不稳定型骨盆骨折大出血17例临床处理
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的专家共识课件
2023
PART 05
并发症预防与处理
REPORTING
脂肪栓塞综合征
脂肪栓塞综合征是骨盆骨折后可能出现的严重并发症，由于 骨折后骨髓腔内脂肪滴进入血液循环，阻塞肺血管而引起。
患者可能出现呼吸困难、发绀、胸痛等症状，严重时可导致 呼吸衰竭和死亡。预防措施包括早期固定骨折、减少搬动和 避免过早活动。治疗以支持治疗为主，如吸氧、保持呼吸道 通畅等。
发病机制
骨盆骨折常伴有周围软组织和血管损 伤，导致大量出血。
患者可能同时存在其他并发伤，如腹 腔脏器损伤、脊柱骨折等，这些损伤 也可能导致失血和血流动力学不稳定。
骨盆骨折可能损伤到盆腔内重要的血 管，如髂内动脉，导致难以控制的出 血。
临床表现与诊断
01
02
03
临床表现
患者可能出现意识模糊、 脸色苍白、四肢厥冷、心 率加快、血压下降等休克 症状。
合并血管损伤的处理
紧急手术 介入治疗 抗凝治疗
对于合并血管损伤的骨盆骨折患者，应尽快进行手术探 查和修复，以恢复血液循环，避免造成肢体坏死或休克 等严重后果。
对于部分合并血管损伤的骨盆骨折患者，可以采用介入 治疗的方式进行血管修复，如血管栓塞或球囊扩张等， 以降低手术风险和并发症。
对于合并血管损伤的骨盆骨折患者，术后应进行抗凝治 疗，以预防血栓形成和血管阻塞，同时密切监测患者的 凝血功能和肢体血液循环情况。
深静脉血栓形成表现为患肢肿胀、疼痛等症状，肺栓塞则 可能出现呼吸困难、胸痛等症状。预防措施包括早期活动、 穿弹力袜等，治疗以抗凝和溶栓为主。
2023
PART 06
预后评估与康复
REPORTING
预后评估
评估指标
包括骨折类型、骨折移位 程度、合并伤情况、患者 年龄、身体状况等。
不稳定型骨盆骨折的临床与护理特点
２１休克 的护理 ． ①注重生命 体征 的监 测 。骨盆 骨折 的骨 折松质面 出血量大 ，是引 起患者 大出血导致 休克的 主要原 因，不 稳定型骨盆 骨折 因常伴有 盆腔 内脏 或血管神 经损 伤 ，所 以必须严密监 测生命体征 的变化 ，采取 心 电
监护系统，动态监测并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、ＳＯ 。掌 ｐ
均在术前所有并发症和其它器官系统的损伤。非手术治疗则根线摄片
的检查结果 ，采取 卧床休息 、制动和对症处理 。 ２护 理方 法 ①骨盆骨折 的常规护理 。②根 据的不 同情 况、不 同病 程实施个性
床休息，为防止术后出血 ，还要躯体制动，易出现褥疮。应根据损伤
及骨折部位 取恰当 的预 防褥 疮的有效措施 ，骨 突处垫 以棉 圈，每２ 臀 ｈ
国眶｜虱睚珂
２ １ 年 １ 月第 ９ 第 ３ 期 ０ １ １ 卷 ３
・
临床护理 ・ ４ ４ ３
不稳定型骨盆骨折的临床与护理特点
尚 军
（ 长春市 中心 医院，吉林 长春 １０ ５ ） ３ ０ １
【 摘要】 目的 从对 １ 例不稳定型骨盆骨折的护理，探讨不稳定型骨盆骨折的特点及对策。方法 对 １ 例 临床资料进行分析，根据临床特 ６ ６
相结合，取得了良好的效果，现报道如下。 １资料与方法 １ ． １临床资料
２ ０年 １ ０９ 月至２ １年 ５ ０ １ 月我 院收治 １例不 稳定型骨 盆骨折患者 其中 ６ 男 １例 ，女６ 。年龄２５７ ． ，平均 年龄３． 。致伤原 因： Ｏ 例 ． ４０ － 岁 ５岁 ５ 交通事 故伤９ ，坠落伤 ２ ，砸 压伤５ 。入 院时ｌ例 出现合并症 ： 例 例 例 ６ 失血性 休 克ｌ例； ４ 单纯性 骨盆骨折２ ，外伤 至手术 时间５ １ｄ 例 －５ 。 １ 治疗方法 ． ２
血流动力学不稳定骨盆骨折的处理
无法离开急诊科的案例 1
• Dead
无法离开急诊科的案例 2
无法离开急诊科的案例 2
无法离开急诊科的案例 3
无法离开急诊科的案例 3
无法离开急诊科的案例 3
《美国西部创伤学会 关于血流动力学不稳定骨盆
骨折的处理指南》
血流动力学不稳定骨盆骨折
• 定义：低血压（≤90mmHg），并伴有需要 大量输血（4~6单位浓缩红细胞）、显著的 碱缺失（BE≤-6 mmol/l）或两者兼有。
• 死亡率为18％~40％ • 最初24小时内死亡的原因通常是急性失血。
关键：明确出血部位并控制出血
• 动脉 • 静脉 • 松质骨 • 合并腹腔脏器
指南的目的
• 采用标准的流程进行处理，能够显著降低 患者的死亡率。
A
初步评估：
• 1.前后位的骨盆平片 • 2.采用FAST扫查（针对创伤的腹部重点超
声检查），或者脐上进行诊断性腹膜穿刺 （DPA）
B
• 持续的复苏：凝血功能、酸中毒、体温
大量输血治疗方案 ： 1：1的比例输注浓缩红细胞和冰冻血浆，每
5~10 U浓缩红细胞输注１U新鲜浓缩血小 板
C
• FAST或DPA结果阴性的稳定患者，或经最 低限度复苏而稳定（收缩压持续超过 100mmHg，碱剩余正常，液体需求量减少） 的患者可以进行CT扫描。如果CT提示肝或 脾损伤，对合适的患者可采取保守治疗。
• 多学科协作
谢谢！
H
• 如果患者填塞后血流动力学仍不稳定，必 需行紧急血管造影和血管栓塞。
• 80%有动脉损伤的阳性发现。
I
• 如果FAST和DPA结果阳性， 患者需送手术室进行剖腹探查。
骨盆骨折的应急预案及程序
CHAPTER 03
治疗方案与程序
保守治疗方案
01
02
03
04
卧床休息
确保患者卧床休息，减轻骨折 部位的负担，避免活动加重损
伤。
制动与固定
使用石膏、牵引等手段对骨折 部位进行制动和固定，以维持
骨折部位的稳定。
药物治疗
根据病情需要，给予患者止痛 、消炎等药物治疗，缓解疼痛
和炎症。
康复训练
对患者进行心理疏导和支持，帮助他们克 服因骨折带来的焦虑和抑郁情绪。
CHAPTER 04
并发症预防与处理
大出血与休克
总结词
骨盆骨折可能导致大出血和休克，需及时采取措施预防和治疗。
详细描述
骨盆骨折可能导致骨折部位大量出血，引起失血性休克。为预防大出血与休克， 应迅速止血，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，补充血容量，同时密切监测生 命体征，评估病情严重程度。
详细描述
骨盆骨折可能压迫或损伤坐骨神经、骶神经等周围神经。对于神经损伤的患者，应尽早进行神经功能评估，明确 损伤部位和程度。根据神经损伤的类型和程度，采取保守治疗或手术治疗，并进行康复训练，促进神经功能恢复。
CHAPTER 05
预防措施与宣教
高危人群筛查
老年人
既往骨折史患者
由于骨质疏松和骨强度下降，老年人 更容易发生骨盆骨折。
转运与途中监护
平稳搬运
在转运过程中，应保持患 者身体平稳，避免剧烈震 动和颠簸，以免加重伤情。
途中监护
严密监测患者的生命体征， 如血压、心率、呼吸等， 以及意识状态，以便及时 发现和处理病情变化。
急救措施
在转运途中，根据病情需 要，可采取相应的急救措 施，如心肺复苏、输血等。
不稳定型骨盆骨折大出血的急诊应对措施
骨盆骨折疾病发生的概率占全部骨折疾病的1.5%，但骨盆骨折患者住院治疗的概率极低，不稳定型骨盆骨折死亡的概率在50%，其中在院内死亡患者在10%—20%，患者在身体出现损害之后24小时之内死亡的概率为40%。
有研究数据显示，骨盆骨折患者出现死亡的主要原因是大出血。
所以，抑制患者的出血是治疗重点，特别要注意有明显血流动力学不稳定的骨折患者。
降低骨盆骨折死亡概率的显效方式为多学科相互帮助，比如骨科、放射学科、血管学科以及普通外科等科室进行联合诊治。
预估到2030年，患有骨盆骨折的患者是现在的2.4倍。
目前，临床上没有治疗不稳定型骨盆骨折大出血疾病的有效方式。
因此，本文对不稳定型骨盆骨折大出血的急诊应对措施进行简介。
复苏、评估以及处理医院工作人员在面对骨盆骨折患者时，需要马上开放绿色通道，无论在受伤现场还是在创伤复苏室，为了保持患者重要器官的血液灌注，经常实施限制性输液进行治疗，要求患者动脉压的平均值大于80毫米汞柱，而患者的血压值小于正常的血压值（IC 级别）。
若是患者病情比较严重，同时伴有血流动力学不稳定现象，可以采用平衡盐溶液进行治疗，避免注入大量盐晶体液，可适量扩容到500毫升。
注入患者身体的晶体液大于1000毫升，会提升患者死亡的概不稳定型骨盆骨折大出血的急诊应对措施姻梁国栋（甘肃中医药大学第四附属医院）健康域手术100RRJK率。
有研究推出RBC（红细胞）和FFP（新鲜冷冻血浆）根据2∶1的比例进行调配，RBC、FFP和血小板可以根据1∶1∶1的比例注入成分血或者全血。
研究表示，同单独注入红细胞、FFP以及结合红细胞/FFP进行对比，给患者注入晶体液会分别提高1.4倍、1.7倍以及2.4倍死亡率。
创伤比较严重的患者会伴有凝血功能障碍，治疗这种类型疾病（IC级别）是在患者受到损伤后3小时之内，立刻考虑使用氨甲环酸（TXA）。
在患者从院外转到院内的过程中，可注入一剂TXA（1A，1C 级别），减少应用冷沉淀或者浓缩纤维蛋白原（1C），只有在患者大出血伴有低纤维蛋白原血症的情况下使用这两种药物。
不稳定型骨盆骨折的综合临床护理
不稳定型骨盆骨折的综合临床护理1 休克的护理骨折后可引起广泛出血，出血量常达1000 mL以上，失血性休克是骨盆骨折最常见的并发症，在死亡原因中占69 %，所以抢救休克是入院急救的重点。
快速建立双路静脉输液通道，通道宜建立在上肢，以免液体不能有效进入血液循环，必要时行深静脉插管，补充液体并加压输血，防止心力衰竭和肺水肿发生。
注意全身情况，严密监测中心静脉压、观察尿量，以正确指导输液。
动态监测并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、尿量、皮肤颜色和意识状态。
及时掌握病情变化，为抢救患者提供有效的治疗护理依据。
注意保暖，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，防止心、脑、肾等重要器官受到损害，提高抢救成功率。
2 脏器破裂的护理由于不稳定型骨盆骨折因骨盆完整性受到破坏，容易出现多种内脏破裂及管腔脏器破裂。
但是有些内脏闭合性损伤，损伤初期出血量不多，容易被骨盆骨折伤情锁掩盖，随着损伤时间的延长，出血量的增加，患者病情加重。
因此必须严密观察腹部情况，注意评估腹痛部位、性质、程度，腹胀范围、程度及有无腹膜刺激征等，如经积极抗休克治疗无法纠正休克体征、血压仍不平稳或进行性腹胀等应考虑合并有盆腔内脏器损伤，应立即报告医生并做好各项术前准备。
3 膀胱及尿道损伤的护理膀胱破裂多由于骨折片刺破膀胱或膨胀膀胱忽然受暴力挤压引起，多发生在顶部。
尿道损伤多由于骨盆内软组织的严重牵引使后尿道撕裂或被骨折片刺伤引起。
如出现血尿、小便不能自解、尿潴留、导尿时尿管难以进入膀胱或膀胱侧漏试验阳性可考虑膀胱或尿道损伤。
尿道损伤可放留置尿管，要保护引流管通畅，每天常规消毒尿道口2～3次，及时清理分泌物，以免逆行感染，嘱患者勿屏气或使用腹压。
引流出来的尿液要认真观察性质、量及颜色，发现异常及时处理。
出现尿潴留者，可行膀胱穿刺抽吸尿液及膀胱造瘘等，以观察尿液量、颜色。
4 骨盆完整性破坏的护理患者需绝对卧床休息，躯体制动，防止搬动，以免引起反复出血。
对骨盆骨折的临床处理
对骨盆骨折的临床处理针对骨盆骨折来说骨盆骨突起部位的皮肤擦伤、挫伤或血肿可为骨折的体表标记。
应检查会阴部以发现阴囊或阴唇血肿；应做肛门检查，在女性也应做阴道检查以了解情况并除外开放性骨盆骨折。
一、保证和维持通畅的呼吸道对伴有面颌损伤、吸入性烧伤、颈部损伤累及气道的病人和颅脑损伤后神志不清发生误吸的病人，其气道受到不同程度的阻塞，直接影响通气功能，造成低氧症，重者可发生气道完全阻塞立即危及病人生命。
清除口咽部呕吐物、血或异物，向前推动两下颌角，用鼻或口咽气道防止舌后坠是必要的措施。
应用以上技术仍不能保证和维持气道畅通时，已有人用喉罩气道或食管气管组合管以确保气道通畅并行有效的通气和供氧。
确保伤者获得一个通畅的气道是紧急救治中的首要措施，但必须强调在实施通畅气道过程中避免引起颈椎损伤者伤情加重。
由于钝性创伤者出现颈椎损伤的概率为1．5％～3％，其中不稳定型占25％～75％，有头颅伤者出现颈椎损伤的概率可至4．9％，而GCS分值小于8者则高达7．8％；因此，对根据损伤机制和初步检查结果，对疑有颈椎损伤的钝性创伤者，特别是有头颅或颈部伤者，在未经影像学检查除外颈椎损伤而需做紧急气道处理时，应格外小心，不能用提起颌部增大颈椎过伸的手法，且应在制动颈椎的条件下做气道处理。
喉罩气道或食管气管组合管已用于院前；颈托固定和用手直接制动颈椎能明显减少颈椎的伸展和旋转活动。
手直接制动颈椎的方法是：一助手用两手沿着头部两侧用手指紧握乳突，以防止颈椎活动和对抗伸展。
确保气道通畅是维持正常通气和治疗创伤后低氧血症的先决条件，经口气管内插管是最佳选择。
在有颅脑损伤、高位截瘫、胸部创伤或其他影响伤者呼吸功能的情况下，除紧急相应的措施(如胸腔闭式引流，镇痛等)外，应增加吸入气体的氧含量和辅助呼吸。
对创伤病人用鼻塞或鼻管供氧是无效的，面罩供纯氧是一过渡方法。
在用气袋通气时将胃吹胀，则须用胃管吸出气体。
目前已不主张在无监测的情况下对重度脑损伤进行过度通气。
血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理
血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理血流动力学不稳定骨盆骨折：（1）钝性外力导致的骨盆骨折；（2）合并低血压（收缩压≤ 90 mmHg）；（3）伴需大量输血（伤后6 h 内需要输注4~6U 或以上的浓缩红细胞）和/ 或明显碱缺失（≤﹣6 mmol/L）。
血流动力学不稳定骨盆骨折是各种高能量损伤导致死亡的主要原因之一，病死率可高达40%~65%，早期快速有效地处理非常重要。
2015 年中华医学会急诊医学分会、中华医学会创伤学分会、中国医师协会急诊医师分会、中国医师协会创伤外科医师分会 4 个学会共同合作，组织国内相关学科的200 多名专家，重新修订了最新的「血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理专家共识」，并于2015 年12 月同时在《中华急诊医学杂志》和《中华创伤杂志》发布。
最新的2015 版与2011 版的有什么不同？更多具体内容如下。
多学科团队与诊治流程建立多学科团队（即创伤小组），制定并落实与医院救治能力相匹配的创伤小组启动标准和诊治流程。
1. 建立创伤小组：包括急诊科、创伤外科、骨科、普外科、放射/ 介入科、麻醉科、重症医学科、输血科等。
2. 组长：创伤救治理论扎实、严重创伤救治临床经验丰富、组织协调能力强。
能有效组织指挥从急诊室－手术室/ 导管室－ICU 的整个救治过程。
3. 成员：相关科室高年资主治医师以上、接受过美国高级创伤生命支持之类急救课程的培训。
紧急伤情评估与处理1. 快速评估并优先处理危及生命的问题：紧急的气道管理、呼吸和循环的评估与支持。
对于血流动力学不稳定且怀疑有骨盆骨折者：不过多搬动，禁行骨盆挤压- 分离试验，尽早使用骨盆带固定。
2. 床旁Ｘ线和床旁超声：重伤者尽快行前后位骨盆片和胸片、针对创伤的超声快速评估，明确胸、腹腔和心包腔有无大量积液。
如有紧急剖腹/ 剖胸手术指征，应立即送往手术室。
3. 排除腹腔内出血：诊断性腹穿（穿刺点：建议选脐以上水平，避免穿到腹膜后血肿）和诊断性腹腔灌洗。
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不稳定型骨盆骨折大出血17例临床处理
摘要：目的：探讨采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施控制不稳定型骨盆骨
折大出血的临床疗效和可行性。
方法：不稳定型骨盆骨折大出血17例，先用外固定支架固定骨盆骨折，再经盆腔行双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎。
结果：16例24h内大出血全部得到控制，1例死亡。
13例获得12～18个月随访，骨盆骨折全部正常愈合，后期盆腔内脏器未见缺血表现。
结论：采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施，可以彻底控制不稳定型骨盆骨折导致的大出血。
由于侧支循环的广泛存在和重建，结扎双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支对骨盆骨折愈合和盆腔内脏器血供无
明显影响。
关键词：骨盆骨折大出血髂内动脉结扎外固定支架
【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）12-0091-02
不稳定型骨盆骨折为骨科常见创伤之一，常常导致大出血，且多数患者合并多发伤，伤情严重，部分患者由于处理不及时或不当而死于失血性休克。
笔者自2006年10月～2012年3月，采用外固定支架固定稳定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支
双重结扎双重措施成功救治了17例不稳定型骨盆骨折大出血，疗效满意。
现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。
本组17例，男性10例，女性7例；年龄22～58岁，平均38岁。
受伤原因：交通事故伤11例，高处坠落伤5例，重物砸伤1例。
骨折类型（采用tile分类）：b1型2例，b3型5例，c1型6例，c2型2例，c3型2例。
合并头面部损伤5例，胸部损伤3例，腹内脏器损伤1例，膀胱尿道损伤1例，肾挫伤1例，四肢骨折5例（股骨3例，胫腓骨1例，肱骨1例），脊柱骨折2例。
全部病例均伴有不同程度的失血性休克。
iss90评分17～43分，平均30分。
受伤至手术时间：2～12h，平均6h。
1.2手术方法。
病房或急诊科采用外固定支架快速、简单地固定稳定骨盆骨折，注意尽可能不要影响手术探查。
同时积极进行抗休克治疗，出血严重、预计疗效不佳者或经1～2h输液3000～4000ml 或输血达2000ml以上血流动力学仍不稳定者，则立即进入手术室。
采用全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉，取下腹部正中探查切口，经盆腔显露后腹膜并切开。
解剖双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支，先在其主干部位进行结扎，然后对其易损伤主要分支阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等分别进行再次结扎；如果合并静脉丛损伤，一并结扎。
病情平稳后5～10d再行确定性手术。
合并头面部损伤5例，胸部损伤3例，腹内脏器损伤1例，膀胱尿道损伤1例，肾挫伤1例，请相关科室医师
同时协助处理。
合并四肢骨折7例采用外固定支架快速、简单地固定。
病情平稳后5～10d再行确定性手术。
脊柱骨折2例因无椎管狭窄和神经压迫表现，仅予以非手术治疗。
1.3术后处理。
术后根据血液检验，继续补液和输血彻底纠正休克、水与电解质紊乱和血流动力学紊乱，防治多器官功能不全和凝血功能紊乱；并予以预防感染5～7d，加强支持、对症治疗。
高度重视患者营养状况，并注意及时纠正。
2结果
16例急诊术后24h内大出血得到控制；1例术中直接死于无法控制的大出血。
4例早期出现一过性下腹部、臀部或髋部疼痛，考虑系局部组织血供不足所致，经1～2周对症治疗好转。
其中13例获得12～18个月随访，平均16个月。
骨盆骨折全部正常愈合，临床愈合时间12～16周，平均13周；骨性愈合时间9～13个月，平均11个月；全部病例双下肢基本等长，无跛行，后期盆腔内脏器未见缺血表现。
3讨论
3.1骨盆骨折出血原因。
不稳定型骨盆骨折大出血主要来自大面积骨折断面（由髂内动脉系统供血），因骨盆松质骨成分较多，骨内静脉窦多，血供极其丰富。
其次是合并的髂内静脉或盆腔静脉丛损伤，因静脉血管壁薄，容易受到损伤，破裂的静脉收缩力差，其周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用。
少见的有盆腔内动脉、盆壁肌肉和盆腔内脏器损伤。
动脉管壁厚，富有弹性，损伤破裂的
概率低于静脉，且破裂的动脉收缩力强，故造成大出血的概率较低。
但近年来随着介入血管造影的广泛开展，多数学者认为骨盆骨折出血主要来自髂内动脉或其分支破裂。
3.2骨盆骨折止血方法。
不稳定型骨盆骨折大出血主要控制措施有骨盆骨折的整复和固定、通过介入进行动脉造影和栓塞术、髂内动脉结扎术。
因骨盆骨折大出血主要来自大面积骨折断面，故骨折的初步整复和固定是控制出血的首要措施。
如骨折不稳定，在搬运或翻动患者时往往会导致骨折部位的再次损伤和出血部位的血凝
块脱落而加重出血。
外固定支架对骨盆骨折固定效果确切，操作简单、快捷，创伤小，对全身情况干扰小。
另外，其最大的优势就是创伤小、定位准确。
因骨盆的主要血供来自髂内动脉系统，故对经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳者，也可行髂内动脉结扎术。
因双侧髂内动脉在正中平面形成广泛吻合，建议行双侧髂内动脉结扎，大多数患者可以达到控制出血的目的。
由于骨盆内外血管具有丰富的侧支吻合，单纯行双侧髂内动脉主干结扎只能在一定程度上控制出血，不能达到彻底止血，只有行双侧髂内动脉主干和易损伤各大分支双重结扎才能阻断侧支循环，更好地控制出血。
介入动脉造影和栓塞术具有明显的优势，几乎取代了髂内动脉结扎术，但尚未广泛普及；在无条件行介入动脉造影和栓塞术的情况下，经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳，对患者生命出现威胁时仍然可以考虑行双侧髂内动脉结扎术。
参考文献
[1]桑显富，鲍光欣，武钢等.紧急血管内栓塞救治骨盆骨折大出血.中华急诊医学杂志，2003，12（8）：535
[2]张英泽，宋朝晖，潘进社等.介入治疗骨盆骨折大出血（附44例报告）.骨与关节损伤杂志，2003，18（7）：441。