麻醉教学气道管理

评估
定义及评估
Mallampati 试验
可见软腭 咽腭弓 悬雍垂
可见软腭 咽腭弓
悬雍垂部分遮盖
仅见软腭
软腭亦不可见
困难气道的原因
气道解剖 生理异常
短颈 口咽腔狭小 下颌增生肥大
龅牙
下颌退缩
高腭弓 咬合错位
会厌过长或过大
局部或 口咽部炎症、肿瘤等 全身性疾病 颌面部创伤或烧伤等
困难气道的处理
基本原则
起于环状软骨（第6颈椎） 终于隆突 （胸骨角水平）
长10～15cm，平均10.5cm 内腔横径约1.6cm
新生儿声门至隆突仅4cm Glottis carina
神经末梢分布极为丰富
梗阻因素：痰液、异物、肿瘤等 sputum eyewinker tumour
自然气道下影响 气道通畅的原因及处理
常见原因及处理
影像学检查
有助于鉴别困难气道及其原因
评估 张口度
定义及评估
特殊检查
最大张口时，上下门齿之间的距离
正常值 < 3 cm < 1.5 cm
3.5 ～ 5.6 cm 可能有插管困难 喉镜置入有困难
评估 甲颏间距
定义及评估
特殊检查
头后仰至最大限度时，甲状软骨至 下颌骨颏突之间的距离
正常值 ≥ 6.5 cm 6 ～6.5 cm 可能有插管困难 < 6 cm 难以喉镜插管
②耳听导管内气流判断前进方向 ③遇阻力及气流声消失，提示需退管 ④确定进入气管后立即加深麻醉
纤支镜引导气管内插管法
单腔管
双腔管
纤支镜引导气管内插管法
支气管内插管
是指将支气管导管置入单侧主支气管，以建立单肺 或双肺人工气道的方法
目的：将两侧肺分开，分别进行通气 保护健侧肺，改善手术野的暴露
◆用途：咯血 肺部感染 支气管肺泡灌洗
经鼻明视气管内插管术
适应症：颈椎不稳 下颌骨骨折 口咽部感染 等 技术要求及创伤均较大，易致鼻出血 ◆操作要点：①表麻及3%麻黄碱液滴鼻
②垂直方向进导管，符合下鼻道走形 ③导管及鼻腔内充分润滑 ④可用插管钳辅助置管
经鼻盲探气管内插管法
适应症：张口度小 颈部不宜活动 无法置入喉镜 失败率高，有被纤支镜插管取代的趋势 ◆操作要点：①浅麻醉或清醒进行，保留较强呼吸
➢ 发生率： 0.01～2.0 / 10 000
➢ 死亡率 50% ～ 75%
插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者 占麻醉相关性死亡总数的30%
定义
定义及评估
一般是指经过正规训练的麻醉医生、 急诊科医生或 ICU医生，在给病人面罩 通气和 / 或直接喉镜下气管插管时， 发 生困难。
包括：面罩通气困难
◆插管前已知有困难气道的患者 尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术
◆已全麻、昏迷无自主呼吸的患者 在面罩保证足够通气的条件下，改用其他插管技术
◆插管困难 + 面罩通气困难的患者 及时采取紧急措施，挽救患者生命
已知困难气道病人的处理
◆术前与患者充分交流，使其做好思想准备
◆根据所在医院的条件，充分准备应对各种困难气道 的器械和方法
重症监测治疗
一、循环系统 1、循环监测 心电图监测、血液动力学监测
Bp、Cvp、Pawp 二、呼吸系统 1、呼吸功能监测 主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能.
支气管痉挛
原因：过敏 分泌物过多
胃内容物返流误吸 气管粘膜的强刺激
临床表现：呼气时间明显延长 双肺散在哮鸣音 心律失常
◆处理方法：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧 解痉药物治疗
神经肌肉系统异常
◆所有能抑制中枢神经系统的药物（如麻醉药）和肌 松剂的应用过量、蓄积或残余，都可造成限制性通 气功能障碍，引起低氧血症和高碳酸血症
气管插管trachea intubation
经口明视气管内插管术
Oratracheal intubation
经鼻明视气管内插管术
Nasotracheal intubation
经鼻盲探气管内插管法 纤支镜引导气管内插管法
气管内插管 第一节 插管前准备及麻醉
气管内插管 一、插管前病人的检查和评估
◆鼻腔： 鼻孔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大等 鼻外伤及手术史 鼻出血史 鼻病变史等
分泌物、出血和异物 Secretion\hemorrhage\eyewinker
舌 后 坠longue back drop
喉 痉 挛larynx spasm
支气管痉挛bronchia spasm
神经肌肉系统异常
分泌物、出血和异物
意识不清患者易出现，常致不完全性呼吸道梗阻
◆特征表现：吸气性呼吸困难(inspiration dyspnea) 痰鸣音或 / 和高调的哮鸣音
评估
定义及评估
特殊检查
颈屈伸度
最大限度曲颈到伸颈的活动范围
正常值
> 90o
< 80o
可能有插管困难
颈部中立位至最大后仰可达35o
评估
定义及评估
特殊检查
端坐面向检查者，头部正中位，用
Mallampati 试验 力张口、伸舌至最大限度，根据咽
部结构的可见度分级
Ⅰ～Ⅱ级 Ⅲ～Ⅳ级
插管多无困难 插管多有困难
咽pharynx 气道的结构
以软腭和会厌上缘为界： 鼻咽部 口咽部 喉咽部
易梗阻因素 鼻咽部 扁桃体肿大 口咽部 舌后坠
喉larynx
气道的结构
第3至第6颈椎之间
喉larynx
气道的结构
作用：发声及保护下气道
喉larynx 气道的结构
气管及主支气管 气道的结构
软骨环12～20个，多为15～16个
置入气管食管联合导管 经气管喷射通气 逆行引导插管
紧急环甲膜或气管切开
困难气道的常用方法 置入喉罩通气
硅胶制成 可反复使用50次以上
隔栅状设计
充气套囊 30度夹角设计
困难气道的常用方法 置入喉罩通气
◆是处理困难气道的推荐 方法之一
◆不需暴露，盲探置入 ◆用于困难气道作用更佳 ◆安全时限 2小时
即使位置不佳，多数情况也 可保持良好的通气效果
伴干咳和高调的喉鸣
喉痉挛
分级
临床表现
轻度
仅假声带痉挛 声门变窄 出现喉鸣
中度
真假声带均发生痉挛 声门仍未完全关闭 吸气和呼吸均有喉鸣
重度
声门紧闭 气道完全梗阻 无呼吸音
处理方法
刺激解除后多自行缓解
麻醉剂纯氧面罩加压给氧 适当加深麻醉并辅助呼吸 使用麻醉药和肌松剂解痉 立即行气管插管 必要时紧急行环甲膜穿刺
◆上呼吸道 口咽鼻喉
◆下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管
鼻nose
Little 区
气道的结构
功 能 流通清洁空气、加温湿化空气、嗅觉、发声、反射 阻 力 平静呼吸占气道总阻力的 2/3，是经口呼吸的两倍 易出血区 鼻中隔前上区的粘膜，具有上颌动脉的丰富分支 梗阻因素 鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水肿、分泌物增加等
◆缺点：不能确保气道，可误吸 占用人力资源，难以长时间进行
适应症
面罩通气
◆无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术 ◆气管插管前进行预充氧去氮 ◆紧急情况下辅助或控制呼吸
操作技术
面罩通气
物品的准备
操作技术
面罩通气
面罩的放置
单手法
操作技术
面罩通气
面罩的放置
双手托下颌法①
操作技术
面罩通气
面的放置
双手托下颌法②
操作技术
面罩通气
辅助或控制呼吸
◆效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动 ◆辅助措施：口咽或鼻咽通气道 ◆TV 6～8 ml/kg f 12～20bmp ◆并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）
眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛（少见）
喉罩 (laryngeal mask airway, LMA)
或尝试3次以上仍插管失败者
评估
定义及评估
病史
一般体检 特殊检查
仍易漏诊
放射影像学检查
评估
定义及评估
◆喉鸣、打鼾及鼻出血史，及其严重程度
病 史 ◆手术麻醉史
气道附近手术外伤史
◆困难气道史
◆肥胖、门齿松动、小下颌、颈粗短
颞颌关节强直
一般体检
◆口腔、颌面、颈部病变或气管移位
◆鼻部病变及鼻通气情况
◆颈部及胸部的影像学检查
◆牙齿： 松动 缺齿 义齿 异常的牙齿等 ◆张口度：小于1.5～2cm，喉镜难以置入 ◆颈部活动度：活动受限 疤痕挛缩 巨大肿瘤等 ◆咽喉部情况：咽喉部肿物
喉病变 咽喉部先天性畸形
气管内插管
二、插管用具及准备
气管内插管
气管内插管
各种喉镜片
气管内插管
气管内插管
三、插管前麻醉
◆预充氧 preoxygenation ◆全麻诱导 induction of anesthesia ◆局部麻醉local anesthesia
困难气道的常用方法 逆行引导插管
困难气道的常用方法 紧急环甲膜或气管切开
困难气道的常用方法 紧急环甲膜或气管切开
①
③
⑤
②
④
重症监测治疗病房
概述 重症监测治疗室（intensive care uni-t，ICU） 是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治 疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及 时有效治疗的专门单位
◆处理方法： 呼吸球囊或麻醉机面罩辅助呼吸 气管插管控制呼吸
气道控制技术
➢ 维持通畅的气道， 是保证患者安全的前提
➢ 不掌握气道控制技术， 就不是合格的急救医生
原则：选择简便、有效、安全、 而又被操作者所熟悉的方法
面罩通气veil ventilation 气管内插管