医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准
医学影像放射CT核磁医疗质量管理方案考核标准.docx
附件四、医学影像（放射、CT 、核磁）医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核方法扣分及原因得分分值1、科室质1、科室有质量与安全管理小组；1、无医疗质量管理小组扣 3 分；量管理2、质量与安全管理小组有质控方2、无质控方案扣 4 分；案及质控计划；123、无质控工作计划扣 3 分；3、按质控计划开展质控检查工4、质控计划未落实扣 2 分。
作。
2、医疗安1、制定放射安全事件应急预案并1、无应急预案扣 3 分，未开展演练扣 1 分；全管理组织演练；2、差错事故漏记一次扣分，每月未总结扣162、如实记录差错事故与整改记分；录，并每月总结一次；3、无《差错记录》本扣 2 分。
3、依法执严格执行人员准入制度，技术人5业管理员持有执业许可证、上岗合格证。
4、紧急意1、有《紧急危重意外抢救预案》外管理（含药物过敏、突发病情意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；62、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。
5、设备校1、有专人负责对设备进行定期校5正维护管正及维护；检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣 1 分。
1、科室无抢救预案扣 3 分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣 1 分；2、缺少抢救设备扣 1 分；3、缺少抢救药品扣 1 分；4、帐物不符扣 1 分；5、无交接检查记录扣 2 分。
1、无《保养维护记录》扣 3 分，无记录每次扣 1 分；理2、每月对仪器设备进行一次检查2、设备运行完好率＜ 95%，扣 1 分；调试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。
6、危急值1、科室建立危急值报告和登记制1、科室未建立危急值报告和登记制度扣 3 分；管理度；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣32、科室建立相关危急值项目与标分；准；3、未及时通报扣 2 分；未登记扣 1 分，登记93、按操作程序复查、及时通报并项目不全扣分；登记；4、无《危急值报告本》扣 3 分，无总结分析4、及时、准确记录危急值，有月扣 2 分。
医学影像科质量考核标准
6.临床满意度≥90%（5分）
下降1个百分点扣1分
7.纠纷投诉
核实有缺陷的质量投诉一件扣2分，核实有缺陷的非质量投诉一件扣1分,医疗过失造成病人人身损害1件扣15分，未造成人身损害1件扣5分本款实行倒扣
科室管理（40分）
1.仪器设备专人管理，有使用、保养、维修及当前性能评价的记录（4分）
工作质量
（30分）
1.报告书写规范化，项目齐全，描述准确，有报告人签字，疑难病例有审核人签字（5分）
1份报告单一处不符合扣0.5分
2.DR的甲片率≥90%（5分）
每下降1个百分点扣1分（查质控记录，无质控记录扣5分）
3.放射诊断与手术符合率≥92%（5分）
4.CT检查阳性率≥60%（5分）
5.病人满意度≥90%（5分）
工作效率
（20分）
1.急诊的报告时间≤30分钟
1例急诊检查不能按时完成扣0.5分
2.一般平诊普放报告时间≤24小时，CT、MRI报告时间≤48小时（以照片记录时间为准）（10分）
1例普放检查不能按时完成扣0.2分，1例CT、MRI检查不能按时完成0.5分
3.完成指令性任务（5分）
拒不完成医院指令性任务1次扣5分，执行不到位酌情扣分，本款实行倒扣
未开展不得分，无专人管理扣2分，随访登记不到位扣2分，无会议记录扣2分，不完善酌情扣分
12. 每月召开医疗安全会议，分析医疗安全 隐患，落实改进措施（4 分）
未召开不得分，不到位酌情扣分
检查人：检查时间：
1台大型设备无记录扣2分，不规范酌情扣分
2.危急值报告登记（4分）
未报告登记扣4分，漏报、漏登1例扣1分
3.抢救预案落实（4分）
抢救设备、人员和药品应处于待命状态，一样不合格扣1分，医务人员抢救技能不到
医学影像质量管理考核标准
2.是否按时参加医院及科室会议。
3.是否及时传达会议内容。
4.科务会、院级会议等是否记录齐全。
20分
考核要点一项不达标扣2分。
二、
依法执业
1.严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。
2.医学影像（普通放射、CT、MRI、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。
2、检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。
10分
考核要点一项不达标扣2分。
八、
医疗安全管理
1、有危急值管理及流程。
2、有差错事故登记整改记录。积极开展非处罚性不良事件报告工作。
3、放射安全有专人管理，有记录。
1、检查医疗安全工作记录。
2、实地检查科室安全管理工作。
15分
考核要点一项不达标扣2分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、
科室质量
管理工作
1.科室有质量与安全管理小组。质量与安全管理小组有质控计划。
2.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
3.质控工作能体现质量持续改进。
4.按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
5.科室质控资料记录齐全。
1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。
1.检查科室开展的项目。
2.检查影像资料质量记录。
3.检查阳性率统计。
4.检查影像资料储存情况。
10分
考核要点一项不达标扣2分。
六、
医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度。
影像科室医疗质量考核标准(CT2012)
医学影像（CT）科室医疗质量考核标准（100分）科室年月得分项目检查要求扣分标准扣分及理由得分医疗质量管理记录（20分）1、每月至少1-2次医疗质量检查记录，内容包括医疗核心制度执行情况、医疗安全工作、报告单质量等内容。
无记录扣30分2、对医疗过程中的不安全隐患进行分析、整改，如有纠纷或医疗差错出现医疗损害结果有详细记录及讨论记录。
缺1项扣1分3、每月有医疗质量及医疗安全工作小结缺1次扣2分疑难病例讨论会（10分）每周召开2次疑难病例讨论会无会议记录扣10分，缺1次扣5分集体阅片（10分）每天坚持集体读片，并有记录差一次-0.1分。
报告及时、准确、规范（30分）1、坚持集体阅片制度并有记录；出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格；1、查看相关落实情况，缺集体阅片记录扣5分；报告者无相关资质每份扣2分2、常规放射检查的急诊的报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤24小时，大型检查项目报告时间≤48小时2、抽查放射报告单及报告发放登记本；报告时间不符合要求每份扣1分3、诊断报告书写符合规范，准确，重要放射诊断报告（肿瘤、疑难病例、少见病）有审核签字3、抽查放射诊断报告，1份报告书写不规范扣1分；重要放射诊断报告（肿瘤、疑难病例、少见病）无审核签字每份扣1分。
1项目检查要求扣分标准扣分及理由得分设备管理（10分）有对大型设备的定期保养、检修记录无记录扣10分，缺1次扣2分5万元以上仪器设备有详细使用登记记录，50万元以上有效益分析、保养与维修记录无使用记录、效益分析、保养与维修记录各-1分，记录不全-0.5分/项固定资产均有入册登记，帐物相符无登记-3分，账物不符-1分建立检查项目目录一览表无目录-0.5分，不能提供24h急诊服务-0.5分危急值报告（10分）危急医疗信息及时报告相关科室每漏报或迟报1次-1分与临床科室的联系（10分）有收集意见的渠道，有记录，有整改措施差一次月联系-1分2。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
影像科质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
页脚内容
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二、医院感染管理
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三、患者安全目标管理
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医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
页脚内容。
医学影像科医疗质量与安全管理考核检查标准
每项工作没有完成扣5分，完成质量不高酌情扣分
科室指标管理
科室是否定期开展评价工作，相关人员知晓指标要求；定期对落实质量与安全控制指标进行分析、评价；大型影像设备检查阳性率是否达标（统计及分析）
患者安全管理
放射安全管理
有无放射安全事件应急预案，是否组织进行演练，相关人员是否熟悉其流程与职责；科室是否有紧急抢救预案，相关人员是否熟悉抢救流程，是否具有抢救能力；科室是否根据医院的医疗差错事故防范措施制定本科室的防范具体措施
设施设备管理
设施设备维护、保养、记录
医疗安全管理
按照本方案规定落实奖惩措施
科室管理
对医由医疗质量与安全管理委员会3名或以上成员共同确定）
医学影像科医疗质量与安全管理考核检查标准
检查项目
检查内容及标准
扣分标准
科室管理小组工作记录完成情况
小组是否制定相应的工作方案、培训计划，是否得到落实；是否定期每月开展图像质量评价活动（查看原始会议记录、是否进行持续质量改进）；疑难病例讨论、分析情况（科室记录是否完善）；重点病例随访与反馈制度落实情况；临床科室反馈情况；科室自查情况（对诊断报告、放射防护等进行检查、总结分析、落实整改措施）；是否有参加多学科会诊；是否有定期科室质量与安全培训；三基三严落实情况；不良事件的上报、分析；紧急人员代替制度的落实
知情同意工作落实情况（医患沟通内容是否完整、签字是否及时）；患者隐私保护落实情况（是否有泄漏患者隐私情况，诊疗过程中是否注意了患者隐私保护）；患者身份识别工作落实情况；科室危急值管理（登记本记录是否完善）
影像技术管理
是否有相应的技术操作规范；新技术、新项目落实情况；诊断报告书写是否规范、是否进行审核；报告时限是否达标（普通报告精确到时、急诊报告精确到分）
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务.
3。
执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4。
保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70%。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4。
大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
(三)影像科质量考核标准。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一）质量管理相关目标
1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务.
3。
执行技术操作规范,实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5。
环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求.
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标:
1。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2。
CT检查阳性率≥70％.
3.MRI检查阳性率≥70％。
4。
大型X光机检查阳性率≥70%.
5。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准。
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全管理
1、制定放射安全事件应急预案并组织 演练；
2、 如实记录差错事故与整改记录，并 每月总结一次；
6
1、 无应急预案扣3分，未开展演练扣1分；
2、差错事故漏记一次扣0.5分，每月未总结扣1分；
3、无《差错记录》本扣2分。
3、依法执 业管理
严格执行人员准入制度，技术人员持 有执业许可证、上岗合格证。
3、无报告审核制度扣2分。
12、医学影 像诊断报 告管理
1、要求书写规范，内容准确、表达清 楚，无非专业用语，图像描述与诊断
结论符合，检查报告能为临床提供有 效信息；
2、报告由具备资格的人员审核签发；
3、 医学影像诊断报告时限： 普通平片 报告时间w90分钟。CT MRI等大型 设备检查和各种造影等项目报告时间
2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问
题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分；
3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；
4、 质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；
5、 质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。
注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值 比例换算成百分制确定最终得分。
3、建立质量控制标准，疋期进行检查 质量评价，对诊断的相符、漏诊、误 诊情况进行自查、总结、分析整改。
9
1、 无重点病例随访与反馈制度扣3分；
2、 无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣0.5分/例；
3、 科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
8、疑难病 例讨论管 理
1、有疑难病例分析与读片制度；
分，资料丢失每份扣1分。
14、质控督
查记录
每月对上月质控中发现的问题项目进 行再次质控检查，了解整改情况及效
3
无质控督办记录扣3分。
果并记录。
15、质控会
议记录
每月召开质控会议进行质控分析、评 价及整改并记录。质控分析以本月开 展的各项质控检查记录发现的问题为 依据。
10
1、 未按规定每月召开质控分析会议扣10分；
与支援的机制与流程，分别扣1分；
2、缺少抢救设备扣1分；
3、缺少抢救药品扣1分；
4、帐物不符扣1分；
5、无交接检查记录扣2分。
5、设备校 正维护管 理
1、有专人负责对设备进行定期校正及 维护；
2、每月对仪器设备进行一次检查调 试，做好完整的保养及维护并记录于
《保养维护记录》中。
5
1、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1分；
w24小时。急诊CT急诊平片检查报 告时间w30分钟。
8
1、 检查报告单书写情况不达标每张扣1分；
2、 无资格的人员审核签发报告每张扣1分；
3、 检查出具报告的时限不达标每例扣0.单、 报告单、图片）保管完好，便于查询。
4
1、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣0.5
附件四、医学影像（放射、
考核项目
考核标准
分值
考核方法
扣分及原因
得分
1、科室质 量管理
1、科室有质量与安全管理小组；
2、质量与安全管理小组有质控方案及 质控计划；
3、按质控计划开展质控检查工作。
12
1、无医疗质量管理小组扣3分；
2、无质控方案扣4分；
3、无质控工作计划扣3分；
4、质控计划未落实扣2分。
5
检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣1分。
4、紧急意 外管理
1、 有《紧急危重意外抢救预案》 （含 药物过敏、突发病情意外），有与临床 科室紧急呼救与支援的机制与流程；
2、科室有必要的紧急意外抢救药品器
材，抢救设备齐备并处于应急状态， 抢救药品齐备处于有效期，基数固定，
有交接、有记录。
6
1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救
2、每月应进行疑难病例、误诊病例读 片、讨论，并记录于《疑难病例讨论 记录》本中。
5
1、无疑难病例分析与读片制度扣2分；
2、 无《疑难病例讨论记录》本或未讨论扣3分，记 录不详扣1分。
9、集体阅 片管理
1、有集体阅片制度；
2、每月全科集体评片记录于《集体 阅片记录》本中。
5
1、无集体阅片制度扣2分；
11、医学影 像报告与 审核制度 管理
1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报 告有上级医师复核、更正报告制度；
2、对错误的诊断报告有上级医师的更 正、重新报告制度；
3、有报告审核制度。
6
1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告无上级医师 复核、更正报告制度扣2分；
2、 对错误的诊断报告无上级医师的更正、重新报告 制度扣2分；
2、无《集体阅片记录》本或每月无全科评片记录分 别扣3分。
10、医学影 像资料的 质里官理
1、保证医学影像资料质量：
(1)CR DR甲级片率〉60%废片
率V1%
(2)CT MRI甲级片率〉95%废
7
1、无《放射、CT MRI影像资料质量统计记录本》 扣2分；
2、无《放射、CT MRI影像资料阳性率统计记录本》 扣2分；
4、无《危急值报告本》扣3分，无总结分析扣2分。
7、重点病 例随访管 理
1、有重点病例随访与反馈制度；
2、开展临床随访，对住院的放射、CT MRI诊断报告重点阳性病例进行随
访。进行阳性诊断与手术、 病理诊断、 出院诊断对照或根据临床科室及患者 反馈情况进行认定，统计诊断相符、 漏诊、误诊情况，并记录于《重点病 例随访记录》本中；
2、设备运行完好率V95%扣1分；
6、危急值
1、科室建立危急值报告和登记制度；
9
1、科室未建立危急值报告和登记制度扣3分；
管理
2、科室建立相关危急值项目与标准；
3、按操作程序复查、及时通报并登记；
4、及时、准确记录危急值， 有月统计 总结分析。
2、 科室未建立相关危急值项目与标准扣3分；
3、 未及时通报扣2分；未登记扣1分，登记项目不 全扣0.5分；
片率V0.5%;
2、大型X线机检查阳性率》50%CT检杳阳性率》60%MRI检杳阳性率》60%影响诊断与手术后符合率》90%
3、放射、CT MRI每月对检查废片率、 甲级片率、阳性率与诊断符合率进行 登记、统计自查与总结分析。
3、考核指标率不达标，每降低或升高1个百分点扣
0.5分。
4、 科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。