左心舒张功能

（1）冠心病与高血压（尚未出现左室肥厚时）均有左室舒张 功能异常，可通过彩超早期评估。高血压型表现为左室松弛功能 减低，E /A <1， DT及IVRT延长；冠心病多表现为左室松弛功 能减低与顺应性减低的交界期或表现为左室顺应性减低，E/A正 常，或A峰减低（假性正常化），DT及IVRT缩短。高血压和糖 尿病患者的主动脉僵硬度升高，与左室舒张功能密切相关。 （2）高血糖、高胰岛素血症可能是Ⅱ型DM患者左室舒张功能 减退的一个重要因素。 （3）Okano等通过心理应激压力（mental stress）试验， 认为心理应激是影响心脏功能的重要因素，引起缺血性心脏病伴 显著冠状动脉狭窄患者（＞75%）左室舒张功能减退。
名词解释 E峰（舒张早期血流峰速度） A峰（舒张晚期血流峰速度 ） DT（E峰减速时间） IVRT（左室等容舒张时间） PLVEF（射血分数） LVSD （左室收缩功能） SV（每搏射血量） EF斜率（二尖瓣前叶舒张中期关闭速度，即心室压力减半 时间：T ½，）
现在测量方法简化，频谱多普勒测量（以前必须用组 织多普勒测量） A B
室压力负荷对预防高血压早期舒张功能异常有着重要意义。
4.评价左心室舒张功能的指标和方法 射血分数正常与降低的心衰患者的最佳治疗方案 差异很大（可能患者预后也不同)），因此做出正确的 诊断很重要。
4.1 超声心动图 4.1.1 二维或M型超声心动图：可显示左房增大但 左室舒张末期内径正常，室壁厚度增厚或正常，左室 EF正常，内径缩短率>25％，二尖瓣前叶舒张中期关 闭速度（EF斜率或压差降半时间）降低。 4.1.2 多普勒超声心动图。 美国ACC/AHA/ASE推荐的2003版超声心动图
左心舒张功能
廖义俊
舒张功能主要指射血后心室接受血液充盈的能力，
包括心肌的主动扩张和被动充盈两个过程，前者由心室 消耗能量完成，后者为被动扩张，与心室顺应性有关， 由以下几个过程组成： A. 等容舒张期 0.06～0.08 B. 快速充盈期 0.11 C. 静止期（房室压力平衡期） D. 缓慢充盈期（心房收缩期） 0.19
舒张功能异常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈，而 心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充盈时的僵 硬度。松弛或充盈损害的最后结果是不适当地增加了心 内压力（比如心肌细胞肥大导致心室肥厚或心腔增 大），才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充 盈容量。
从临床上讲，舒张期功能障碍是一种任何的异常 情况，可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良 或无心房收缩。一种或多种异常情况可导致心室压力升 高，来完成足够的充盈容量。这种转变为所谓的舒张功 能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。
5 DHF的诊断 5.1 临床症状与体征： 有后发性的心脏病（即不是先天性），如高血压 病，冠心病，肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄等。劳力性
呼吸困难致运动耐力下降是DHF的早期信号，50%的 患者颈静脉扩张，心房纤颤占75%，第3和4心音，肺 啰音，移位心尖搏动。有左心功能不全的临床表现，而 查体无心脏增大。
4.2 心电图 冠心病患者Ptfv（Morris指数）负值增大与心肌 供血不足、左心衰竭、左房负荷过重有密切关系。同步 记录心电图、心音图及心尖搏动图可以测得主要指标 有：IVRT延长（>100 ms），快速充盈期缩短 （<110 ms），减慢充盈期延长（>250 ms）， 75%DHF患者有心房纤颤，而收缩功能指标正常。
4.5 心导管检查和心血管造影术。 通过导管准确测量左室射血分数和左室心肌松弛时 间常数值，并同步记录左室压力和容量，可计算出反映 心室顺应性能的指标和心肌僵硬度常数及与其压力关系 的斜率。舒张性心力衰竭患者，左室射血分数正常，心 室顺应性能指标显著降低，心肌僵硬度常数值延长，与 其压力关系明显增大。 目前多普勒超声多代替这种有创检查，也有学者用 食管心房调搏测定冠心病左室舒张功能。
P/P-R比值诊断LVDF异常的敏感性高于E/A比 值，特异性及准确性无显著差别，P/P-R>1.6（正常
P/P-R比值在1.0~1.6之间，平均为1.2）可提示 LVDF异常。基于ECG的左房异常（ECG-LAA）可反映 高血压患者左室充盈压力增高与随后的左室重构。
4.3 胸部X线。 有明确的肺淤血或肺水肿征象而心影正常或稍大， 对诊断舒张性心力衰竭有一定帮助。 4.4 放射性核素心血池造影。 主要参数包括：射血分数（EF）、高峰射血率 （PER）、高峰充盈率（PFR）、前1/3舒张分数 （1/3FF）、等容舒张时间（IVRT），并计算 PFR/PER值，PFR/PER能消除心率、射血分数的影 响。
强调：正常情况下心脏射血约65 ~ 85%（即收 缩末心室腔常有20 ~ 30ml血液存留），充盈压升 高，提示左室残留血液增加，也说明收缩功能有问题 了。
舒张功能的决定因素： （1）非固有因素包括：心室激动、年龄、收缩功 能、心肌动作失调、充盈压力； （2）固有因素包括心室僵硬度、早期的舒张异常。 舒张期功能损害的本质是心室压力减半时间（t1/2） 延长，IVRT明显缩短是左房压力升高的可靠信号。 影响舒张的多因素中（表1），3个基本因素是心 室的松弛性、膨胀性和心房的收缩性。
4.1.3 2003年更新的指南提出阶梯式的评估左室 舒张功能和充盈压。 ①如果患者舒张功能不全合并收缩功能减退时，E 波减速时间（DT）＜150 ms 和 E/A ＞1.5 则充盈压 高；这类患者若E/A能减少0.5，则为限制性充盈异常 （3级），不变化为晚期不可逆限制性充盈异常（4 级）；E/A ＜ 0.75和 DT ＞240 ms，充盈压可能低 或正常，为松弛异常（1级）；介于二者之间为假性正 常化（2级）。 ②如果患者舒张功能不全合并收缩功能正常时， E/Ea＜8表示左室充盈压正常，若左房大小正常，则诊 断舒张功能正常；若E/Ea > 15表示左室充盈压升高。
临床应用指南舒张功能参数（表２）。
表２：多普勒超声心动图的舒张功能参数 1）二尖瓣流入道流速（E峰，A峰，E/A：1.3/1.0） 2）二尖瓣E峰减速时间（EDT，220ms） 3）等容舒张时间（IVRT） 4）肺静脉收缩及舒张速度（S，D，S/D） 5）肺静脉心房收缩期反向血流速度（PVa） 6）PVa与二尖瓣A峰持续时间之间的差值 7）组织多普勒测得二尖瓣环速度：E峰（早期）， A峰（晚期），二尖瓣E峰与组织多普勒E峰的比率彩色 M型血流播散（FPV）
2002年欧洲HF研究认为DHF（舒张期心衰）和 SHF （收缩期心衰）呼吸困难、端坐呼吸等症状和颈 静脉怒张、足水肿、肺部捻发音等的发生率相似。
5.2 辅助检查： （1）超声心动图、胸片、必要时选择心电机械图、 放射性核素、心血管造影。 （2）左室射血分数可能正常； （3）欧洲心脏病学会2005年CHF诊断和治疗指南 仍采用了欧洲研究组标准，并强调必须排除肺部疾病才 能诊断DHF 。指南对超声心动图评价舒张功能进行了 解释，对”假性正常化充盈”模式与正常充盈模式的鉴 别需经DTI检测二尖瓣环E速率减慢加以证实 。 （4）心衰患者脑利钠肽（BNP）升高，帮助鉴别肺 源性和心源性呼吸困难 。
舒张功能受损定义为射血分数大于40%的心力衰
竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有
关。
2. 影响心室舒张的因素 心室舒张包括心室松弛性（主动耗能过程）和心室 顺应性两部分。松弛性为舒张期单位时间心腔压力变 化（dp/dt）；顺应性为舒张期单位容积心腔压力变化 （dp/dv）（顺应性又称弛缓性，就是某一个物体在外 力作用扩张的能力，容易扩张为顺应性大，不容易就是 顺应性下降）。左室舒张期功能障碍分为四期：舒张迟 缓（1期）、左室充盈假性正常化（2期）、限制性充盈 异常（3期）及不可逆限制性充盈异常（4期）。
FS%下降，说明收缩功能障碍。
2.引起高血压无左室肥厚早期舒张功能异常的主要因素可
能是夜间血压持续升高所致。 人的血压呈明显的昼夜波动性，通过动态血压观察到波动 曲线呈双峰一谷的长柄勺形状，血压在凌晨2～3时最低，随后 出现血压急骤上升，略有波动，可见明显双峰，继之缓慢下 降。这种昼夜节律方式对保护心血管结构与功能有益。夜间血 压持续升高就容易出现舒张功能异常，其机制可能是持续的血 压升高使左心室压力负荷增加，收缩末期左室残留血容量使左 室压力负荷相应增多，导致左室舒张末压上升，从而使左房收 缩前左室充盈不足（E峰降低），为了维持恒定及必要的心输出 量，心房代偿性收缩加强（A峰升高），出现早期舒张功能受 损。因此有效降低高血压，特别是降低夜间高血压，减轻左心
现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体 征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（CHF） 患者的40%；Lenzen等对欧洲HF研究中24个ESC成员、 ll5家医院完成左室功能评价的6 806例住院CHF患者分 析，证实54％存在左室收缩功能不全(LVSD)，46％具有 左室射血分数储备（PLVEF，定义EF≥40％)。 因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、 治疗和预后有非常重要意义。
C （Ⅲ期）：限制性充盈障碍（即舒张性心衰），提示 早期左室松弛功能亦受损同时左室顺应性严重减低， 此期患者表现为轻度运动后呼吸困难，左室充盈压显 著增高；左房内径中~重度增大，左室收缩功能不全， 二~三尖瓣反流增加；频谱为E峰增高，下降支陡降 （DT变短），A波低平。 D（Ⅳ期）：不可逆限制性充盈障碍，提示早期左室松 弛功能亦受损同时左室顺应性严重减低，此期患者表 现为轻度运动后或静息状态下呼吸困难，左室充盈压 异常增高；左房内径中~重度增大，左室收缩功能不 全，二~三尖瓣反流增加（甚至出现舒张期二尖瓣反 流）；频谱基本同三期。
一般情况下，舒张功能主要指左心室舒张能力。
A
B
C
D
引起舒张功能失调的常见原因 1）年龄性心肌松弛能力下降 2）可能与左室重量增加有关 3）心室舒张早期充盈减少 4）左房自主收缩能力增强 5）大多数心脏疾病引起的左室松弛能力受损 6）心室顺应性降低 7）心室充盈压增加