内镜室医院感染管理质量持续改进检查表
内镜室医疗质量管理与持续改进方案
内镜室医疗质量安全管理与持续改进方案按照卫生部“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求，为不断提高内镜室的医疗质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，以我院《2009年医疗质量管理与持续改进方案》为依据，制订本方案。
质控活动方案一、质控活动形式：分为日常检查和集中检查两种，日常检查指质控小组成员在日常的诊疗活动中随时随地地对本科室的医疗质量进行检查，对诊断治疗技术操作的规范性进行检查指导。
集中检查则指质控人员在固定时间集体对科室的医疗活动、医疗文书的书写质量进行检查。
集中活动有如下要求：1、活动次数及时间：每月活动4次，每周1—周2下午，根据工作空余时间安排检查。
2、参加人员：质控小组成员无特殊原因要求全部参加。
二、活动主要内容：1）集中对每位医生的内镜检查治疗记录、履行患者知情同意签署情况、内镜报告书写质量、内镜病理符合率、内镜检查损伤率、治疗合理性进行抽样检查。
2）月末对疑难病例讨论、病例随访和业务学习执行和记录情况自查。
3）每月末内镜室主任组织召开科内质量安全管理工作会议，对科室的医疗质量、医疗安全管理评价指标进行统计登记。
4）每月初科主任主持召开科内质量安全控制分析会，对科内自查、医务部和感染科及质管办检查发现的问题进行原因分析，制定改进措施，并对执行效果进行追踪评价。
三、质控结果反馈：对以上本科室质控人员检查出来的问题及医院质控部门检查出来的问题，科室质控小组人员均应进行分析，找出原因，提出整改意见及措施，在下一周的周二科务会上进行通报，下一次质控活动时对整改结果进行评价。
四、奖惩办法：对医院质控部门每月反馈的奖惩结果及时与责任人兑现，对本科室质控检查中存在的问题改进不利者与相关责任人当月奖金挂钩。
医疗质量管理组织1、质控小组成员：组长：薄元恺，副主任医师，内镜室主任组员：樊君立，主治医师张金宝，主治医师2、质控小组成员职责：负责制订医疗质量管理与持续改进方案，对本科室的医疗质量进行检查，每月活动4次，作好检查记录，对检查结果进行分析，提出改进意见，并督导医师执行。
内镜室感染管理质量自查表
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
时间：
检查者
科主任：
护士长： 日期： 年 月 日
页脚内容3
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
201 年
检查内容
月 内感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人 是 否
医院感染 员≥80%以上，并记录完整。
相关制度
提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。 落实及持
是否
科室感控小组每季度根据科室感控管理情况自查，并记录 是 否 续改进情
年版）》。
无菌物品、消毒剂、多酶洗液、棉签、棉球、纱布应在有 是 否
效期内使用。各种皮肤、黏膜消毒剂密闭保存，开启后在
有效期使用。
页脚内容1
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
做好内镜清洗消毒登记。消毒后内镜悬挂于存储柜内，存 是 否
储柜每周清洁消毒 1-2 次。
注水瓶及连接管送供应室消毒处理。注水瓶内的用水应为 是 否
无菌水，每天更换。
保洁用物分区使用，用后清洁消毒，干燥保存使用。 是 否
消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效 是 否 果。
医疗废物 医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全
是否
上 月 重 点 针对上月重点追踪项目督导落实情况 追踪项目
是否
存在问题
整改措施
时 间： 检查者：
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落实整改 追踪
手卫生用品配备齐全，正确戴、脱、使用手套。
是否
保持各工作间整洁，室内通风 2-3 次/日，必要时空气消 是 否
毒，当天诊疗工作结束应对清洗消毒室、诊疗室进行清洁
消毒处理。
进行操作时衣帽整洁，操作前后洗手或手消毒，每诊疗一 是 否
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。
20 项评分标准中每项分值为5 分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5-5 分，总分折算成100 分，例：病房最终得分=100*实际得分/病房总分。
医院感染管理质量控制标准和评价结果评定对应分值表
科医院感染管理质量控制评分总表
临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行：
普通病房(病房)检查评分细则
血液透析中心检查评分细则
手术室检查评分细则
输血科检查评分细则
口腔科检查评分细则
导管室、介入治疗室检查评分细则
内镜室检查评分细则
消毒供应室（包括手术部的供应室）检查评分细则
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分100 分记，实得分=100 分-扣分。
根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。
2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。
3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。
内镜室医院感染管理质量持续改进检查表
医疗质量检查表-内镜
患者身份确认制度；
有效沟通
防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生
鼓励患者参与医疗安全；
现场查看；查阅资料；访谈
四、训练与培养
（1）三基训练
三基培训，技能训练
查阅资料；查看现场；抽查一名医生撞伤
（2)年轻医生带教，
人才培养
指定带教人员，定期授课；
有人才培养计划。
查看病历，查阅资料
查看外出学习情况；访谈
检查人签名：日期被检查科室签名：日期
（2）操作前的病情评估
掌握适应症、禁忌症，做好操作前评估，完成相关检查
查看现场；查阅资料；访谈
（3）胃镜报告管理
有报告管理相关制度；报告书写规范，报告及时；
查看现场；查阅资料
（4）无痛内镜的管理
操作前评估；
身份确认，腕带
术中监测、术后监测
记录规范
特殊药品的管理
查看现场；查阅资料；访谈
（5）与临床医师、病理科医师沟通
查阅资料；查看现场；访谈
（3）医疗质量安全管理
定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查
查阅资料；查看现场；访谈
（4）医疗投诉、纠纷管理
严格医疗差错事故登记、报告制度
检查科室医疗投诉、纠纷发生起数，处理情况，分析整改情况。
（5）不良事件登记本
严格执行不良事件登记制度
随机抽查临床科室及医务科登记报告情况。
医院医疗质量检查表--内镜室
检查项目
检查目录
检查主要内容
检查方法
存在问题/改情况
一、科室布局、服务能力、管理
（1）科室布局
设置、标识
查看现场；查阅资料
（2）服务能力
人员、床位、设备等
(完整word版)年医院感染管理检查表
子长县中医医院消毒供应中心医院感染管理检查表检查时间：项目及要求分值扣分原因得分51 布局合理，分污染区、清洁区和无菌区、生活办公区；符合功能流程，无交叉逆行；室内表面清洁，无落尘2 下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后应清洗消毒，分区存放 5103 有严格的清洗程序（1）器械轴节完全打开（2）清洗剂必须一用一换4 清洁区打包工作人员必须衣帽整洁、戴口罩、帽子105 装载的量，摆放的位置应符合要求10106 灭菌后的物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；包布干净无破损7 灭菌记录完整，物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、灭菌温度、日期、时间、10操作者等并存档108 压力蒸汽灭菌每锅有工艺监测；灭菌包每包外和手术包包内有化学监测；每月有生物学监测，每天灭菌前进行B－D测试，均应登记备案9 无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品、试剂、指示卡）1010 定期进行环境、无菌物品、工作人员手等的监测1011 工作人员做好自我防护101213备注总分100分，≥95分优秀；≥90分良好；≥80分合格。
检查人：被检查科室人签名：子长县中医医院治疗室、换药室、处置室医院感染管理检查表科室：检查时间：项目及要求分值扣分原因得分1 有医院感染管理规章制度,无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。
102 布局合理，分区明确，标志清楚103 无菌物品必须一人一用一灭菌；无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）104 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用105 启封棉签袋及启封抽吸的溶媒、超过24小时不得使用,应注明启封时间;溶媒瓶上不得插针10头与外界相通6 碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂、应注明灭菌时间10107 常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，应注明启用时间。
8 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。
医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(二)
医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(二)一、前言为进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，确保患者安全，根据我国卫生行政部门要求，我院开展了感染管理质量持续改进工作。
以下是我院感染管理质量持续改进检查的反馈内容，旨在总结经验、分析问题、提出改进措施，以促进我院感染管理水平的不断提升。
二、检查基本情况1.检查时间：××年××月××日至××年××月××日2.检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3.检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染防控措施、手卫生、消毒隔离、无菌技术、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、感染监测、培训与考核等。
4.检查方法：现场查看、查阅资料、抽查询问、操作考核等。
三、检查结果与分析1.医院感染管理组织架构（1）优势：医院成立了感染管理领导小组，明确了各部门职责，形成了多部门协作的工作机制。
（2）不足：部分科室对感染管理工作的重视程度不够，缺乏主动参与意识。
改进措施：加强宣传培训，提高全院职工对感染管理工作的认识，增强责任感。
2.制度落实（1）优势：医院制定了一系列感染管理制度和操作规程，为感染管理工作提供了有力保障。
（2）不足：部分科室对制度的执行力度不够，存在制度不健全、更新不及时等问题。
改进措施：完善感染管理制度，加强培训与考核，提高制度执行力。
3.感染防控措施（1）优势：医院感染防控措施到位，如预检分诊、隔离病区设置、防护用品配备等。
（2）不足：部分科室对感染防控措施的落实不到位，如手卫生、消毒隔离等。
改进措施：加强培训与监督，提高全院职工对感染防控措施的重视程度，确保措施落实。
4.手卫生（1）优势：医院手卫生设施齐全，手卫生知识培训到位。
（2）不足：部分职工手卫生依从性不高，存在洗手不彻底、手套使用不当等问题。
改进措施：加强手卫生宣传培训，提高手卫生依从性，定期进行手卫生监测。
医院感染检查表
医院感染管理检查表（2007年卫生部医院管理年）一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。
预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。
因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。
医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。
医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。
2008年度医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。
一．医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。
医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。
二．完善医院感染管理监测制度医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。
1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。
目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。
计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。
如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。
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现场查看
基本原则
1、每检查一个病人，内镜必需高水平消毒
10
查看消毒灭菌记录
2、内镜清洗使用流动水
2
3、内镜清洗作人员姓名
5
检 查 内 容
分值
检查方法
扣分原因
得分
内镜清洗消毒
1、内镜用后立即擦去外表污物，反复送气送水
4
现场查看操作流程，
提问多酶洗液的配制
内镜室医院感染管理质量持续改进检查表
检查日期 总分
检 查 内 容
分值
检 查 方 法
扣分原因
得分
制度
资质
1、将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，
2
查考核表
2、各项规章制度齐全，严格执行
3
查规章制度
3、内镜清洗消毒的工作人员有岗位培训证，
2
查工作人员培训证
布局合理设施齐全
1、布局合理，诊室与消洗室分开，标识明确。
2
现场查看
2、诊疗室有诊疗床、主机、吸引器、治疗车功能良好，
2
现场查看
3、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。
2
4、消洗室通风良好，有贮镜柜、流动水清洗消毒槽，
5
5、清洗消毒剂合格：有多酶洗液、酸化水、75%酒精、有效率浓度试纸、氧化电位表、PH值监测表。
5
现场查看浓度、有效期、提问配制方法
6、防护服、口罩、手套、帽子、护目镜齐全
2、水洗
4
3、酶洗
4
4、清洗
4
5、消毒或灭菌
4
6、冲洗
4
7、干燥
3
8、内镜附件一用一灭菌，注水瓶高水平消毒
5
9、每日诊疗结束，用75%酒精对内镜各管道冲洗、干燥，贮存于专用镜柜内。
5
10、贮镜柜每周清洁消毒一次
3
11、诊疗结束后用酸化水浸泡吸引瓶、管、刷洗清洗消毒槽
5
监测
1、每个工作日日监测消毒液浓度并记录
2
查阅资料，现场提问监测方法
2、消毒后内镜监测1次/季
3
3、紫外线灯管监测强度一次
2
4、空气、物表、手、消毒剂每季度监测一次
3
整改结果：
检查日期： 检查者