育龄妇女基础信息卡范本
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育龄妇女信息卡
怀孕政策属性
怀孕日期
孕产动态 孕产结果 怀孕终止日期
终止手术地点 变化原因
避孕动态
避孕节育措施
手术日期
医院名称 变化原因
未避孕原因
避孕终止日 期
医院类型
子女内外 孩次 出生证号
健康状 况
血缘关 系
变化日期 变化原因
教育类型
教育日期
何地 迁入
青春期
迁入 日期
新婚期
教育地点
迁入 原因
孕产期
注销 类型
育儿期
注销 日期
更年期
投保类型
投保年月
计划生育系列保险 投保金额 投保类型
投保年月
投保金额
征收原因
社会抚养费缴交情况
次数 应交金额
本次缴交金额
收款人
交款日期
备注：未婚的的填写涂黄色部分，已婚的涂黄、灰色部分都要填写。
联系电 话：
妇 女
妇
夫 姓名
妇
户籍地
育龄妇女信息卡
婚嫁 与统
妇
建卡日期： 现居住地(门牌号码)
出生日期
民族
文化 程度
政治 面貌
夫
户口 性质
职业
是否 独生
身份证号码
工作单位
夫 夫婚姻状态:
妇婚姻状态:
初婚日期:
婚变日期:
领光荣证日期 安排二孩原因: 安排二孩日期:
安排再生原因: 安排再生日期:
领流动证类型、日期
健康 状况
怀孕日期
孕产动态 孕产结果 怀孕终止日期
终止手术地点 变化原因
避孕动态
避孕节育措施
手术日期
医院名称 变化原因
未避孕原因
避孕终止日 期
医院类型
子女内外 孩次 出生证号
健康状 况
血缘关 系
变化日期 变化原因
教育类型
教育日期
何地 迁入
青春期
迁入 日期
新婚期
教育地点
迁入 原因
孕产期
注销 类型
育儿期
注销 日期
更年期
投保类型
投保年月
计划生育系列保险 投保金额 投保类型
投保年月
投保金额
征收原因
社会抚养费缴交情况
次数 应交金额
本次缴交金额
收款人
交款日期
备注：未婚的的填写涂黄色部分，已婚的涂黄、灰色部分都要填写。
联系电 话：
妇 女
妇
夫 姓名
妇
户籍地
育龄妇女信息卡
婚嫁 与统
妇
建卡日期： 现居住地(门牌号码)
出生日期
民族
文化 程度
政治 面貌
夫
户口 性质
职业
是否 独生
身份证号码
工作单位
夫 夫婚姻状态:
妇婚姻状态:
初婚日期:
婚变日期:
领光荣证日期 安排二孩原因: 安排二孩日期:
安排再生原因: 安排再生日期:
领流动证类型、日期
健康 状况
育龄妇女信息卡1
育龄妇女信息卡（常住人口）
单位： 填卡人： 上报日期：
妇女相片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
文化程度
职 业
婚姻状况
节 育 措 施
避孕开始日期
避孕措施
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生 育 证
生育证办理时间
生育证 编 号
符合政 策条款
办理 属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册 编 号
主管领导
说明：1、此卡用于局计生办初次对育龄妇女初次录入管理系统。2、由各校（园）计生专干填写。
3、此表一式两份，一份上次局计生办，一份各校（园）存档。
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现 孕 情 况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕终止 服务机构
怀孕 结果
本次怀孕 生育证编号
现 有 子 女
子女 姓名
孩次
性别
出生 政策 属性
身份证号
出生 日期
子女与 育龄妇 女关系
出生 健康 状况
当前 健康 状况
死亡 日期
出生 上报 日期
生育证 编 号
单位： 填卡人： 上报日期：
妇女相片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
文化程度
职 业
婚姻状况
节 育 措 施
避孕开始日期
避孕措施
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生 育 证
生育证办理时间
生育证 编 号
符合政 策条款
办理 属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册 编 号
主管领导
说明：1、此卡用于局计生办初次对育龄妇女初次录入管理系统。2、由各校（园）计生专干填写。
3、此表一式两份，一份上次局计生办，一份各校（园）存档。
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现 孕 情 况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕终止 服务机构
怀孕 结果
本次怀孕 生育证编号
现 有 子 女
子女 姓名
孩次
性别
出生 政策 属性
身份证号
出生 日期
子女与 育龄妇 女关系
出生 健康 状况
当前 健康 状况
死亡 日期
出生 上报 日期
生育证 编 号
育龄妇女基础信息卡
日 期
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质血缘关系健康状况出生地户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质血缘关系健康状况出生地户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
育龄妇女基础信息卡精编版
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女卡片
生殖保健服务证号
乡审核人
乡审批日期
注销日期
注销原因
备注
五、多孩生育证情况
申请孩次
申请日期
生育证号
县审核人
县审批日期
注销日期
注销原因
备注
六、奖罚情况
奖罚日期
奖罚原因
奖罚方式
奖罚单位
凭证号码
奖罚金额
奖罚兑现金额
备注
政策兑现情况
退出育龄原因
退出日期
打印单位
打印日期
建卡日期
一、子女情况（含非婚生子女）
子女姓名
孩次
身份证号码
出生日期
性别
子女属性
分娩方式
政策属性
上报日期
退出日期
二、避孕史情况
避孕状况
开始日期
避孕服务机构
避孕终止原因
避孕终止日期
避孕终止机构备注Fra bibliotek三、妊娠史情况
妊娠次
孩次
末次月经日期
怀孕政策属性
妊娠终止日期
妊娠终止地点
妊娠结果
备注
四、生殖保健服务证情况
申请孩次
申请日期
育龄妇女卡片
单位地址：加盖单位公章后有效
夫妻基本情况妻子：________丈夫：_________育妇编号：________
项目
民族
身份证号码
婚姻状况
结婚日期
人口类型
户口性质
户籍类型
育妇照片
妻子
丈夫
项目
政治面貌
职业
工作单位
单位类型
文化程度
住房类型
妻子
丈夫
妻子户籍地址
妻子详细地址
妻子户籍地址
妻子详细地址
乡审核人
乡审批日期
注销日期
注销原因
备注
五、多孩生育证情况
申请孩次
申请日期
生育证号
县审核人
县审批日期
注销日期
注销原因
备注
六、奖罚情况
奖罚日期
奖罚原因
奖罚方式
奖罚单位
凭证号码
奖罚金额
奖罚兑现金额
备注
政策兑现情况
退出育龄原因
退出日期
打印单位
打印日期
建卡日期
一、子女情况（含非婚生子女）
子女姓名
孩次
身份证号码
出生日期
性别
子女属性
分娩方式
政策属性
上报日期
退出日期
二、避孕史情况
避孕状况
开始日期
避孕服务机构
避孕终止原因
避孕终止日期
避孕终止机构备注Fra bibliotek三、妊娠史情况
妊娠次
孩次
末次月经日期
怀孕政策属性
妊娠终止日期
妊娠终止地点
妊娠结果
备注
四、生殖保健服务证情况
申请孩次
申请日期
育龄妇女卡片
单位地址：加盖单位公章后有效
夫妻基本情况妻子：________丈夫：_________育妇编号：________
项目
民族
身份证号码
婚姻状况
结婚日期
人口类型
户口性质
户籍类型
育妇照片
妻子
丈夫
项目
政治面貌
职业
工作单位
单位类型
文化程度
住房类型
妻子
丈夫
妻子户籍地址
妻子详细地址
妻子户籍地址
妻子详细地址
育龄妇女基础信息卡
工作单位
女方 男方
开始日期
实施机构
生育及家庭子女情况 孩次 姓名 性别 身份证号码 出生 是否 违法 日期 合法 原因 户口 生育 血缘关系 性质 备注 健康 状况 出前育龄妇女计划生育主管地：
迁出前育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡
村(居)委会： 姓名 女方 男方 是否独 生子女 婚姻 状况 婚姻情况 婚变 日期 女方初婚 日期 领独生子女父母 现有子女数 光荣证日期 男 女 避孕 种类 备注 避孕节育情况 一 联 上 报 出生日期 进入原因： 电话号码： 户口 性质 填报日期： 户籍地 填表人： 现居地 身份证 身份证件号 文化 民族 职业 码 件类型 程度
育龄妇女基础信息卡范本
性别
身份证号码
出生日期
是否合法
违法原因
户口性质
生育备注
血缘关系
健康状况
出生地
户籍地
现居地
死亡日期
1
政策内
农业户口
正常生育
健康或良好
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打印日期：
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资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会
进入原因
电话号 码
建卡日期
姓 名
出生日期
证件类型
证件号码
民族
职业
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
女方
男方
工作单位
是否独生子女
婚姻情况
现有子女数
领取独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚日期
避孕种类
开始日期
实施机构
女方
男
女
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
身份证号码
出生日期
是否合法
违法原因
户口性质
生育备注
血缘关系
健康状况
出生地
户籍地
现居地
死亡日期
1
政策内
农业户口
正常生育
健康或良好
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致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
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育龄妇女基础信息卡
村（居）委会
进入原因
电话号 码
建卡日期
姓 名
出生日期
证件类型
证件号码
民族
职业
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
女方
男方
工作单位
是否独生子女
婚姻情况
现有子女数
领取独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚日期
避孕种类
开始日期
实施机构
女方
男
女
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
育龄妇女基础信息卡
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日期
妊娠终止
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
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9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日期
妊娠终止
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性别
身份证号码
出生日期
是否合法
违法原因
户口性质
生育备注
血缘关系
健康状况
出生地
户籍地
现居地
死亡日期
1
政策内Leabharlann 农业户口正常生育健康或良好
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育龄妇女基础信息卡
村（居）委会
进入原因
电话号 码
建卡日期
姓 名
出生日期
证件类型
证件号码
民族
职业
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
女方
男方
工作单位
是否独生子女
婚姻情况
现有子女数
领取独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚日期
避孕种类
开始日期
实施机构
女方
男
女
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
身份证号码
出生日期
是否合法
违法原因
户口性质
生育备注
血缘关系
健康状况
出生地
户籍地
现居地
死亡日期
1
政策内Leabharlann 农业户口正常生育健康或良好
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村（居）委会
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电话号 码
建卡日期
姓 名
出生日期
证件类型
证件号码
民族
职业
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
女方
男方
工作单位
是否独生子女
婚姻情况
现有子女数
领取独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚日期
避孕种类
开始日期
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女方
男
女
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名