中医医案——小儿遗尿
肾着汤合桂枝龙骨牡蛎汤治疗一例儿童遗尿案例
肾着汤合桂枝龙骨牡蛎汤治疗一例儿童遗尿案例肾着汤合桂枝龙骨牡蛎汤治疗一例儿童遗尿案例晚上尿多，遗尿6年余。
这是一个10岁的小学生，从4岁开始，每天都需要叫几次起来小便，不叫的话就会尿床，6年了几乎每天晚上都是如此，去了诸多医院治疗，均没有很好的效果，也没有其他的不适症状，食欲也很好，发育正常，大便也正常，偶尔有口臭。
刻症：遗尿，没有其他不适，偶有口臭，纳可，大便正常，舌质淡，有齿痕，舌苔薄白，脉沉细。
拟诊：太阴病里虚寒。
拟方：肾着汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。
干姜、茯苓、白术、炙甘草、菟丝子、芡实、金樱子、巴戟天、山茱萸、桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、大枣、覆盆子，中药7剂，水煎服。
二诊：服以上药后，晚上小便睡前去一次，几乎不用叫醒上厕所了，也不会遗尿了，就按照原方继续调理。
按语思考;患者经过一诊的治疗总体有效了，说明药是对症了，患者没有其他的适，但是遗尿和小便多说明有里虚寒，有肾气的固涩不足。
肾着汤也叫甘草干姜茯苓白术汤，《金匮要略·五脏风寒积聚病》第16条：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
古人以腰属肾，湿痹在腰，故名为肾着。
腰背寒湿，故其人身体重而腰中冷，如坐水中，形如水肿状，但反不渴而小便自利，与一般的水气病不同，水不在胃，故饮食如故。
这个小便频多，晚上明显，有遗尿，说明病在下焦，所以此患者治疗是以甘草干姜茯苓白术汤来治疗。
茯苓、白术并用，温中祛寒，所以治小便自利，小便频数，干姜重用，配合茯苓、白术更治太阴里虚寒。
桂枝加龙骨、牡蛎汤在此的用意是根据《金匮要略·血痹虚劳病》第8条：夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。
脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。
10岁的儿童当然不是失精家，我们可以根据这条去推论，遗尿，遗精、失精，都是因为固涩不好了，肾气不固了，营卫不和所致，所以在此用上了桂枝龙骨牡蛎汤。
小孩遗尿症医案两则
有挛急感。
与桂枝加芍药汤合桔梗⽢草汤，⽅药如下：桂枝10g，⽣⽩芍15g，炙⽢草3 g，⽢草6g，桔梗3g，⼤枣3个，⽣姜10枚。
⼩Y药后清嗓⼦、咳嗽症状有所缓解，仍有尿床，守⽅治疗，断续服药。
10⽉27⽇复诊，⼩Y妈妈说他频繁眨巴眼睛，诊脉的时候胳膊有不⾃觉抽动的现象，⾆淡⽩，脉细弦。
腹诊：腹⼒
2/5，两侧腹直肌略有挛急感，⼼下濡软，有震⽔⾳。
改⽤桂枝汤合真武汤，加当归、柴胡、桔梗，⽅药如下：桂枝10g，⽣⽩芍10 g，炙⽢草6g，桔梗3g，炒⽩术10g，茯苓10g，熟附⼦3g，当归6g，柴胡6g，⼤枣3个，⽣姜10g。
此后夜间遗尿的情况逐渐改善，⾄11⽉下旬，再没有发⽣过尿床的情况，抽动的情况也消失不见，个⼦与体重达到了班上的平均⽔平。
总结
⽅证的内涵，势必与⼈体的脏腑功能相关。
笔者的两例医案，从病机分析上来回顾，运⽤辨证论治的逻辑链条，都能够扯出肾与膀胱。
如案⼀⿊⾊与肾、五苓散—太阳病—膀胱—肾（肺）、⿇杏⽯⽢汤—肺—肾等；案⼆黄⾊—脾胃—肾、桂枝汤—太阳病（太阴病）—膀胱—肾（肺）、真武汤—少阴病（太阳病）—肾（膀胱）等。
针对这些逻辑链条的各个点位，我们似乎有许多⽅案可以选择。
仔细分析起来，却难以敲定⼀个“最优解”，冥冥中似乎总有个更好的⽅案在等着我们。
但作为⼀个临床医⽣，尤其门诊医⽣，在实际运⽤中，没有那么多的时间来做头脑风暴。
笔者认为，不考虑脏腑、病因、病机，直接运⽤⽅证，在保证疗效的基础上，更容易得到那个答案。
“辨⽅证是辨证的尖端”，其中取舍，见仁见智。
小儿遗尿
2)立治法，重下兼顾上中：治疗时当肺、脾、肾三脏同治，临症时，依据辨证论治的原则，根据立症的不同，再施以不同的侧重，同时酌加清心开窍之品。
3)自拟“止遗方”：据其多年的临床经验而拟。该方肺脾肾三脏同治，开敛固涩并用，并随症减，适应于一切遗尿患儿，其组方如下：
2.2 小儿的体质特点
（1）稚阴稚阳
《温病条辨?解儿难》提出小儿“稚阳未充，稚阴未长也”。“稚”为幼小、柔弱之意；“阴”泛指小儿有形之体，包括肌肤、皮毛、脏腑、筋骨、经络、血脉、津液等物质基础；“阳”则指建立在小儿形质之上的生理功能。现代医家将稚阴稚阳释为“脏腑娇嫩，形气未充”。其病理意义表现为发病容易、传变迅速，即小儿抵御病邪侵袭的能力较成人差而易生病；患病后病情变化较快，往往可形成一种寒热虚实错综复杂的病况，即“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”。
小儿遗尿症(enuresis in children)是指小儿（≥5岁）睡眠状态下不自主排尿≥2次/周，可分为原发性与继发性遗尿。原发性遗尿症是指尿床从婴儿期开始，未曾有持续6个月以上的不尿床期，约占80%；继发性遗尿症是指6个月以上的不尿床期后再次出现尿床。
2．中医对小儿遗尿的认识
2.1 尿液的正常代谢过程
治疗当温补肾阳，固涩小便。方选菟丝子散加减。
（2）从气论治—肺脾气虚，上不制下
膀胱失约是导致遗尿的最终病机。然而影响膀胱失约的不独为肾，其他脏亦可。《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》载“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也”。可见，肺气不足也能引起遗尿。
炙麻黄3-6 g，煨白果9-15 g，补骨脂、台乌药各10-15 g,太子参15-30 g,石菖蒲、覆盆子各10-15 g,生山药15-30 g,桑螵蛸10-15 g,生黄芪、益智仁各15-30 g,鹿角霜(冲服)6-9 g。
中医医案——遗尿症(二)
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
䏶胵缩泉饮治愈遗尿三例病案一：林某，男，22岁。
（心肾不足遗溺）初诊：1982年6月12日。
主诉及病史：素患遗溺之疾，每月有七八次。
近因工作紧张，夜遗倍增。
但遗出一半即醒，伴腰酸、心悸。
诊查：脉软，舌淡。
辨证：此乃心肾不足之象。
治法：处以䏶胵缩泉饮。
处方：益智仁5g 台乌药6g 怀山药12g 炙甘草3g 鸡内金10g 覆盆子10g二诊：服上方药5剂后，夜遗次数显减。
嘱再连服10剂，随访已不复遗矣！病案二：李某，女，18岁，未婚。
（肝肾阴虚遗溺）初诊：1979年12月15日。
主诉及病史：自10岁起，热病之后，入冬则夜遗，遗尽乃醒，伴夜梦频多。
诊查：舌质绛，脉弦细。
- 1 -辨证：此乃肝肾阴虚，膀胱失摄之故。
治法：予䏶胵缩泉饮加味。
处方：台乌药5g 益智仁6g 怀山药12g 炙甘草3g 鸡内金6g 金樱子10g 北枸杞12g 山萸肉10g 覆盆子10g 五味子3g 二诊：上方药服5剂后，夜遗次数减半，唯夜梦仍多。
照原方加酸枣仁10g，继服10剂。
三诊：遗尿停止，夜寐安然。
嘱再服药10剂以巩固之。
并告诉患者于翌年立冬季节前，预服本方药10剂。
迄今已无斯症。
病案三：程某之子，男，12岁。
（下元虚寒遗溺）主诉及病史：1962年10月其父母来函问治。
一贯夜遗，无论四季皆然。
治法：以䏶胵缩泉饮加味治之。
处方：益智仁5g 台乌药6g 怀山药12g 炙甘草3g 鸡内金6g 覆盆子10g 山萸肉10g 石菖蒲5g函告上方药服10剂后病情好转。
函告仍以原方嘱服20剂，以竟全功。
其父母喜甚，特来函鸣谢。
按语缩泉饮者，为固摄下焦而缩泉，再加内金、覆盆益肾收涩，故能毕功。
三例所同者，均为下元不固；所异者，一偏于心肾不足，一偏于肝肾阴虚，一偏于下元虚寒。
故其用药因之而稍异也，但三者亦当补固脾胃为要！- 2 -本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第1集，P343-344，俞慎初医案。
仲景小方治疗小儿遗尿
仲景小方治疗小儿遗尿
【指导教师】郭炜，山东中医药大学中医学博士，山东新中鲁中医医院副主任医师。
麻杏石甘汤出自张仲景的《伤寒论》，原文中记载“发汗后，不可更行桂枝汤。
汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
”，“下后，不可更行桂枝汤。
汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”提示我们麻杏石甘汤在仲景方中主要治疗外感风邪，邪热壅肺。
在临床上也是治疗多种肺炎的常用方。
尤其是治疗小儿肺炎等肺部疾病尤为有效。
小儿遗尿是指五岁以上小儿除器质性病变外，表现为不能自主控制排尿，而在睡梦中常常遗尿而不能察觉，在醒后才能知道的一种病症。
中医一般认为水藏化于肾脏，主二便，肾气充足，固摄有力才能使尿液自主排出，膀胱得肾阳的温煦才可气化津液，开阖水液。
肺热郁闭，长久而来，肺的宣降功能失调，使得一身水液流动失常，上不开水道则下膀胱无以开合，而小儿长而未全，全而未壮就尤为易发。
而朱丹溪也曾写“小便不禁者，属热属虚。
”则需要麻杏石甘汤清凉之法。
注意，本方应用的小儿遗尿患儿一般伴有肺部症状，如咯痰、咳嗽、气喘等肺壅闭不畅的症状才可以辩证使用此方。
麻杏石甘汤方：麻黄9g 杏仁9g 甘草6g 石膏18g。
【中医偏方】小儿遗尿方集
【中医偏方】小儿遗尿方集【中医偏方】小儿遗尿方集翟德山据《中医中药秘方网》文整理编辑2013-06-29中医穴位疗法治小儿遗尿遗尿是指3岁以上小儿睡眠中以不自主排尿为主要临床表现的一种儿科常见病，俗称“尿床”。
该病常反复发作，虽然预防后较好，但在一定程度上影响患儿的身心健康和生长发育。
病因病机中医认为本病为肾气不足，下元虚冷或病后体弱，脾肺气虚致三焦气化不利，肺、脾、肾三经之气不固，膀胱失约而成。
少数患儿因肝经湿热，疏泄失常，火热内迫，热迫膀胱，膀胱不藏而引起。
西医学认为兴奋、惊恐、过度疲劳，或对新环境不适应而精神紧张，或缺乏照顾及训练，或膀胱容量小等原因均可导致膀胱括约肌功能失调而发生遗尿。
其中约有10％的患儿具有遗传倾向。
推拿治疗1．治疗原则该病的治疗原则为温肾固涩。
虚证辅以健脾益气，实证佐以疏肝清热。
2．基本操作(1)患儿取家长抱坐位或仰卧位：补肾水300次；用全掌摩全腹，尤以下腹部为主，约5～8分钟；按揉气海、丹田、中极、三阴交，每穴约半分钟。
(2)患儿取俯卧位：捏脊3～5遍，按揉肺俞、脾俞、肾俞、大肠俞、膀胱俞，每穴约半分钟；揉龟尾100次；擦命门、肾俞、八髎，以透热为度。
3．辨证施治(1)下元虚寒：补肾水300次，揉肾顶300次，推三关100次，揉外劳宫100次；用较为轻柔的手法逆时针方向摩全腹延长到10～15分钟，按揉神阙、气海、丹田、中极，每穴约半分钟；揉龟尾200次，推上七节骨100次；擦命门、肾俞、八髎，以透热为度。
(2)肺脾气虚：补肺经300次，补脾土200次，补肾水300次，按揉板门100次；按揉百会200次；逆时针方向摩腹5分钟，按揉气海、关元、丹田、足三里、三阴交，每穴约半分钟；捏脊3～5遍，按揉肺俞、脾俞、肾俞、膀胱俞，每穴约半分钟；横擦腰骶部，以透热为度。
(3)肝经郁热：补肾水300次，清肝木100次，清心火100次，清大肠经100次，清小肠经300次；按弦走搓摩30次；用食指、中指自上而下推足膀胱经100次，推三阴交100次；推涌泉100次；横擦腰骶部，以透热为度。
遗尿实用秘验方
遗尿实用秘验方遗尿实用秘验方遗尿又称尿床，是小儿熟睡中小便不知觉，醒后方觉的一种疾病。
若婴幼儿时期，由于生理上经脉未盛，气血未充，脏腑未坚，智力未全，对排尿的自控能力较差；学龄前儿童也常因白天游戏过度、精神疲劳、睡前多饮等原因亦可偶然发生遗尿，均不属病态。
超过3岁，特别是5岁以上幼童，不能自主控制排尿，熟睡时经常遗尿，轻者数夜一次，重者可1夜数次，则为病态。
【验方1】莲子30克，芡实30克，大枣10克。
将3味加水煮汤。
代茶饮服，每日3次。
【验方2】芡实15克，金樱子、菟丝子、车前子（包）各10克。
煎汤取上清汁，分早、晚2次服，连服3剂。
【验方3】韭菜子3克，覆盆子5克，黑豆10克。
将3味洗净，放入锅中，加适量的水，用大火煮沸后转用小火慢炖即成。
每日服1～2次。
【验方4】益智仁6克，金樱子6克，乌药5克。
将3味加500毫升水煎成250毫升。
代茶饮，每日1剂。
【验方5】芡实50克，金樱子20克。
将金樱子煮取汁100毫升，加入芡实和适量水，煮成稀粥。
每日服2次，温热食用。
【验方6】山药250克，山茱萸15克。
山药洗净去皮，捣烂如泥状，加入山茱萸用笼屉蒸熟吃。
【验方7】核桃仁数只煨熟，打碎外壳，取仁30克，温热米酒30毫升，晚睡前趁热送服，连服5次。
【验方8】硫黄30克，葱120克。
将硫黄研末，与葱共捣如泥状，烘热后装入纱布袋，敷脐部，用纱布包裹。
每晚1次，连敷7日。
【验方9】鲜花生叶10克，山药10克，甘草2克。
将3味加水煎服，每日1～2次。
【验方10】车前子12克，锁阳3克，黑小豆12克，小茴香6克。
将药物加水煎服，每日1剂，分2次服。
【验方11】韭菜根25克。
将韭菜根洗净后放入干净纱布中绞取汁液，煮开。
代茶饮，每日1次，连服5日。
【验方12】刺猬皮120克，益智仁60克。
将刺猬皮焙干与益智仁共研细末，炼蜜为赤小豆大小的丸，每日早、晚各服5丸，小儿减量，白开水送服，连服2周为1个疗程。
【验方13】蛤蚧2只，去头、足、鳞；黄酒500毫升，浸7日后服，每次1～2汤匙，每日2次。
当代中医师灵验奇方真传——加味五子衍宗汤治疗小儿遗尿
当代中医师灵验奇方真传——加味五子衍宗汤治疗小儿遗尿彭喜珍，主治医师（湖南岳阳造纸厂职工医院邮编414002）。
小儿先天禀赋不足，或饮食不节，或病后体弱，致使脾肾阳虚，下元不固，膀胱约束失职所致的遗尿症。
枸杞子10克，菟丝子（布包）15克，覆盆子15克，车前子（布包）8克，五味子6克。
上药水煎，日1剂，煎2次，药液混合，分早、中、晚3次服。
脾肺气虚者加党参、益智仁、淮山药各8～10克。
治疗小儿遗尿50例，痊愈42例（服药3～10剂，6个月～1年无遗尿）；好转（服3～10剂），半年内每周仍有1～2次遗尿；无效（服药3～20剂，2个月内仍每晚遗尿）5例。
①遗尿一般与肺、脾、肾三脏功能失调有关，但与肾更为密切，因为肾藏精，开窍于二阴，司二便，其经脉络膀胱，互为表里，以维持体内水液的平衡。
如肾气不足，下元虚冷，膀胱失约，则不能制约水道而致小便自遗，盖肾为先天之本，脾为后天之本，两者互相滋生；而肾与肺两者关系也十分密切，肺为水之上源肾为水之下源，故治疗遗尿，关键在温补肾阳，兼补脾肺。
②五子衍宗丸出自《丹溪心法》，原为治疗肾气不足，阳痿早泄，或少年早衰，精寒无子而设。
笔者根据祖国医学“异病同治”的原理，用该方加味治疗遗尿症。
方中君、臣药菟丝子、覆盆子性温入肝肾二经，能益肾缩溺；枸杞子补肾固涩，养肺健脾，入肺、脾、肾三经；佐以性寒入肝、肾、小肠三经的车前子，有利尿渗湿的作用，补中寓泻使久服而不腻；使药以性温的五味子，入肺、肾二经，不但有敛肺滋肾、固涩之功，而且有引药入肺、肾二经的作用。
加党参、益智仁、淮山药、有补肺健脾之功。
但本法对寄生虫、膀胱结石、膀胱炎引起的遗尿无效。
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此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
小儿推拿手法治疗小儿遗尿
病案：王某，男，6岁。
主诉：不自觉排尿，每夜2-4次。
病史：患儿3岁时，父母发现其夜间不自觉排尿，于当地医院中药治疗，有所改善，近一年症状反复发作。
今来我院门诊就诊。
初诊：患儿体质虚弱，精神紧张，面色苍白，精神不振，四肢欠温，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉。
肾脏B超无明显异常，尿常规无明显异常。
中医诊断：小儿遗尿
辨证审机：肾气亏虚，气化失常。
治法：补中益气，温肾固涩。
补脾经200次、肺经100次、推三关200次，揉少腹（关元、气海、中极）15分钟，按揉百会20次，按揉三阴交10次，补肾经100次，揉肾俞10次，揉命门10次，擦腰骶部2分钟。
每日一次，每周5次为一疗程。
二诊：治疗1个疗程后，患儿夜尿次数明显减少，每夜1-3次，无明显不适。
继续目前治疗方案。
补脾经100次、肺经100次、推三关100次，揉少腹（关元、气海、中极）10分钟，按揉百会20次，按揉三阴交10次，补肾经100次，揉肾俞10次，揉命门10次，擦腰骶部2分钟，捏脊3-5次。
三诊：2个疗程后，患儿夜尿规律，饮食良好，二便正常。
精神状态良好，面色转为红润，舌质淡红，舌苔薄白。
随访2个月，遗尿未犯。
按语小儿遗尿又称为尿床，多发生于3-5周岁以上小儿，睡中不自主排尿，醒后自觉。
中医学认为，人体尿液的生成及排泄多与肺、脾、肾及膀胱等脏气不固有密切关系。
肾阳不足、膀胱虚冷而失约为其根本原因，同时肺脾虚弱，不能约束水道而患遗尿。
故《灵枢经》有云：“膀胱不约为遗溺”。
本例病案运用推拿手法施于患儿特定部位的穴位，通过对机体的相应调节，达到治疗效果。
补脾经、肺经、推三关可健运脾胃，补益肺脾之虚。
按揉百会、三阴交，可以通调水道、提升温阳，以助脾胃运化。
揉少腹、揉命门、揉肾俞、补肾经、擦腰骶部等手法温补肾气，固涩下元，调和气血阴阳的运行及脏腑机体功能，使三焦的气化功能恢复正常，从而提高大脑皮层对排尿反射的敏感性，协调联系周围神经及自主神经，调节膀胱功能。
推拿手法治疗小儿遗尿，患儿依从性高，疗效确切，使患儿免受针药的痛苦，且无毒副作用，较易为患儿及家长接受。
本医案摘自《黑龙江省名中医医案精选》，P553-554，王玉兰医案。
王玉兰，主任医师，教授，哈尔滨市中医医院小儿推拿科主任，科室技术骨干，省学科带头人。
全国第二届百名杰出青年中医，黑龙江省名中医，兼全国小儿推拿行业副主任委员，全国“小儿斜颈病”临床路径协作组组长，黑龙江省中医药学会理事，黑龙江省推拿学会副主任委员，黑龙江省小儿斜颈治疗中心主任，哈尔滨市传统医学手法学会副会长。
擅治小儿肌性斜颈，先天性小儿马蹄内外翻足，腹泻、厌食、便秘，斜视，小儿惊风、夜啼、小儿遗尿等。