定对 医学事实的判断、且患者死亡后未进行尸检， 无法从病理学层次明确患者的死因”为由，未 予受理法院委托进行的司法鉴定。此案由于被 告不能对护理记录增加的部分做出合理解释, 只能承担举证不能的法律后果，最终法院判决 医方承担死者家属精神损害抚慰金等各项律责任。
3、护理记录不完整
护士执行了“心电监护”的医嘱，但找不出 相应的护理记录。
对高热患者实施物理降温后未记录降温情况。 腹痛患者给予镇痛药后未描述用药后腹痛情 况。
护理计划定的观察生命体征、翻身q2h，而实 施记录是3～5h一次，也有忘记录的，如计划定的 口腔及饮食护理，而实施记录无反映。
如一个病人出现多个死亡时间，医护记录同 一病人的死亡时间最多的相差5天。 如一年老危重病人，医生记录抽搐4次，血压 160／130mmHg，护理记录抽搐14次，无血压。
6、医、护记录不一致
1例“多发性脑梗死”的住院病人。入院评估
表记录四肢活动正常，而护理记录中记载着病人 口角歪斜、言语不清，左侧肢体偏瘫。既不客观 又矛盾。另如左右眼球哪一边失明哪边摘除或左 右瞳孔反射哪边灵敏哪边迟钝，左右肢体哪一侧
案例一
患者病故后，家属复印了患者在这家三级甲等 医院治疗期间的客观病历并将其告上法庭。在 法庭质证过程中，原告称复印的护理记录与被 告提供给法庭的原始护理记录进行比对后发现 二者不一致，原始记录中增加了“骶尾部 3cmx4cm”压疮的记载，而家属复印的护理记 录中并未有此记录，由此原告对整个病历的真 实性提出质疑。在法院审理中，医方申请进行 鉴定“以确认该院在对患者的诊疗过程中是否 存在医疗过错，如有过错，是否与患者的死亡 后果之间存在因果关系以及过错的程度”。
6、医、护记录不一致