急性气道阻塞患者的麻醉管理
围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理
气道高反应性不仅就是哮喘患者,包括支气管 炎、肺气肿、过敏性鼻炎与上、下呼吸道感染 等得患者,Warner报道临床麻醉中其后者比较哮 喘患者在围麻醉期进行气管切口开得几率更高 (因哮喘患者术前进行了系统有效得治疗)。所 以,麻醉科医师必须高度重视与认识气道高反应 性,积极评估与处理,有效防范麻醉不良事件得 发生。
1、近期上呼吸道感染,临床上有哮喘与支气管 炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著 加重,正常机体病毒性上呼吸道感染可使气道 反应性显著增高,这种反应在感染后可持续 3~4周,所以这类急诊手术需要全麻时应考虑 在诱导前给予足量得阿托品与胃长宁。
2、吸烟,长期吸烟者特别就是咳嗽、多痰 者,气道反应性增高。其中大多数可能不够 支气管炎得诊断标准,常规肺功能检查可能 有轻微影响,对长期吸烟者术前应尽可能戒 烟,越早越好,术前3~12周较理想,临床戒烟 十分困难者也应在术前2周,以减少气道分 泌物与改善通气。
二、产生气道高反应性得机制
其发生机制尚未完全明了,与哮喘发生机制 相同得就是在气道粘膜水肿、炎症、分泌物、 支气管平滑肌异常得基础上,通常认为就是因 肺得副交感神经兴奋性增高引起。交感神经 在气道得分布极少,但循环内得儿茶酚胺可作 用道于收气缩道作壁用得得副β2受交体感,神产经生发气出道得扩冲张动。保产持生气气 道静息得中度收缩状态,并对气道刺激时作出 反应,使气道口径发生变化。
⑶氯胺酮:氯胺酮通过神经途径与促进释放儿茶酚胺得途径,使支气 管平滑肌舒张,研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者得诱导用药,快 速诱导时,预防性应用胆碱能拮抗剂如胃长宁可抑制氯胺酮得气道 粘膜分泌增加作用。不少学者认为氯胺酮就是治疗支气管痉挛得 可选药物,尤其急诊患者。
⑷麻醉性镇痛药:吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者得支气管 痉挛,一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射 得方式阻断气道反射。但就是大剂量吗啡与血浆组胺增高相关,因 此全身麻醉辅助应用芬太尼或舒芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与 麻醉性镇痛药复合麻醉较浅,不适合用于气道高反应性得患者。
麻醉期间呼吸管理
要点二
详细描述
肥胖患者在进行腹部手术时，由于脂肪堆积和生理功能的 变化，容易发生呼吸道梗阻和低氧血症等并发症。因此， 医生需要对患者的呼吸状况进行密切监测，并采取措施保 持呼吸道通畅，如使用适当大小的喉镜和气管导管，以及 在必要时使用特殊设备如呼吸机来辅助呼吸。同时，还需 要注意控制麻醉深度和药物的用量，以避免发生意外情况 。
肺复张操作
在必要时进行肺复张操作， 恢复肺功能。
呼吸回路与湿化
呼吸回路选择
根据患者情况和手术 需求，选择合适的呼
吸回路。
湿化处理
对呼吸回路进行湿化 处理，减少呼吸道干
燥和痰栓形成。
过滤净化
对呼吸回路进行过滤 净化，减少感染风险。
排污与清洁
及时排污和清洁呼吸 回路，保持其清洁卫
生。
特殊情况下的呼吸管理（如肥胖、小儿、老年患者等）
详细描述
高碳酸血症可能导致酸中毒、心血管不稳定和呼吸抑制。为避 免高碳酸血症，应保持足够的通气量，定期监测血气分析，及 时调整呼吸机参数，以维持正常的CO₂分压。
呼吸道梗阻
总结词
呼吸道梗阻可能导致通气障碍和低氧血症，严重时可危及生命。
详细描述
呼吸道梗阻的原因可能包括喉部肿胀、气道分泌物堵塞、气管插管移位等。为 预防和处理呼吸道梗阻，应保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，确保气管插管 位置正确，必要时使用药物缓解喉部肿胀。
安全性和有效性。
培训与考核
加强医护人员的培训与考核，提高 其专业技能和应对突发情况的能力， 降低手术风险。
持续改进与创新
鼓励医护人员在实践中不断改进和 创新呼吸管理技术，提高手术的安 全性和效果。
06
临床案例分享
案例一
总结词
小儿麻醉气道和呼吸管理指南
小儿麻醉气道和呼吸管理指南在小儿麻醉中，气道和呼吸管理是至关重要的环节，直接关系到手术的安全和患儿的预后。
由于小儿的生理特点与成人有很大差异，其气道和呼吸系统尚未完全发育成熟，因此需要更加精细和特殊的管理策略。
一、小儿气道和呼吸的生理特点小儿的头大、颈短、舌体相对较大，会厌软骨柔软且呈 U 形，声门裂相对狭窄。
这些解剖结构特点使得小儿的气道更容易发生梗阻。
小儿的呼吸频率较快，潮气量较小，功能残气量和闭合气量比例较低。
这意味着他们在麻醉期间更容易出现缺氧和二氧化碳蓄积。
二、麻醉前评估1、详细了解患儿的病史，包括既往的呼吸系统疾病、过敏史、近期的上呼吸道感染等。
2、进行全面的体格检查，重点检查呼吸道的通畅情况，如有无腺样体肥大、扁桃体肿大、鼻中隔偏曲等。
3、评估患儿的心肺功能，可通过听诊、心电图、胸部 X 线等检查。
三、麻醉诱导1、选择合适的诱导方法对于合作的较大儿童，可以采用吸入诱导。
对于年幼不合作的患儿，通常选择静脉诱导。
2、诱导药物的选择常用的诱导药物包括丙泊酚、氯胺酮、咪达唑仑等。
但要根据患儿的年龄、体重、病情等因素进行个体化选择，并严格控制剂量。
3、保持气道通畅在诱导过程中，要密切观察患儿的呼吸情况，及时调整体位，防止气道梗阻。
四、气道管理方法1、面罩通气选择合适大小的面罩，确保良好的密封，避免漏气。
控制通气压力和频率，避免胃胀气。
2、气管插管选择合适型号的气管导管，通常根据患儿的年龄和体重计算。
操作要轻柔，避免损伤喉部和气管黏膜。
3、喉罩对于一些非复杂手术，喉罩可以作为一种有效的气道管理工具。
但要注意其适用范围和可能的并发症。
五、呼吸管理1、机械通气设置根据患儿的体重、年龄和病情，设置合适的潮气量、呼吸频率、吸呼比等参数。
密切监测呼吸末二氧化碳分压，调整通气参数，维持正常的二氧化碳水平。
2、氧供和通气监测持续监测血氧饱和度，确保患儿的氧合良好。
定期进行动脉血气分析，及时发现和纠正呼吸功能异常。
麻醉与呼吸系统探索麻醉对呼吸功能的影响
麻醉与呼吸系统探索麻醉对呼吸功能的影响麻醉是一种常用于手术操作和疼痛治疗的方法，它通过药物的作用使患者进入无意识状态，以便医生进行相应的操作。
然而，麻醉也会对呼吸功能产生影响，因此对于麻醉药物的选择和使用需要慎重考虑。
本文将探索麻醉对呼吸系统的影响以及相应的应对措施。
一、麻醉药物对呼吸系统的作用1. 通气抑制一些麻醉药物，特别是全身麻醉药物，会抑制呼吸中枢的活动，导致通气变浅或停止。
这种情况下，患者的氧气供应会减少，二氧化碳的排出也会受到阻碍，从而影响呼吸功能。
严重的情况下，会引发低氧血症和高碳酸血症。
2. 气道阻塞部分麻醉药物会引起喉部和气道肌肉松弛，导致气道阻塞。
这种情况下，患者可能会出现呼吸困难，甚至无法正常呼吸。
因此，在应用这类药物时，需要进行气道管理，采取相应的措施保持气道的通畅。
3. 肺血管收缩一些麻醉药物会引起肺血管收缩，使肺动脉压力升高。
这可能导致肺动脉高压和右心室负荷增加，进而影响呼吸功能。
因此，对于存在肺血管收缩作用的麻醉药物，需要特别注意患者的肺功能和心血管状态。
二、如何应对麻醉对呼吸功能的影响1. 监测呼吸参数在麻醉过程中，应对患者的呼吸参数进行监测，包括呼吸频率、潮气量和血氧饱和度等。
通过实时监测，可以及时了解患者的呼吸情况，发现异常并采取相应的措施。
2. 合理选择麻醉药物根据患者的具体情况和手术类型，选择对呼吸系统影响较小的麻醉药物，以降低呼吸功能受损的风险。
临床上常用的麻醉药物包括丙泊酚、异丙酚等，它们具有较快的代谢和排泄，对呼吸系统的抑制作用较弱。
3. 气道管理在使用可能引起气道阻塞的麻醉药物时，需要进行有效的气道管理，以确保气道的通畅。
例如，使用气囊面罩和气管插管等器械进行辅助通气和维持呼吸。
4. 辅助通气支持对于呼吸功能受损较严重的患者，可采取辅助通气措施进行支持。
例如，使用呼吸机进行机械通气，以维持正常氧气供应和二氧化碳排出。
5. 定期评估呼吸功能在麻醉术后，需要定期评估患者的呼吸功能恢复情况，包括血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度和肺功能等指标。
小儿麻醉气道管理指南
小儿麻醉气道管理指南一、前期准备1.医护人员应熟悉相关手术类型的气道管理要求和步骤，做好前期准备工作。
2.评估小儿的气道难度及风险，根据评估结果选择合适的气道管理措施。
3.准备麻醉气道设备和药品，确保其完整、清洁和正常工作。
二、气道评估1.根据小儿的年龄、体重和身体状况，评估气道的解剖结构、大小、可通气性和易堵塞程度等。
2.评估小儿是否存在气道畸形、狭窄、感染等情况，以及与麻醉相关的困难气道因素，如反射性喉痉挛、喉水肿等。
三、预防性气道管理1.对于预计气道通气困难的小儿，应选择合适的气道管理方法，如使用面罩通气或喉罩通气等。
2.在进行气道管理前，将小儿卧位调整至适合操作的位置，如头后仰位或侧卧位等。
3.保持小儿的唾液和呕吐物通畅，预防气道梗阻。
四、无创通气1.对于需要长时间麻醉或间断性通气的小儿，可以考虑无创通气，如面罩通气、喉罩通气等。
2.选择合适的面罩或喉罩尺寸，确保与小儿面部的密合度，避免漏气和气道堵塞。
3.监测小儿的呼吸频率、心率、氧饱和度等生命体征，及时调整通气压力和支持水平。
五、有创气道管理1.对于预估气道困难的小儿，应及时建立有创气道，如经口插管、经鼻插管或经气管切开等。
2.选择合适的插管尺寸和类型，确保与小儿气道的适配性和通气效果。
3.进行气管内插管或导管固定，保持气道通畅，防止误口腔插管。
六、气道并发症管理1.密切监测小儿的呼吸、循环、氧饱和度等生命体征，及时发现并处理气道并发症。
2.对于气道堵塞、胃胀气、误纳胃内容物等情况，应及时进行气道吸引或排空。
七、麻醉复苏期气道管理1.在麻醉复苏期，及时评估小儿的气道功能和保护能力，采取有效的气道管理措施，如拍背、口咽抽吸等。
2.确保小儿的唾液和异物排出通畅，避免气道阻塞。
3.在麻醉复苏期结束后，及时拔除插管或导管，保证小儿的自主呼吸。
总结：小儿麻醉气道管理指南是为了确保小儿麻醉过程中气道的畅通和管理，保障小儿的安全和有效手术而制定的一系列操作规范。
小儿麻醉气道和呼吸管理指南
小儿麻醉气道和呼吸管理指南【目的】随着医疗技术及仪器设备的发展与进步，麻醉相关并发症与死亡率已明显降低。
然而，在已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题(气道梗阻、意外拔管、困难插管)等仍是高危因素。
气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。
管理好围术期小儿气道和呼吸非常重要。
小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施，才能确保患儿手术麻醉的安全。
【小儿气道的解剖和生理特点】(一)解剖特点头、颈：婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可阻塞呼吸道。
鼻：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩所阻塞，出现上呼吸道梗阻。
舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。
喉：新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可按压喉头以便暴露喉部。
婴儿会厌长而硬，呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。
由于小儿喉腔狭小呈漏斗形(最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区)，软骨柔软，声带及粘膜柔嫩，易发生喉水肿。
当导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。
气管：新生儿总气管长度约4～5cm，内径4～5mm，气管长度随身高增加而增长。
气管分叉位置较高，新生儿位于 3～4 胸椎(成人在第 5 胸椎下缘)。
3 岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。
肺：小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的8%，单位体重的肺泡表面积为成人的1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。
肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。
2022年美国麻醉医师协会《困难气道管理实践指南》解读
2022年美国麻醉医师协会《困难气道管理实践指南》解读2022年美国麻醉医师协会《困难气道管理实践指南》解读随着医学的不断发展，麻醉医师在手术过程中起到了至关重要的作用。
而在麻醉过程中，气道管理是关键环节之一。
为了进一步提高麻醉医师的专业水平，美国麻醉医师协会近日发布了《困难气道管理实践指南》。
本文将对这一指南进行解读，帮助读者更好地理解困难气道管理的重要性以及指南所提供的实践指导。
首先，我们需要明确什么是困难气道。
困难气道是指在麻醉过程中，无法简单、顺利、安全地实施通气和插管操作的情况。
这可能由于气道解剖异常、炎症性水肿、肿瘤等原因导致的气道狭窄或阻塞。
困难气道的管理是麻醉医师必须掌握的重要技术之一。
指南首先介绍了识别困难气道的方法。
麻醉医师需要在患者评估的早期阶段就有效地评估气道的难易程度。
指南指出，通过全面的患者询问、体格检查和影像学辅助等手段，可以获得更准确的诊断。
此外，指南还强调了诊断技术的改进。
例如，引入了红外线成像技术、声音诊断设备等新技术，以帮助麻醉医师准确判断气道状况。
在识别困难气道后，指南详细介绍了不同级别的治疗策略。
根据气道控制难度的不同，将困难气道分为简单、中等和复杂三个级别。
对于简单的困难气道，可以采用非侵入性的措施，如抬高头部、气道辅助装置等。
对于中等和复杂级别的困难气道，需要更加积极地采取侵入性治疗方法，如气道导管插入、急救气道设备使用等。
指南还提及了特殊情况下的应对策略，如儿童、孕妇、老年人等患者的特殊处理。
除了治疗策略，指南还强调了预防困难气道的重要性。
麻醉医师需要在麻醉前进行充分的准备工作，包括详细了解患者的病史、进行充分的诊断、选择适当的麻醉方法等。
此外，指南还提出了麻醉医师培训和技术更新的建议，以提高麻醉医师的专业水平，提升气道管理的质量。
最后，指南强调了团队合作的重要性。
困难气道的管理需要多学科的合作，包括麻醉师、外科医生、呼吸治疗师等。
团队合作可以提高气道管理的效率和安全性，避免潜在的风险。
慢阻肺病人麻醉管理
慢阻肺病人麻醉管理慢阻肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）是一种肺部疾病，其中呼吸道受限，导致呼吸困难和气流受阻。
当慢阻肺病人需要接受麻醉时，需要特别注意麻醉管理，以确保安全和有效性。
下面是一些建议：1. 评估患者：在对慢阻肺病人进行麻醉前，需要进行全面的评估。
这包括了对患者的病史、呼吸功能、肺功能测试和胸部X光等的了解。
评估的目的是了解患者的基本状态，确定患者的麻醉风险和选择合适的麻醉技术。
2. 选择合适的麻醉方法：在慢阻肺病人的麻醉管理中，一般会优先考虑非全麻的技术，例如局部麻醉、硬膜外麻醉或静脉麻醉。
因为全麻可能会引起气道狭窄和呼吸功能不全。
在极其需要全麻的情况下，应该采用小剂量、短时间的全麻药物。
3. 预防术后并发症：麻醉结束后，慢阻肺病人容易出现术后并发症，如肺不张、肺炎和氧合不足等。
为了预防这些并发症的发生，可以采取以下措施：术后尽早将患者转移到自主通气状态，鼓励患者咳嗽和深呼吸，使用镇痛和镇静药物控制患者的疼痛和不适感，积极处理术后的炎症反应和持续氧疗，以维持氧饱和度。
4. 监测呼吸功能：慢阻肺病人接受麻醉时，需要监测其呼吸功能。
这包括监测氧饱和度、心电图、呼吸频率和呼气末二氧化碳浓度等。
监测呼吸功能可以及时发现呼吸困难和气道阻塞等情况，以便及时采取相应的处理措施。
总之，在慢阻肺病人的麻醉管理中，需要充分评估患者的状况，并选择合适的麻醉技术。
术后需要积极预防并发症的发生，并监测患者的呼吸功能。
为了确保麻醉的安全和有效性，建议根据具体情况制定个性化的麻醉方案。
最重要的是，与慢阻肺病人的麻醉管理相关的医护人员应该具备相关的专业知识和经验。
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病例一
实验室检查 ◆血常规 -RBC 5.25×1012/ L，Hb 157 g/L，PLT 486×109/L -WBC 22.78×109/ L，中性粒细胞百分比89.2% ◆肝肾功能、电解质等无殊 ◆血糖：22.3 mmol/L
病例三
病例三
病例三
病例三
▪ 问题： 1、胸外科：支气管内异物待气管内异物解决后再考虑处理，需行 肺叶切除术 2、耳鼻喉科：可考虑在全身麻醉喉镜下取出异物并行气管切开术 3、麻醉科：如何抉择？
病例四
▪ 患者，女性，54岁。主诉：发现右主支气管肿物5月，胸闷气急3天。诊断：气管肿瘤，拟急 诊行支气管镜下气管肿瘤切除+支架置入术
并建议其直接行气管切开术 ·麻醉医生可行双侧颈浅丛阻滞以提供良好的局部镇痛
病例讨论
病例3-气道表面麻醉下取出 ▪ 制定计划前的思考 1. 如何让患者配合气道表面麻醉？ ·沟通交流 ·右美托嘧1 ug/kg 15 min内静滴完成 2. 钢丝取出过程中损伤的风险？ ·经鼻纤支镜检查，钢丝的尖端暴露情况 3. 如何实施气道麻醉？ ·阿托品0.5mg iv ·Spray as you go
4个气道处理的基本要素
■吸入诱导比静脉诱导更适合保留自主呼吸吗？ ·静脉诱导极难掌控，存在气道完全梗阻风险 ·吸入诱导缓慢且易导致呼吸暂停，也常出现气道梗阻（喉痉挛发 生率较高） ·除非难以耐受清醒操作，否则AAO患者都推荐采用清醒技术保留 自主呼吸 ■哪些患者可以考虑使用肌肉松弛药 ·固定的环形气道狭窄患者 ·喉痉挛引起的CICV
急性气道阻 塞患者的麻 醉管理
副标题
病例一
▪ 患者，女性，36岁。主诉：发现左颈部肿块1月余，红肿痛半月。 诊断：左颈部脓肿，拟急诊行脓肿切开引流术
▪ 现病史：1月余前无意中发现左颈部肿块，起初较小、无疼痛，半 月前肿块增大，伴肿块及疼痛，未予药物治疗，今起肿胀疼痛剧 烈，伴随发热及吞咽、发音与呼吸困难。
急性气道阻塞的麻醉管理要点
AAO患者的气道管理流程 ◆全面的气道评估 ◆确定气道处理的基本要素 ◆制定详细的气道管理策略-Plan A、B、C
急性气道阻塞的麻醉管理要点
AAO患者的气道评估 ◆明确气道阻塞的原因、部位及严重程度 -依据症状、体征及辅助检查的综合评估是最佳方法 ◆除气道哽住外，判断患者是否还存在其他困难气道的预测因素 -面罩通气困难（MOANS法则） -喉镜暴露与插管困难（LEMON法则） -声门上气道置入困难（RODS法则） -建立有创气道困难（SMART法则）
推荐辅助检查
◆放射学检查 -包括颈部或气道的X线片、CT或MRI -辅助判断AAO的部位与严重程度，但有时受时间限制
推荐辅助检查
困难气道评估法则
MOANS法则 -面罩封闭困难、高Mallampati评分、下巴短缩或男性 -肥胖或阻塞性损伤 -年龄>55岁 -牙齿缺失或颈部放疗史 -打鼾或颈部僵硬
困难气道评估法则
LEMON法则 -视诊异常：小下颌、巨舌等 - 3-3-2评估有异（门齿、颏甲和颏舌间距） -高Mallampati评分 -呼吸道梗阻 -颈部活动度差（创伤、颈托、手术史等）
困难气道评估法则
RODS法则 -张口受限 -呼吸道梗阻 -呼吸道中断或变形 -双肺僵硬或颈椎强直
困难气道评估法则
▪ 既往史：2013年确诊前纵隔小细胞恶性肿瘤，免疫组化考虑神经内分泌癌，行内科综合治疗： 放、化疗与靶向治疗；未予手术，2015年考虑临床完全缓解
病例四
▪ 2015年10月确诊急性髓系白血病（M2） -共行5周期化疗 -目前处于临床缓解期 ▪ 实验室与辅助检查 ▪血常规 -RBC 3.20×1012/L，Hb 101 g/L，PLT 194×109/L -WBC 16.91×109/L，中性粒细胞百分比90.4%
急性气道阻塞的麻醉管理要点
AAO患者带来的气道挑战 ◆病因多变，没有一种方法适用于所有患者-清醒纤支镜插管不是万能钥匙 ◆部分患者难以承受清醒或有创操作 ◆现有指南缺乏处理此类患者的针对性策略 ◆一旦处理失当，患者将面临灾难性后果 ◆常需要多学科、多人员配合协作 -麻醉科、耳鼻喉科、胸外科、急诊科......
4个气道处理的基本要素
■常用的间接喉镜技术 ·可视喉镜 ·光学设备：纤维支气管镜、硬质支气管镜、...
4个气道处理的基本要素
▪ 制定Plan A、B、C
AFOI：清醒纤支镜插管 CICV：无法插管、无法通气 CPB：体外循环
4个气道处理的基本要素
AAO患者实施气道管理策略的要求 ■与外科相互协作，发挥各自技术所长 ■操作前应准备好各种工具，所有人员应当就位 ■应在手术室内处理AAO患者安全气道的方 式 ■无创技术不能有效建立通气或气道时，应考虑有创操作
病例二
▪ 患者，男性，56岁。主诉：呼吸困难4月，发现喉新生物2周 ▪ 诊断：Ⅱﾟ吼阻塞，拟急诊行气管切开术。 ▪ 现病史：4月前无诱因下出现呼吸困难，以吸气性为主，伴有声嘶，但
无咽痛与吞咽困难，日间活动不受限，夜间平卧时明显，今自觉症状加 重转至我院。 ▪ 既往史：高血压病史多年，不规则服药治疗，血压控制差，3年前我院 行左颈动脉内膜剥脱术，余无殊。
病例讨论
病例1 ▪ 气道评估 -左颈部脓肿，病变累积声门上及气管上段结构，中度AAO -诱导后无法确保人工通气，同时存在困难插管
病例讨论
Plan -A：清醒经鼻纤支镜插管 -B：清醒气管切开
病例讨论
插管前准备 -镇静 ·右美托咪定（1 ug/kg，10 min）泵注 -表面麻醉 ·左鼻腔内麻黄碱收缩血管 ·左鼻腔和口腔内利多卡因表麻 ·声门经纤支镜利多卡因表麻 纤支镜引导下经左鼻顺利插入6.5号气管导管
▪ 现病史：5月前出现咳嗽、咳痰症状，痰呈咖啡色，并伴右肺牵拉感，PET-CT：纵隔MT治 疗后，新增右侧支气管MT可能性大，右肺不张，右侧胸腔积液，左肺少许慢性炎症。
▪ 支气管镜：右主支气管被新生物完全堵塞，新生物表面光滑，血供丰富，突入气管。家属拒 绝手术、予化疗、抗感染、引流胸水等对症治疗，呼吸困难逐渐加重，今起出现端坐呼吸及 三凹征。
4个气道处理的基本要素
3.无创or有创技术？ ■主要取决于气道阻塞的部位及严重程度 ·在AAO患者中，应优先考虑最为安全有效的气道建立方式，，而 不是创伤程度 ·在无创技术不能有效建立通气或气道时，应立即考虑有创策略 ·常用的有创技术 ①环甲膜/气管切开术 ②股动静脉转流或ECMO
4个气道处理的基本要素
病例讨论
病例2 ▪ 气道评估 -左侧声带及声门下新生物，甲状软骨水平受阻，轻度AAO -困难通气、困难插管风险较低 -2小时前刚进食固体食物，返流误吸风险较高
病例讨论
Plan -A：诱导后经口气管插管 -B：直接行气管切开术
病例讨论
插管经过 ·充分预给氧：纯氧3min，使呼气末氧浓度>90% ·快速序惯诱导：丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼 ·插管工具：GlideScope可视喉镜下插入6.5号气管导管 ▪ 如该患者术前评估存在CICV风险，应向耳鼻喉科医师说明情况，
■首选环甲膜/气管切开术的指证 ·严重喘鸣 ·巨大肿瘤 ·显著的解剖变形 ·纤支镜检查未能窥及声门 ■股动静脉流转或ECMO的指证 ·环甲膜/气管切开术仍不能建立有效通气
4个气道处理的基本要素
4.直接or间接喉镜技术？ ■采用诱导技术的患者须考虑此问题 ■选择喉镜技术时须注意的问题 ·能否获得良好的视野 ·能否引导气管导管通过狭窄部位 ·能够避开声门上的阻塞病变
▪ 现病史：1年前自行吞钢丝，平素呛咳，余无殊，昨日再次吞服并 因呼吸困难外院就诊，未做处理，转至我院。
▪ 追问病史：为吸毒人员，吸食冰毒多年。
病例三
▪ 诊断：气管异物、支气管异物，至监护室访视患者，可平卧，无喉梗阻 症状，间断刺激性咳嗽，手脚束缚中，不愿配合治疗。BP 160/105 mmHg，HR 105次/分，SpO2 98%
1、如何为患者实施麻醉？ 2、全麻or局麻？是否保留自主呼吸？
急性气道阻塞的麻醉管理要点
◆急性气道阻塞（acute airway obstruction，AAO）是指由各种 良性或恶性疾病引发的、严重威胁生命安全的气流受阻急症 -气道急性病变导致的新发阻塞 -慢性气道阻塞突然加重 ◆通常伴有急性喘鸣及三凹征
判断AAO的严重程度
◆AAO的症状 -气促、声音嘶哑、呼吸异响、... -偏好体位：包括不能平卧，睡眠时需要垫高枕、喜欢某一侧卧位或存在 夜间憋醒等 ◆AAO的体征 -发绀、喘鸣、呼吸频率增快、三凹征、... ◆症状和体征的进展速度与AAO的严重程度显著相关
推荐辅助检查
◆经鼻纤支镜检查（易耐受） -可判断AAO的性质、部位和程度 -无创检查，只需简单的表面麻醉 -注意：对于不能通过的阻塞部位，不应强行操作，避免引发出血 或喉痉挛加重梗阻
SMART法则 -气道损伤或手术史 -血肿或感染 -解剖入路问题 -颈部放疗史 -气道内或气道周围肿瘤
4个气道处理的基本要素
1.清醒or诱导技术？ ■关键在于判断患者诱导后是否还能维持通气，是否还能保障气道安全 ■诱导后可能发生的问题 ·呼吸肌张力消失 ·保护性觉醒反应受到抑制 ·氧储备减少
4个气道处理的基本要素
病例一
▪ 辅助检查 ◆心电图 -窦性心动过速 ◆颈部超声 -甲状腺弥漫性病变，乔本氏甲状腺炎可能 -左颈部巨大囊实性占位，考虑脓肿形成可能
病例一
▪ 问题：患者除呼吸急促、颈部红肿等体征外，术前体格检查发现 其颈部活动度差（头偏右）、张口度2横指且伴有气管右移
1、如何评估气道？ 2、采用何种插管方法？ 3、准备哪些物品？
病例四
▪肝肾功能、电解质等无殊 ▪胸部CT -右侧胸腔积液伴肺不张，右主支气管开口见腔内组织影 -纵隔向右移位，左肺少许斑片模糊影