中大医院ICU医疗文件5-经皮穿刺气管切开套管置入
经皮穿刺气管切开术在ICU临床应用
选 择我 院 ＩＵ １ ０ Ｃ ２ 例重症患 者 ， 随机进行经皮穿刺气管切开术 （ ７ ） ５ 例 及传统气管切开术 （ Ｔ） Ｏ
（ ３ ） 在手术时间 、 ６例 ， 出血 量 、 并发症等进行 比较 。 结果
明显较 Ｏ 组 （ ６３ Ｔ ２ ．１±８ ２） ｉ 短 ， ． ｍｎ ４ Ｐ＜０ ０ ；出血量 （ ６５±５ ２） ｌ ．ｌ ０ １． ． ｍ ，明显 少于 Ｏ 组 （ １ ７ Ｔ ４．
皮 下组 织 及 气管 壁 ，直 至可 容 纳气 管套 管 的宽
Ｄ ｈ １ ．７０ｃ ａ ． ｓ．０ ７ １４ ．０ ２０ ．３ Ｏ ０３ ６／ｍ ．ｉ ｎ１ ０ － ２ ５２ １ ．３ ２ ｊｓ ０
度 ，撤 出扩张钳 ，沿 导丝导入气管套管 ，确认气 管套管 在气管 内后 ，拔 出导丝 ，气囊充气 ，固定
２ 并发症 ． ２
两组患者 的血 压 、心率 、血氧饱和 参 考 文 献
［ 中华 医学会重症 医学分会． １ 】 临床技术指南【 】 Ｍ． 北京
人 民卫 生 出 版社 ，２ ０ ：６ — ０ ０９ ５ ７．
度 、呼吸均未 出现波动 ， Ｔ组 出现 １ Ｐ 例皮下气肿 ， 经 扩 充 切 口后 缓 解 ，所 有 病 例未 出现 血胸 、气 胸 、气 管食管 瘘 ，中期观察 （ ６月 内 ）未发 现声 音 嘶 哑 、喉神 经损 伤 、狭 窄性 呼 吸 困难 。
随着重症 医学 的发展 ，患者 的病情 较重 ，往 ８ 岁 ，平均年龄 （ ２ ７ ４． ７±５ ２） ． 岁。同期 Ｐ 组 ５ ４ Ｔ ７ 往需 要 Ｉ Ｕ医生及 时建立人工 气道…，近 年来经 例 ，Ｏ Ｃ Ｔ组 ６ 例 。 ３ 皮穿刺气管切开术 在 Ｉ Ｕ逐 渐应 用 。我们通过在 １２ 方法 两组 患者均 在病 房局麻 下进 行 ，去 Ｃ ． 我院 １ ９ 年 １ 至 ２ １ 年 １ 月 同期进行气管切 枕垫 颈头稍 后仰 。Ｐ ９８ 月 ００ ２ Ｔ组 由 Ｉ Ｕ医生进行 ，采用 Ｃ 开术 的 １ ０ ２ 例患者 ，进行两种切开方 式 ，现报告 Ｐ ｒ ｘ ｏｔ 公司生产 的一 次性气管切开 包 ，一般选择 ｅ
重症医学科临床手册气管切开
气管切开操作和配合气管切开术是危重患者常用的手术之一。
相对于外科的气管切开术（ST），经皮扩张气管切开术（PDT）具有在ICU床边进行、耗时短、成本低、对患者创伤小、愈后瘢痕小的优势。
经过我科的不断探索和发展，我们采用了改良的Seldinger技术和纤维支气管镜引导，使经皮扩张气管切开术（PDT）的安全性得到了极大的提高，同时也降低了术后出血和感染的风险。
目前，经皮扩张气管切开术（PDT）已成为我科的特色之一。
ICU中的经皮扩张气管切开术适应症：1、急性呼吸衰竭伴对于预期或已较长时间（定义为机械通气10天或更长）机械通气治疗的患者。
2、呼吸机依赖、困难脱机，需减少镇静、增加舒适度、促成脱机的患者。
3、气道保护性机制受损的患者（例如脊髓麻痹、颅脑损伤、重症肌无力等）。
4、上呼吸道梗阻导致气管插管困难或拔管困难的患者。
ICU中的经皮扩张气管切开术禁忌症：没有绝对禁忌症，但应考虑一些临床情况：1、需要高水平的氧浓度或PEEP（FiO2＞60%或PEEP＞12cmH2O）。
2、凝血功能障碍（血小板＜50，000×109/L或INR＞1.5）。
3、12岁以下儿童、肥胖、颈部手术、甲状腺肿大（肿瘤浸润）、解剖异常（气管异位）。
4、患者临床状况差，预后差。
术前医生准备：1、与家属沟通，签署知情同意书。
2、评估患者凝血功能指标和生命体征及循环状况(术前停用抗凝剂)。
3、床旁评估患者颈部手术部位是否存在穿刺困难、感染、损伤、畸形等，可初步标识出手术位置、并根据患者体型选择合适的气切套管。
4、用物准备：（a）无菌手套、手术衣、铺巾、纱布（b）带气囊及声门下吸引的气管切开套管和小一号的的套管（c）消毒皮肤的消毒液、生理盐水、药碗、润滑无菌石蜡油、无菌钳及利多卡因、（d）PORTEX经皮气管切开套包，内含（手术刀、套管针、注射器、导引钢丝、扩张器、扩张钳）（e）通知护士准备短效肌松药、镇静镇痛药以及根据患者循环状况准备升压或降压药物。
经皮穿刺气管套管置管术
经皮穿刺气管套管置管术
目录
• 手术简介 • 手术步骤 • 手术效果与风险 • 手术案例与经验分享 • 手术与其他治疗方式的比较 • 未来发展与研究方向
01 手术简介
定义与目的
定义
经皮穿刺气管套管置管术是一种紧急 建立人工气道的手术，通过皮肤和气 管穿刺，将气管套管插入气管内，以 维持患者的呼吸功能。
经皮穿刺气管套管置管术适用于 气管插管困难或无法耐受气管插 管的患者，需严格掌握手术适应
症。
术前评估
对患者进行全面评估，了解患者 的病情和身体状况，确保手术安
全。
术后护理
定期清洁消毒气管套管，保持呼 吸道通畅，及时处理并发症，如
出血、感染等。
04 手术案例与中年男性，因喉癌需要进行气管切开 手术。
与其他手术的比较
创伤性
经皮穿刺气管套管置管术通常比传统气管切开术具有更小的创伤性， 因为手术切口更小，恢复时间更快。
手术风险
经皮穿刺气管套管置管术的手术风险相对较低，因为手术操作简单， 对周围组织的损伤较小。
适用范围
经皮穿刺气管套管置管术适用于多种紧急和危重情况，如呼吸衰竭、 呼吸道梗阻等，而其他手术可能只适用于特定疾病或情况。
与非手术治疗的比较
疗效
经皮穿刺气管套管置管术通常比非手术治疗更快地改善患 者的呼吸状况，因为它直接解决了呼吸道梗阻或呼吸衰竭 的问题。
并发症
经皮穿刺气管套管置管术可能比非手术治疗更容易出现并 发症，如出血、感染等，但这些并发症可以通过术后护理 和抗生素治疗得到有效控制。
适用范围
经皮穿刺气管套管置管术适用于紧急和危重情况，而非手 术治疗可能只适用于轻症或特定疾病。
低并发症发生率。
未来发展趋势
经皮穿刺旋转扩张气管切开术在ICU 中的应用
经皮穿刺旋转扩张气管切开术在ICU 中的应用摘要】目的：探讨和总结经皮气管切开术在ICU 应用的经验和效果。
方法：收集我院ICU 自2010 年7 月至2011 年12 月应用Rusch France S.a.r.l 旋切型经皮气管切开套组和深圳益心达医学新技术公司生产的一次性气管切开套装行气管切开的30 例患者资料，进行回顾性的分析和评估。
结果：30 例患者均由同一术者成功完成了手术，手术时间5-12 分钟，平均7 分钟，仅1 例术后少许渗血、1 例插入气管导管时稍有困难、2 例在旋入扩张器时出现血氧饱和度一过性下降至88% 外，无其他术中及术后并发症。
结论：经皮穿刺旋转扩张气管切开术与传统的气管切开术相比具有操作精确易掌握、手术时间短、出血少、创伤小、成功率高、并发症少、愈合后瘢痕小、外表美观等优点，值得推广。
【关键词】经皮穿刺旋转扩张气管切开微创应用【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）08-0096-02我院ICU自2010年7月至2011年12月应用Rusch France S.a.r.l旋切型经皮气管切开套组和深圳益心达医学新技术公司生产的一次性气管切开套装行经皮穿刺旋转扩张气管切开术30例，效果良好，现总结报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料30例患者，其中男24例，女6例；年龄17-82岁，平均58岁；重型颅脑损伤11例，脑血管意外昏迷 8例，COPD及心肺复苏后各3例，颈椎损伤高位截瘫、急性重度中毒和多发肋骨骨折并创伤性湿肺各2例，除 2例颈椎损伤因有困难气管插管直接行气管切开外，其余28例患者均在行经口气管插管5天以上并行机械通气，且预期短时间内不能撤机和拔管的情况下施行了手术。
1.1.1 病例选择标准 [1](1)各种原因致喉梗阻、呼吸困难需及时建立人工气道而无法气管插管者（2）预期需长时间机械通气治疗者（3）高位颈椎损伤不能垫肩后仰者。
中国人民解放军总医院--临床基本技能操作规范
中国人民解放军总医院--临床基本技能操作规范来源：王健的日志目录第一部分、体格检查方法1.一般检查2.头部检查3.颈部检查4.胸部检查5.腹部检查6.脊柱及四肢检查7.神经系统检查第二部分、临床技能操作1.手术区消毒、铺巾2.穿脱手术衣3.戴脱无菌手套4.穿脱隔离衣5.换药术6.吸氧术7.吸痰术8.插胃管术9.导尿术10.胸腔穿刺术11.腹腔穿刺术12.腰椎穿刺术13.骨髓穿刺术14.开放性伤口的止血包扎缝合15.脊柱损伤的搬运16.人工呼吸术17.胸外心脏按压术18.心内注射术19.电除颤术20.简易呼吸器使用21.气管插管22.环甲膜穿刺术23.四肢关节腔穿刺术24.中心静脉压测定术第一部分体格检查一、一般检查［全身状态检查］1、年龄推断：以皮肤弹性、肌肉状态、毛发色泽及分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。
2、性别及性征：见下表男女性征比较表男性女性生殖器阴茎及睾丸发育外阴发育阴毛分布呈菱形呈倒三角形体毛较多较少声音调低音宏调高音细肌肉脂肪肌肉发达皮下指肪丰满乳房平坦发育3、发育及体型：以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。
判断成年人发育的正常指标如下：（1）胸围：约等于1/2身高。
（2）身高：约等于两手平展之间的距离。
（3）坐高：约等于下肢长度。
（4）理想体重（kg）=身高（cm）-105或男性理想体重=身高（cm）-100×0.95（女性×0.9）。
（5）正常体重：一般为理想体重±10%；超重为超过正常理想体重的10%～20%；肥胖为超过正常体重的20%。
（6）消瘦：低于正常的10%～20%为消瘦。
明显消瘦为低于正常体重20%以上。
（7）体重指数（BMI）：=体重（kg）/身高的平方（m2）。
我国BMI的正常范围为18.4～24。
BMI<18.5为消瘦、>25为肥胖。
（8）成人体型：分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型），正力型（匀称型）。
重症医学科中的经皮穿刺扩张气管切开术
重症医学科中的经皮穿刺扩张气管切开术重症医学科是近年来新增加的诊疗科目，目的就是在于抢救病危患者，为其提供延续生命的支持，并为存在器官功能障碍的患者提供支持，避免出现异常情况，最大限度的保障患者的生命安全。
该科收治的患者一般是病危患者、大手术后患者、大面积烧伤患者，或者是需要持续观察生命体征，保障生命特征延续的患者。
在重症医学科内，大多数患者都存在一定呼吸障碍情况，发生这一情况，必须尽快采取措施，改善呼吸状态。
气管切开术是在此过程中常用的方案，能够较为有效的改善呼吸状态，保障患者生命安全，但是传统切开术切口较大，会导致较为严重的损伤，甚至出现大出血情况，而且术后并发症发生的可能性较高，加之患者本就病情凶险，身体情况不佳，难以承受手术带来的损伤。
经皮穿刺扩张气管切开术属于微创手术方案，极大程度上弥补传统手术方案存在的不足，其创伤小、出血量少、手术时间短，更利于对呼吸道的管理，能够尽可能的避免对患者造成严重影响，但是在应用阶段还是需要注意一些情况。
首先是要明确患者身体状态，该手术属于微创，但是毕竟是手术范畴，还是需要考虑适应证，一般而言，只要能够准确确认患者器官部位，且身体骨骼状态正常，并且没有既往手术史，内脏功能、凝血功能可以正常运行，都可以采取该手术方式，其主要适应证有喉阻塞、呼吸道分泌物潴留、呼吸困难、气管存在异物。
但是需要注意。
若是患者存在其他疾病，或是呼吸道已经感染，会增加手术风险。
因此，在手术实施之前，一定要明确患者身体状态，以及既往病史，并且对呼吸道情况进行检测，观察是否有异常情况。
确认患者符合手术标准之后，即可执行手术操作，患者取仰卧位，在不会对患者病情造成影响的前提下，充分暴露颈部，可以适当加个垫肩，助手妥善固定头部保持正中位，随后执行消毒、麻醉、镇静、镇痛，选取适当的穿刺点，一般在2、3气管软骨环之间，穿刺定位横切口1.5~2cm，将穿刺针置入气管，随后用气切钳切开皮下组织，置入气切套管，然后扩张气管前壁，吸出气管内异物，使之能够保持通气。
经皮扩张气管切开术(ICU)
经皮扩张气管切开术（PDT）经皮扩张气管切开术（PDT）是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展的微创气管切开术，由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床，具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。
2017年，我院ICU在五官科医师的协助下，成功开展两例经皮穿刺扩张气管切开术，填补了我院在此方面的空白。
一、目的：由于重症医学科接收的患者病情较为严重，患者很容易出现无法自主呼吸的症状，必须借助呼吸设备辅助呼吸。
当前常见的辅助呼吸方式为气管插管或气管切开术，主要起到降低患者呼吸道阻力，增强患者自主护理能力等作用。
传统气管切开术在虽然具有一定的效果，但其手术时间较长，且很容易致使附近组织损伤。
为了有效改善传统气管切开术存在的弊端，如今经皮扩张气管切开术的应用更加广泛，其对周围组织的损伤较小，具有明显的优势，而且其利于患者更早脱离呼吸机，避免患者及家属对病情的过度担心，提高治疗满意度。
二：适应症与禁忌症1.PDT的适应症：（1）需长期机械通气（2）需引流气道分泌物（3）解除上呼吸道梗阻（4）有利于脱机（5）减少与气管插管相关的喉损伤（6）提高机械通气病人的舒适度（7）便于交流与发声2.绝对禁忌症：（1）紧急情况下建立人工气道（2）婴儿（3）临床情况不稳定（4）需要高水平peep或者高浓度吸氧3.相对禁忌症：（1）解剖异常（2）甲状腺肿大或颈部其它包块（3）凝血功能障碍（4）有颈部手术史（5）肥胖三、手术方法1．预备气切套管组(1)膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气。
确定套管管心(obturator)可自由移动。
确定无误后，将气囊完全消气，避免套管插入时损伤。
再将套管固定翼扣好．(2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管心。
2．预备手术病患(1)病患仰卧。
用枕头支撑颈部和肩部，头后仰，让颈部完全伸展，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。
(2)用拇指和食指标出甲状软骨位置，并标示下列生理解剖位置。
经皮穿刺气管切开术操作记录
经皮穿刺气管切开术操作记录
患者于年月日时，给予经皮穿刺气管切开术。
患者取平卧位，肩下垫一枕垫，头摆正中位，取第二、三软骨环之间正中线为穿刺点，常规消毒、铺无菌孔巾，2%利多卡因局麻后，用经皮穿刺套针从穿刺点稍斜向病人胸骨上窝端，并持续负压进针，见有气体抽出后拔除针心而留置导管，从导管处插入导引钢丝约15cm，拔除导管，从导引钢丝插入扩皮器进行皮下和气管前壁的扩张，然后用扩张钳顺导引钢丝再次进行皮下和气管前壁的扩张，扩张成功后顺导引钢丝插入气管套管，拔除气管套管内心和导引钢丝，见气管套管口大量分泌物和气体喷出，用吸痰管充分洗净，气囊充气，手术切口周围铺无菌纱块，并绑带固定气管套管。
术程顺利，术后血氧饱和度为99%。
术者：
记录者：。
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经皮穿刺气管切开套管置入操作记录单
1. 签署知情同意书
2. 常规气管切开包准备
3. 呼吸机准备
4. 术前镇静镇痛
5. 严密监测生命体征
6. 体位准备及手术部位确定
体位：去枕仰卧，肩部垫一软垫，充分暴露颈部, 如下图：
东南大学附属中大医院ICU 医疗文件005 版本号：2010-02
①
适应证和 禁
忌证
适应证
预期长期机械通气
头颈部大手术或严重创伤 上呼吸道梗阻/气道狭窄导致气管插管困难
破伤风等特殊疾病状态 其它
相对禁忌证
儿童
颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形 气管切开局部软组织感染或恶性肿瘤浸润 难以纠正的凝血障碍
姓名:
住院号:
床号:
操作时间:
年 月 日
1. 消毒液，麻醉药品，无菌手套准备
2. 经皮穿刺气管导管置入器械准备
3. 气切管导管直径 号
4. 声门下吸引：
有
无
1. 无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套）
2. 术区消毒、铺巾
3. 再次确认手术部位
4. 专人管理头部及人工气道
5. 局部麻醉
6. 横行切开皮肤1.5cm ，穿刺针穿刺
7. 置入导丝，如下图
8. 沿导丝依次置入扩张子、扩张钳及气切套管
9. 确认导管在位
胸廓起伏及套管 呼气流速波形 肺部听诊
10. 气囊充气及固定
11. 手术后处理（气切器械处理；利器处理；医疗 垃圾处理）
12. 医嘱开立，书写记录
术前准备
经皮穿刺气管切开套管置入的体位
穿刺步骤
④
并发症
术中并发症
术后并发症
无
无
低氧血症（SpO2c 92% 套管意外脱出（床边备呼吸囊） 出血
局部感染（无菌操作，每天换药） 导丝置入困难 出血 气切套管置入困难 管腔堵塞 转开放式气管切开 导管异位 其他
其他
⑥
导管拔除指征： 无需机械通气，气道自洁能力好，声门下吸
拔管步骤：拔除金属套管后蝶形胶布封闭
引小于20ml/日，气道通畅，可放气囊观察数日后更换金属 痿口，定期局部换药直至愈合
套管（勿在气管切开后一周内换管，尚未形成窦道
）
⑦
导管留置天数：
导管拔除时间：
导管拔除原因： 备注：
拔管者签名：
东南大学附属中大医院ICU 医疗文件005 版本号：2010-02
操作过程 示意图
3.扩张器扩张皮下组织
4.扩张钳分2~3次依次扩张皮
下组织和气管前壁
日期时间（次12周） 气管切开套管型号 声门下吸引 医生签名
⑤ 更换气切
有有有
2.穿刺后外套管置入 J 型导丝 1.横行切开皮肤 5.沿导丝置入气管套管
无无无 亠 ■。