最新慢性胃炎急性发作病历资料
急性肠胃炎大病历范文
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子痛得要命，还一个劲儿地拉肚子，从昨天就开始了，实在是受不了啦！”三、现病史。
患者于昨日上午开始出现腹部不适，最初是隐隐作痛，没太在意，以为是早上吃凉东西了，过会儿就能好。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像肚子里有个小怪兽在捣乱似的。
中午吃了点东西后，就开始跑厕所，拉出来的都是稀水样便，一下午就跑了七八趟。
而且还恶心，感觉胃里翻江倒海的，吃进去的东西都往上涌，但是吐也没吐出多少东西来。
到了晚上，肚子痛得更厉害了，一阵一阵地绞痛，疼得直冒冷汗，根本就没法睡觉。
今天早上起来，还是拉个不停，整个人都没力气了，感觉像被抽干了一样。
这期间也没敢乱吃东西，就喝了点温水，可还是难受得不行，这才赶紧来医院了。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，就是有时候会有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，忙起来就顾不上吃饭，有时候又会暴饮暴食，还特别爱吃辣的和凉的东西。
去年也有过一次肚子疼拉肚子的情况，但没这次这么严重，当时自己吃了点止泻药就好了。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会喝点酒，但是酒量不大。
平时工作比较忙，经常加班，缺乏运动。
居住环境还可以，没有什么特殊的情况。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都比较健康，兄弟姐妹也都没有类似的胃肠道疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神萎靡，面容有些苍白，看起来很疲惫的样子。
体温：37.8℃，有点低热，摸额头就能感觉到有点烫。
血压：110/70 mmHg，基本正常。
脉搏：90次/分，稍微有点快，可能是因为身体不舒服的原因。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直皱着眉头，手捂着肚子，看得出来肚子很疼。
慢性胃炎急性发作病历【范本模板】
医院住院病案内1 科：床住院号:姓名：性别：女病案号：年龄:81岁婚况：丧偶职业：居民出生地: XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位: 邮编:402260入院时间：/11/30 10：40m 病史采集时间:/11/30 10：40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药"后缓解，具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉"等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解,患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差,大小便正常。
既往史:既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸"后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史;否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常,营养中等，正力体型，平车推入病房,强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作,对答切题.舌质红,苔黄腻,脉弦.全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可,未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
慢性胃炎急性发作病历
医院住院病案内1 科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
s0ap病历胃炎门诊病历书写范文
s0ap病历胃炎门诊病历书写范文一、初诊。
患者信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如办公室职员、出租车司机等]就诊日期：[具体年月日]主诉：“大夫啊，我这胃可太难受了。
就感觉里面像有个小怪兽在捣乱似的，老是疼，还胀得不行，时不时就恶心，这日子可不好过喽。
”现病史：患者大概从[X]周/月前开始出现胃部不适。
刚开始就是偶尔吃饭后觉得有点隐痛，没太在意，寻思可能是吃多了或者吃急了。
但是呢，这症状越来越严重，现在是每天都疼，尤其是饭后半小时左右，就像有人在胃里拧毛巾一样疼得厉害。
胃胀得像个气球，感觉吃一点点东西就饱得不行，还老是打嗝，打出来的嗝那味儿也不太对，有点酸溜溜的。
恶心也是说来就来，有时候早上起来刷牙的时候，那恶心劲儿一上来，差点把胆汁都吐出来了。
这期间自己吃了点健胃消食片，就像给那小怪兽塞了个小糖豆，根本没啥用啊。
也没去别的医院看过，就直接来找您了，想着您肯定能把我这胃里的麻烦事儿给解决了。
既往史：患者否认有高血压、糖尿病等慢性病史。
曾经有过一次急性阑尾炎，[具体年份]做了阑尾切除手术，术后恢复得还不错。
偶尔感冒的时候会吃点感冒药，没有药物过敏史。
个人史：饮食不太规律。
患者说自己工作忙起来，早饭就随便对付两口，有时候干脆不吃。
午饭经常在外面吃快餐，晚饭呢又吃得比较晚，还喜欢吃些辣的、油腻的东西，像什么火锅、烧烤，那都是他的最爱。
吸烟史[X]年，平均每天[X]支。
喝酒也比较频繁，一周大概要喝[X]次酒，每次喝个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
平时缺乏运动，工作基本都是坐着，下班回家就往沙发上一躺，像个“沙发土豆”。
家族史：患者的父亲有慢性胃炎病史，母亲身体健康，家族中无其他遗传性疾病。
体格检查：患者看起来有点憔悴，面色有点发黄。
生命体征平稳，体温：[具体温度]℃，血压：[具体数值]mmHg，心率：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
慢性胃炎大病历模板范文
慢性胃炎大病历模板范文# 慢性胃炎大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如教师、工人等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[具体关系]二、主诉。
上腹部反复疼痛[X]月余，加重[X]天。
就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的，隔三岔五就疼，这几天这个小怪兽更“嚣张”了，疼得比以前还厉害呢。
三、现病史。
患者于[X]月前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈间歇性发作，没有什么规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，让人捉摸不透。
疼痛程度较轻，可以忍受，也没有向其他地方放射，当时以为是吃坏东西了，就没太在意。
自行在家服用了一些“胃药”（具体药名不详），症状稍有缓解。
可是呢，这小毛病就像个甩不掉的小尾巴，断断续续一直没好彻底。
[X]天前，也不知道是吃了啥刺激的东西，还是被“小恶魔”盯上了，上腹部疼痛突然加重，变成了持续性疼痛，就像有个小锤子在肚子里一下一下地敲，还伴有腹胀，感觉肚子像个气球一样鼓起来了，吃点东西就胀得难受，恶心但没有呕吐，食欲也明显下降了，看到啥好吃的都提不起兴趣，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
这期间没有发热、腹泻、黑便等症状。
为了搞清楚到底咋回事儿，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
身体之前还算比较皮实，没这些让人头疼的大毛病。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
这些传染病就像“大坏蛋”，还好患者都没有被它们缠上。
3. 无手术、外伤史。
身体一直安安稳稳的，没挨过刀子，也没受过啥大伤。
4. 无药物过敏史。
以前吃药的时候都比较顺利，没有那种吃个药就像踩了“地雷”一样过敏的情况。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，没在那些奇奇怪怪的地方待过，生活环境比较稳定。
急性胃炎病历书写模板及范文
急性胃炎病历书写模板及范文医院名称：日期：病历号：姓名：性别：年龄：主诉：______ 天前出现腹痛、恶心、呕吐______（自行填写主诉情况）现病史：病程：______天起病情况：_______主要症状：_______伴随症状：_______既往史：既往病史、手术史、输血史、外伤史、过敏史等。
个人史：吸烟、饮酒、饮食、生活、工作等。
家族史：父母、子女、兄弟姐妹等首次亲属有无类似疾病。
体格检查：一般情况：_______皮肤粘膜：_______淋巴结：_______肝脾：_______呼吸：_______心脏：_______查体其他：_______实验室及其他检查：血常规、生化、血气分析、胃镜、X线等结果及诊断。
诊断及鉴别诊断：（待查）治疗方案：（待查）请示意见及处理：（待查）方案随访：（待查）注意事项：（待查）参考医生：_______联系电话：_______审核医生：_______审核时间：_______病历附页及小结：（详细填写病历相关内容）急性胃炎病历范文医院名称：xx医院日期：病历号：xxxx姓名：张三性别：男年龄： 35岁主诉：1天前出现腹痛、恶心、呕吐现病史：病程：1天起病情况：患者于1天前出现腹痛、恶心，持续呕吐1次，呕吐物为食物残渣，伴有上腹隐痛不适感，无胸闷、胸痛、腹泻及便血等不适情况。
既往史：无个人史：吸烟10年，每天约10支；饮酒史无。
家族史：父母无类似疾病史。
体格检查：一般情况：患者精神可，面色暗，神志清楚皮肤粘膜：黏膜无苍白、黄染，肝掌阳性淋巴结：未扪及肿大淋巴结肝脾：肝、脾未及及肿大呼吸：生命体征平稳心脏：心率80次/分，二尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音查体其他：腹软，上腹叩击痛，肠鸣音亢进实验室及其他检查：血常规：未见明显异常血生化：ALT 56U/L，AST 48U/L，Bil-T 1.5mg/dl，Cr 88umol/L 胃镜：胃窦部弥漫性红肿，胃体部及胃角部粘膜充血水肿HP试验：阳性诊断及鉴别诊断：急性胃炎，未排除急性胆囊炎可能治疗方案：1、保持空腹休息。
慢性胃炎病历模板范文
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慢性胃炎病历
一、主要症状：
患者于XX年XX月XX日自述头晕、发热、乏力、食欲不振，出现消化不良，腹胀、腹痛，大便不规律，偶有呕吐情况。
二、体格检查：
体温36.5℃，脉搏90次/分，血压120/80mmHg，心肺未见异常，腹部触诊显示腹壁肌张力正常，腹软，未见移动性隆起，无浊音，反跳痛，恒张右上腹有疼痛。
三、实验室检查：
血常规：WBC9.2×109/L，RBC4.22×1012/L，
Hb132g/L，PLT276×109/L，血糖3.8mmol/L；
尿常规：蛋白+++，酮体+，糖+；
血生化：ALT41U/L，AST47U/L，γ-GT61U/L，
ALB37g/L，白蛋白3.7g/L；
免疫学：CA19-920U/ml；
胃镜检查：胃粘膜滞红，散在性小斑点，部分粘膜表面出现溃疡，无息肉，无出血现象。
四、诊断：
慢性胃炎。
五、治疗方案：
(1) 给予抗炎、抗菌、止痛、抗胆碱药物；
(2) 膳食安排：少量多餐，多食富含维生素的食物，低脂肪、低盐分，均衡营养；
(3) 保持良好的心理状态，多参加体育锻炼；
(4) 定期复查，多次胃镜检查。
慢性胃炎急性发作病历
住院病案内1 科: 床住院号姓名: 性另U：女病案号：年龄: 81岁婚况: 丧偶职业: 居民出生地：XX民族: 汉国籍: 中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1 +天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1十天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid ”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治,故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1+年。
余系统回顾无重要发现。
过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
XX 市中医院病程记录单内1科床姓名：血：1其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4°c P44 次/分R18 次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
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医院住院病案内1 科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突区无压痛。
鼻外观无畸形，无分泌物，副鼻窦区无压痛，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，移浊（—）。
肠鸣音约4-6次/分。
脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无水肿。
肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：164×1012/L，L18.1%,M6.5％，G75.4%；腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。
入院诊断：中医诊断：胃痛肝胃郁热西医诊断：1、慢性胃炎急性发作2、冠状动脉粥样硬化性心脏病劳累型心绞痛心功能Ⅱ级心界临界大窦性心动过缓Ⅰ°房室传导阻滞偶发室性早博3、慢性胆囊炎首次病程记录年11月30日4Pm患者，女，81岁，因“反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
”于年11月30日10:40Am 入院。
其病史特点如下：1、患者老年女性，病程长，病情反复，此次起病急；2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
3、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
4、查体：T36.4o c，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。
发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。
生理反射存在，病理征未引出。
5、辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：164×1012/L，L18.1%,M6.5％，G75.4%；腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。
综上所述，中医诊断：胃痛肝胃郁热依据：胃脘处持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重。
舌质红，苔黄腻，脉弦数。
辨证分析：患者体丰，为痰湿之体，长期饮酒，脾胃湿热内生，其郁而化热，横逆犯胃，阻滞气机则胃痛；此次饮食不节，加重病情，故胃脘疼痛加重；因积滞未消，故持续性疼痛；气机阻滞，升降纳运失常，故脘腹胀满，不思饮食。
舌质红，苔黄腻，脉弦数，是内有实热之征。
诊断明确，无需鉴别。
西医诊断：1、慢性胃炎急性发作依据：（1）、患者老年女性。
（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
曾长期服“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、马叮啉”等，病情缓解。
（3）、此次起病急，有饮食不节的诱因。
（4）、查体：急性痛苦面容。
腹软，中上腹压痛。
（5）电子胃镜可进一步确诊。
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳累型心绞痛，心功能Ⅱ级，心界临界大，窦性心动过缓，Ⅰ°房室传导阻滞，偶发室性早博）依据：（1）、老年女性患者，病程长，平素高盐饮食。
（2）、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
入院时临床表现有胸闷。
（3）、查T36.4o c，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
（4）、心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。
动态心电图可进一步确诊。
3、慢性胆囊炎依据：（1）、患者老年女性。
病程常。
（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，此次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛。
（3）、查Murphy征阴性。
（4）、B超：胆囊壁略毛糙。
诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：1、2、内科护理常规；3、4、病重，留伴；5、二级护理；6、7、低盐低脂清淡软食；8、完善相关检查；9、西医以抑酸，扩管，改善冠状动脉血流，改善微循环，对症治疗；10、11、中医治以“疏肝泄热，和胃止痛”，方以“龙胆泻肝汤合金铃子散”加减；龙胆草15g栀子20g黄芩10g柴胡10g生地20g黄连10g吴茱萸6g川楝子15g白芍15g延胡索20g郁金10g鸡内金10g丹参20g甘草6g上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服。
12、13、辨证施护：忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，注意休息，调摄情志。
年12月1日9Am 某某主治医师查房记录今日某某主治医师查房：患者诉中上腹疼痛明显缓解，仍饱胀不适、恶心、胸闷，今日出现气促、阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰，痰不易咯出。
未诉其它不适。
精神好转，进食量少，睡眠可，大小便正常。
查体：T37.4o c，P54次/分，R18次/分，BP113/63mmHg。
自主体位，神清语晰，查体合作，对答切题。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干鸣音及散在少量不固定湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。
生理反射存在，病理征未引出。
胸片：1、右下肺炎变2、主动脉弓钙化3、左心室增大。
某某主治医师查房后指出：病史无补充，今日补充诊断：右下肺炎，余诊断及诊断依据同意主管医生；老年患者肺炎病程长，感染不易控制，死亡率高，故应降阶梯使用抗生素，今日加用阿莫西林＋克拉维酸钾抗感染，氨茶碱解出支气管痉挛，酮替芬防治支气管痉挛，地塞米松5mg＋沐舒坦15mg高频雾化以湿化呼吸道，必嗽平、肺力咳胶囊止咳化痰对症治疗；目前患者血容量已正常，今日停用低分子右旋糖酐，余治疗不变；嘱患者多饮水，保持室内空气流通。
已遵嘱执行。
向患者及家属说明：根据病情需患者吸氧改善肺功能。
但患者强烈拒绝，家属同意不吸氧。
故今日停吸氧。